Trombóza hlbokých žíl: čo to je, príznaky, príčiny, liečba, prognóza

Čo je to hlboká žilová trombóza?

Trombóza hlbokých žíl (DVT) Je tvorba krvnej zrazeniny v hlbokej žile, najčastejšie v nohách alebo panve. Príznaky môžu zahŕňať bolesť, edém, sčervenanie a rozšírené žily v postihnutej oblasti, ale niektoré nemajú príznaky DVT. Najčastejšou život ohrozujúcou DVT je šanca, že zrazenina (alebo viac zrazenín) oddeľuje sa od žily (embolizuje sa), prechádza cez pravú stranu srdca a zasekáva sa v tepnách zásobujúcich krv pľúca. To sa nazýva pľúcna embólia (TELA). DVT aj PE sa považujú za súčasť rovnakého chorobného procesu, ktorý sa nazýva venózny tromboembolizmus (VTE). VTE môže prebiehať iba ako DVT, podobne ako PE s DVT alebo PE bez DVT. Najčastejšou dlhodobou komplikáciou je posttrombotický syndróm, ktorý môže spôsobiť bolesť, opuch, pocit ťažkosti, svrbenie a v závažných prípadoch vredy. Okrem toho sa recidíva VTE vyskytuje asi v 30% prípadov do 10 rokov po počiatočnom VTE.

Mechanizmus tvorby zrazeniny (trombu) obvykle zahŕňa kombináciu zníženia rýchlosti prietoku krvi, zvýšeného sklonu k zrážaniu a poškodenia steny cievy. Medzi rizikové faktory patrí nedávna operácia, pokročilý vek, aktívna rakovina, obezita, osobná a rodinná anamnéza VTE, traumy, nedostatok pohybu, tehotenstvo a popôrodné obdobie, a antifosfolipidový syndróm. VTE má silnú genetickú zložku, ktorá predstavuje približne 50 až 60% variability frekvencie VTE. Genetické faktory zahrnujú krvnú skupinu inú ako 1, nedostatky antitrombínu, proteínu C a S a mutácie faktora V Leiden a protrombínu G20210A. Celkovo bolo identifikovaných niekoľko desiatok genetických rizikových faktorov.

Osoby s podozrením na hlbokú žilovú trombózu možno hodnotiť pomocou klinického Wellsovho skóre. Testovanie D-diméru je možné použiť aj na vylúčenie diagnózy alebo na signalizáciu potreby ďalšieho testovania. Diagnóza je najčastejšie potvrdená ultrazvukovým vyšetrením podozrivých žíl. Asi 4-10% DVT postihuje ruky. Asi 5–11% ľudí vyvinie VTE počas svojho života, pričom VTE sa stáva bežnejším s vekom. V porovnaní s ľuďmi vo veku 40 a menej rokov sú ľudia vo veku 65 rokