Retinitis pigmentosa: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je to retinitis pigmentosa?

Retinitis pigmentosa zahŕňa veľkú skupinu dedičných zrakových porúch, ktoré spôsobujú progresívnu degeneráciu sietnice, svetlocitlivú membránu, ktorá pokrýva vnútro oka. Periférne (alebo laterálne) videnie sa postupne zhoršuje a vo väčšine prípadov sa časom stráca. Za týchto podmienok je centrálne videnie zvyčajne zachované až do neskorého štádia. Niektoré formy ochorenia môžu byť spojené s hluchotou, obézny, ochorenie obličiek a rôzne ďalšie bežné zdravotné problémy, vrátane porúch centrálneho nervového systému a metabolizmu, a niekedy aj chromozomálnych abnormalít.

príznaky a symptómy

Retinitis pigmentosa zvyčajne začína rozmazaným videním v noci alebo pri slabom svetle (t. J. Ťažkým videním v zlom stave) osvetlenom prostredí alebo za súmraku, alebo s adaptáciou na slabé svetlo alebo obnovením jeho funkcií po dlhodobom vystavení jasnému svetlu svetlo). Spravidla je to sprevádzané rastúcou informovanosťou obete o strate periférneho videnia. Príznaky sú bežnejšie vo veku 10 až 40 rokov, existujú však skoršie aj neskoršie formy retinitis pigmentosa. Príznaky sa spravidla časom vyvíjajú postupne. Náhly nástup rovnakých symptómov by mal naznačovať inú príčinu, napríklad autoimunitný proces. Starším ľuďom, u ktorých sa náhle prejavia tieto príznaky, hrozí predovšetkým riziko ich vzniku rakovina (takzvaná paraneoplastická retinopatia, ktorá sa často vyskytuje súčasne s poškodením zraku nerv).

Rýchlosť a stupeň progresie straty zraku pri pigmentovej retinitíde sa môžu líšiť. Strata periférneho videnia pri chorobe bola obzvlášť dobre popísaná rôznymi autormi. Rôzne štúdie uviedli, že naj variabilnejším aspektom je vek pri nástupe symptómov. Môže sa líšiť nielen medzi rodinami a podtypmi chorôb, ale aj v rámci rodín. Potom však rýchlosť a modalita progresie majú tendenciu sledovať celkom predvídateľný a stereotypný exponenciálny vzorec. Tento vzorec znamená, že pacienti pociťujú pomalšiu frekvenciu počas prvého desaťročia symptomatických chorôb. progresia ochorenia, ktorá sa potom počas nasledujúcich dvoch desaťročí zrýchľuje a počas zvyšku sa opäť spomaľuje život. Keď sú postihnutí iní členovia rodiny, miera progresie ochorenia v rámci tejto rodiny je často podobná, ale určitý stupeň variability existuje aj v tomto aspekte.

Niektorí pacienti s retinitis pigmentosa alebo príbuznými poruchami majú komplexné prejavy postihujúce iné orgány nazývané „syndrómy“. Najčastejšou asociáciou retinitis pigmentosa s bežnými (takzvanými „systémovými“) zdravotnými problémami, ktoré spôsobujú tieto komplexnejšie syndrómy, je strata sluchu a obezita.

Príčiny

Retinitis pigmentosa je skupina dedičných progresívnych chorôb, ktoré môžu byť zdedené ako autozomálne recesívne, autozomálne dominantné alebo recesívne znaky spojené s X. Môžu existovať aj materské dedičné varianty ochorenia prenášané mitochondriálnou DNA.

Asi polovica všetkých prípadov je izolovaná (t. J. Nemajú žiadnu rodinnú anamnézu ochorenia). Retinitis pigmentosa sa môže vyskytnúť samostatne alebo v kombinácii s jedným z niekoľkých ďalších zriedkavých stavov. Viac ako 60 systémových ochorení vykazuje určitý typ sietnicových lézií podobných retinitis pigmentosa.

Autozomálne dominantné poruchy nastať vtedy, ak iba jedna kópia génu nesie variant (mutáciu), ktorý sám osebe postačuje a je potrebný na to, aby sa choroba prejavila. Pri dominantných ochoreniach môže byť abnormálny gén zdedený od jedného z rodičov alebo môže byť výsledkom novej mutácie u postihnutej osoby. Riziko prenosu abnormálneho génu z postihnutého rodiča na potomstvo je 50% pri každom tehotenstve bez ohľadu na pohlavie rodiča alebo dieťaťa. Avšak pri niektorých formách dominantných chorôb, vrátane niektorých typov dominantnej retinitis pigmentosa, u pacientov zdedili zmutovaný gén, choroba sa nevyvinie alebo sa vyvinie veľmi mierna forma v dôsledku javu nazývaného neúplný prienik. Gene RP11 (PRPF31), ktorý spôsobuje autozomálne dominantnú retinitis pigmentosa, je na to obzvlášť náchylný, čo je vážny diagnostický problém. U detí, ktoré nezdedia variant génu, ktorý spôsobuje predmetnú autozomálne dominantnú poruchu, aj keď sa narodili chorým rodičom, sa choroba nemôže rozvinúť.

Autozomálne recesívne poruchy nastať, keď osoba zdedí mutácie v rovnakom géne od každého rodiča. Ak človek dostane jeden normálny gén a jeden gén pre chorobu, bude nosičom choroby, ale zvyčajne je asymptomatický. Riziko, že dvaja prenášajúci rodičia prenesú zmenený gén a budú mať choré dieťa, je 25% pri každom tehotenstve. Riziko nosenia dieťaťa ako rodiča je 50% pri každom tehotenstve. Pravdepodobnosť narodenia dieťaťa, ktoré pre tento znak získa normálne gény od oboch rodičov, je tiež 25%. Riziko je rovnaké pre mužov a ženy. Všetky deti narodené osobe s autozomálne recesívnou poruchou dostanú jednu kópiu zmeneného génu od postihnutého rodiča. Preto budú zdravými nosičmi, rovnako ako rodičia pacienta. Dieťa narodené niekomu s autozomálne recesívnou poruchou môže byť postihnuté iba vtedy, ak postihnutý rodič sa spáruje s niekým, kto je tiež nosičom mutácií rovnakého génu, v ktorom spôsobuje ochorenie pacient. Ak sa to stane, potom je riziko infekcie dieťaťa 50%. Ak sa postihnutý spári s inou chorou osobou s poruchou spôsobenou mutáciami rovnakého génu, potom riziko narodenie dieťaťa s rovnakým genetickým ochorením bude 100%, ak je gén, ktorý spôsobuje ochorenie, u dvoch rodičov rovnaký.

Pretože väčšina ľudí má v génoch niekoľko anomálií, rodičia, ktorí sú blízkymi pokrvnými príbuznými (incest), ich majú viac častejšie ako nesúvisiaci rodičia nesú rovnakú abnormalitu v ktoromkoľvek z génov, čo zvyšuje riziko narodenia detí s autozomálne recesívnou genetikou porucha. Tieto deti zvyčajne nesú rovnakú zmenu v oboch kópiách svojich génov (homozygotných). Vo väčšine prípadov však autozomálne recesívne poruchy vznikajú náhodným párením dvoch neinformované zdravé nosiče, z ktorých každý zvyčajne nesie samostatnú mutáciu v rovnakom géne (zlúčenina heterozygotní).

X-viazané recesívne genetické poruchy Sú stavy spôsobené génovou abnormalitou na chromozóme X. Ženy majú dva chromozómy X; jeden z chromozómov X je však „vypnutý“ alebo inaktivovaný počas vývoja, proces nazývaný „lyonizácia“, a všetky gény na tomto chromozóme sú deaktivované. Lyonizácia je náhodný proces, ktorý sa líši od tkaniny k tkanine; v tkanivách sa môže tiež líšiť od bunky k bunke. Ženy, ktoré majú gén choroby na jednom chromozóme X, sú nosičkami tejto choroby. V dôsledku procesu lyonizácie má väčšina ženských nosičiek približne 50% normálneho X a 50% mutant X je exprimovaný v každom tkanive a zvyčajne sa objavia iba miernejšie symptómy choroby.

Vzhľadom na náhodnosť procesu lyonizácie existujú výnimky z tohto pravidla, najmä ak je inaktivácia jednej kópie chromozómu X výrazne „zaujatá“ v prospech jednej z kópií. Ak prevažuje normálna kópia, potom môžu ženské nositeľky zostať úplne asymptomatické. Ak prevláda mutantná kópia, potom môžu byť nositeľky postihnuté rovnako vážne ako muži. Niekedy sa povaha a stupeň deaktivácie chromozómu X budú líšiť v závislosti od oka, čo má za následok nosiče môžu mať výrazne asymetrické ochorenie (napríklad jedno oko je vážne postihnuté a druhé veľa menšie). Nie je neobvyklé, že prenášajú X-viazanú retinitis pigmentosa.

Na rozdiel od žien majú muži iba jeden chromozóm X. Ak muž zdedí chromozóm X obsahujúci gén choroby, vyvinie sa u neho choroba. Muž s chorobou spojenou s X prenesie gén choroby na všetky svoje dcéry a dcéry ho budú nosiť. Muž nemôže preniesť gén spojený s X na svojich synov, pretože chromozóm Y (nie chromozóm X) je vždy prenášaný na mužské potomstvo. Žena, ktorá nosí poruchu spojenú s X, má 50% pravdepodobnosť, že bude mať dcéru nositeľku pri každom tehotenstve. 50% šanca mať zdravú dcéru, 50% šanca mať syna postihnutého touto chorobou a 50% šanca mať zdravé dieťa syn.

V posledných rokoch pokroky v molekulárnej genetike ovplyvnili chápanie a klasifikáciu dedičných chorôb sietnice, možno viac ako akékoľvek iné. ďalšia skupina očných chorôb, pričom bolo zmapovaných viac ako 210 rôznych génov (t.j. ich približná poloha na jednom z chromozómov) a viac ako 170 klonovaných (t. j. presne identifikovaných, lokalizovaných a mutujúcich, čo spôsobuje formy pigmentu) retinitída).

Ovplyvnené populácie

Retinitis pigmentosa ako skupina porúch zraku postihuje 1 z 3 000 až 1 zo 4 000 ľudí na celom svete. Vzhľadom na to, že svet má v súčasnosti viac ako 7,5 miliardy ľudí, možno odhadnúť, že na celom svete trpí jednou z týchto porúch približne 1,77–2,35 milióna ľudí. Okrem vekom podmienenej makulárnej degenerácie a glaukómktorých genetické príčiny sú komplexné a sú spojené s viac ako jedným génom súčasne (tzv „Polygénne“ poruchy), retinitis pigmentosa je najčastejšou príčinou dedičnej straty vízia.

Diagnostika

Ochorenie je diagnostikované elektroretinografiou (ERG), ktorá ukazuje progresívnu stratu funkcie fotoreceptorov, testovanie zorného poľa a zobrazovanie sietnice [hlavne s optickou koherentnou tomografiou a autofluorescenciou fundusu, ktoré ukazujú podrobné mikroanatomické znaky, ktoré nemožno vidieť nahé oko]. Na potvrdenie diagnózy je k dispozícii molekulárne genetické testovanie mutácií v mnohých génoch spojených s retinitis pigmentosa.

Štandardné ošetrenia

- Výživové doplnky.

Liečebný režim pre pacientov s retinitis pigmentosa sa za posledné dve desaťročia zmenil. Šesťročná štúdia pacientov vo veku 18 až 49 rokov, vykonaná na Harvardskej lekárskej fakulte s podporou Národného očného ústavu a Nadácie pre boj proti slepote, ukázala že tí, ktorí doplnili svoju pravidelnú stravu o 15 000 IU (medzinárodných jednotiek) palmitátu vitamínu A denne, znižovali funkciu sietnice pomalšie ako tí, ktorí dostávali iba nasledujúce množstvo. Je potrebné poznamenať, že palmitát je špecifická forma vitamínu A, ktorá bola použitá v tejto štúdii.

Beta-karotén sa musí metabolizovať v pečeni a rozložiť na vitamín A, kým ho telo absorbuje. Rýchlosť absorpcie a metabolizmu beta-karoténu sa veľmi líši od človeka k človeku a od človeka k človeku v závislosti od ďalších faktorov. Beta-karotén, hoci je prekurzorom vitamínu A, nie je vhodnou náhradou palmitátu vitamínu A.

Výsledky štúdie tiež ukázali, že užívanie 400 IU vitamínu E denne skutočne urýchlilo progresiu sietnicového ochorenia, a preto pacientom s retinitis pigmentosa sa neodporúča užívať doplnky vitamínu E okrem tých, ktoré poskytuje pravidelne vyvážený diéta. To znamená, že prakticky všetci pacienti s retinitis pigmentosa by nemali užívať generické multivitamíny bohaté na beta-karotén (ale nie vitamín A palmitát), a vitamín E, ako aj množstvo ďalších prídavných látok, ktorých účinok na progresiu ochorenia je v súčasnosti známy.

Dlhodobé používanie týchto režimov palmitátu vitamínu A sa zdá byť bezpečné, aj keď starší pacienti by mali vedieť, čo jesť. niektoré dôkazy (aj keď nejednoznačné), že suplementácia vitamínom A môže prispieť k ďalšej strate hustoty kostí, zhoršenie osteoporóza a preto zvýšené riziko zlomeniny bedra. V týchto prípadoch môže byť rozumné podstúpiť sken hustoty kostí a v prípade, že už existuje osteoporóza, vhodný ošetrite základný zdravotný stav pred začatím užívania doplnkov vitamínu A a potom starostlivo sledujte profily hustoty kosti. Okrem toho boli zdokumentované nežiaduce interakcie medzi fajčením a beta-karoténom.

V metaanalýze 2010 Druesnom a kol. ktorá zahŕňala 9 randomizovaných kontrolovaných štúdií so suplementáciou β-karoténu, potvrdila zvýšené riziko rakoviny u fajčiarov a pracovníkov s azbestom užívajúcich viac ako 20 mg β-karoténu denne. Pretože fajčiari užívajúci takéto doplnky majú zvýšené riziko rozvoja rakovina pľúc, fajčiari by nemali užívať doplnky s obsahom vitamínu A alebo beta-karoténu a fajčiari s pigmentom s retinitídou by sa nemalo začať s doplnkami palmitátu vitamínu A, kým sa úspešne nedokončí program postupného ukončovania liečby fajčenie. Pri užívaní doplnkov palmitátu vitamínu A sa odporúča sledovať funkciu pečene každé 1 až 2 roky, aj keď ochorenia pečene. Pacienti s retinitis pigmentosa a ochorením pečene nemusia byť schopní tolerovať celú dávku odporúčaný doplnok vitamínu A a rozhodnutie o použití a dávkovaní musí urobiť ošetrujúci lekár jednotlivo.

Treba tiež poznamenať, že väčšie nie je lepšie. Pretože dlhodobý príjem vysokých dávok vitamínu A (napr. Viac ako 20 000 IU) môže spôsobiť určité vedľajšie účinky, ako je ochorenie pečene, pacienti by nemali by mali užívať také vysoké dávky doplnkov, pokiaľ im to neodporučí ich zdravotnícky pracovník a ak pri ich užívaní nie je pravidelne monitorovaná funkcia pečene aditíva.

Doplnky neboli formálne študované u detí. Dávka, ktorá sa má podať deťom s týmto ochorením, nie je presne známa. Dá sa však predpokladať, že dávka 15 000 IU je pre dospelého s priemernou telesnou hmotnosťou 80 kg (približne 175 libier). Na základe týchto hodnôt je potom možné extrapolovať dennú dávku 15 000 IU na 188 IU na kg telesnej hmotnosti (alebo asi 86 IU na libru telesnej hmotnosti) a podľa toho sa empiricky upravili pomocou rastových grafov. Okrem toho môže príjem vitamínu A počas tehotenstva spôsobiť malformácie plodu. Najvyššie riziko bolo zistené u žien užívajúcich viac ako 10 000 IU vitamínu A denne (definované ako prahová hladina), a to najmä u žien užívajúcich vysoké doplnky počas prvých 7 týždňov tehotenstvo. Nad touto dávkou sa riziko určitých špecifických malformácií odhaduje na 1 z 57 (teda asi 1,8%). Preto by ženy v plodnom veku mali byť opatrné pri užívaní vitamínových doplnkov A a buď sa vyhnite tehotenstvu pri užívaní 15 000 IU doplnkov denne, alebo kontrolujte frekvenciu ich menštruačné cykly počas užívania doplnkov výživy a ihneď prerušiť alebo obmedziť užívanie doplnkov vitamínu A, akonáhle si uvedomia, že sú tehotné. Ženy, ktoré plánujú otehotnieť, by mali zvážiť zníženie suplementácie na menej ako 10 000 IU na deň alebo možno úplne zastaviť doplnky vitamínu A pri aktívnom pokuse o počatie dieťa. Zdá sa však, že príjmu vitamínu A počas tehotenstva by sa nemalo úplne vyhýbať. Užívanie a dávkovanie akéhokoľvek doplnku počas tehotenstva alebo počas neho by mali jednotlivé pacientky starostlivo prediskutovať so svojimi lekármi.

Ďalší výskum tej istej skupiny na Harvarde ukázal, že ďalšie krátkodobé výhody možno dosiahnuť liečením pacientov s retinitis pigmentosa 15 000 IU palmitátu vitamínu A denne v kombinácii s 1 200 mg kyseliny dokosahexaenovej (DHA), omega-3 mastnej kyseliny, ktorá je kľúčovou zložkou rybieho tuku. Okrem toho súčasné liečebné odporúčania zahŕňajú diétu pre ryby bohatú na omega-3 mastné kyseliny pre tých, ktorí už užívajú doplnky vitamínu A. ako analýzy podskupín naznačujú potenciálne škodlivé účinky začínajúcich doplnkov DHA, ktoré už užívajú vitamínové doplnky A.

Ďalšie štúdie tej istej skupiny na Harvarde nedávno hlásili zníženie miery straty citlivosti zorného poľa u pacientov s retinitis pigmentosa. ktorí užívali 12 mg luteínu denne, pridali k predtým študovanému 15 000 IU doplnkového režimu vitamínu A v porovnaní s tými, ktorí užívali iba vitamín A.

Ďalšiu štúdiu o doplnení DHA u detí a mladých dospelých s ochorením spojeným s X vykonala Nadácia Southwest Retina Foundation. Táto štúdia testovala potenciálne prínosy vyššej dávky DHA, ako sa predtým testovalo na rovnaký typ retinitis pigmentosa. Výsledky nepreukázali štatisticky významné zníženie straty elektroretinografických funkcií v porovnaní s placebom, avšak v skupine s DHA došlo k významnému zníženiu straty zrakového poľa.

Pacienti s menej častými poruchami, ktoré môžu byť spojené s retinitis pigmentosa, neboli v týchto doplnkových štúdiách hodnotení. Niektorí pacienti navyše neboli zahrnutí, napríklad pacienti s ťažkým ochorením. Na základe výsledkov týchto štúdií teda nie je možné stanoviť presné odporúčania týkajúce sa príjmu vitamínu A pre týchto pacientov.

- Liečba cystických makulárny edém.

Bežnou komplikáciou retinitis pigmentosa je tvorba malých vreciek tekutiny v centrálnej časti sietnice nazývaných cystický makulárny edém (CME). CMO môže spôsobiť výrazné zníženie centrálnej zrakovej ostrosti, ako aj rozmazané videnie a oslnenie. Ak sa nelieči, v konečnom dôsledku dôjde k ďalším degeneratívnym zmenám v sietnicovom tkanive a vývoj makulárnej diery môže tiež nastať v dôsledku prasknutia centrálnej väčšej cysty. S modernými zobrazovacími technikami dostupnými v klinickom prostredí pre oftalmológov je detekcia zmien CMO oveľa jednoduchšia a presnejšia. Túto komplikáciu je možné úspešne liečiť perorálnymi (tabletami) alebo topickými (očné kvapky) liekmi z rodiny tzv inhibítory karboanhydrázy, ako je acetazolamid alebo metazolamid (tablety) a dorzolamid alebo brinzolamid (očné kvapky na topické použitie) aplikácie).

Aj keď nie všetci pacienti reagujú na tieto liečebné postupy, bolo dokázané, že tieto lieky znižujú a často zvracajú cystické zmeny v sietnici. u pacientov s retinitis pigmentosa zlepšenie zrakovej ostrosti v krátkodobom horizonte a zlepšenie celkovej funkčnej prognózy v dlhodobom horizonte perspektíva. Pri užívaní týchto liekov môžu vzniknúť niektoré vedľajšie účinky, s väčšinou sa však dá zaobchádzať. Pacienti alergickí na sulfónamidy by nemali užívať inhibítory karboanhydrázy. Inhibítory karboanhydrázy sa ukázali byť účinné pri znižovaní alebo odstraňovaní cystických zmien aj u pacientov s podobnými výsledkami v dôsledku iného problému nazývaného makulárna retinoschíza.

Pretože je pravdepodobná aj zápalová zložka CME a u pacientov s retinitis pigmentosa a cystickým makulárnym edémom bola hlásená zvýšená frekvencia niektorých protilátok v krvnom obehu, kortikosteroidy boli použité na iné účely a boli injekčne podané okolo (t.j. periokulárne) alebo priamo do očnej buľvy (t.j. intravitreálne) u pacientov s pigmentovanými retinitída a cystický makulárny edém boli testované aj u niektorých pacientov, ktorí nereagujú na inhibítory karboanhydrázy, a variabilných úspech. Intravitreálne používanie týchto liekov však zvyšuje riziko ďalších komplikácií ako napr glaukóm alebo katarakta, a pri všetkých intravitreálnych injekciách existuje malé, ale závažné riziko infekcie vo vnútri očnej buľvy (endoftalmitída). Periokulárne injekcie výrazne znižujú riziko glaukómu a katarakty a nespôsobujú endoftalmitídu. V posledných rokoch je k dispozícii nová formulácia triamcinolón acetonidu, špeciálne navrhnutá pre intravitreálnu injekciu. K dispozícii sú tiež implantovateľné steroidné zariadenia s pomalým uvoľňovaním (dexametazón a fluocinolón acetonid). Napríklad sa ukázalo, že intravitreálny implantát dexametazónu zlepšuje anatomické a funkčné výsledky v refraktérnom cystickom makulárnom edéme spojenom s pigmentovým retinitída. Počiatočné správy naznačujú, že na zabránenie recidívy môžu byť potrebné opakované injekcie implantátov.

Pilotná štúdia s 5 účastníkmi sponzorovaná Národným očným ústavom zistila, že 100 mg minocyklín, tetracyklínové antibiotikum, dvakrát denne, retinitída. Je to tiež spôsobené protizápalovými vlastnosťami minocyklínu.

- Podporné opatrenia.

Ľuďom s retinitis pigmentosa môžu pri zhoršení zraku pomôcť zrakovo postihnuté pomôcky a ďalšie pomocné zariadenia. Genetické poradenstvo bude navyše prospešné pre postihnutých a ich rodiny. Napriek tomu, že štúdia deprivácie svetla pri chorobe bola vykonaná pred mnohými rokmi bez akýchkoľvek výsledkov, zostáva strach, že ľahké poškodenie môže hrať úlohu pri zhoršovaní degenerácie sietnice pri niektorých formách pigmentácie retinitída. Túto obavu čiastočne podporujú nedávne dôkazy o tom, že pes je prirodzene postihnutý chorobou v dôsledku mutácie v géne rodopsínu (RHO), boli získané dôkazy o exacerbácii ochorenia pod vplyvom svetla. Preto, aby boli obozretní, odporúča sa používať ich všetkým pacientom s týmto ochorením slnečné okuliare vonku a vyhýbajte sa nadmernému a zbytočnému vystavovaniu sa nadmernému množstvu množstvo svetla.

Predpoveď

Prognóza u pacientov s retinitis pigmentosa závisí od veku nástupu a modelu dedičnosti. Pri autozomálne recesívnej forme ochorenia sa očakáva skorý nástup symptómov, silná strata zraku a nočná slepota. Autozomálne dominantná prezentácia je najmenej závažná a je spojená s postupnejším nástupom symptómov neskôr v živote. Najzávažnejšia strata zraku sa vyskytuje v recesívnej forme ochorenia spojenej s X. Tunelové videnie sa očakáva na konci kurzu všetkých foriem retinitis pigmentosa a takmer všetkých pacienti s poruchou budú v určitom okamihu svojho progresie právne slepí choroby. Našťastie je úplná strata zraku zriedkavá, pretože makulárna funkcia zvyčajne umožňuje vnímanie svetla aj po strate zrakovej ostrosti.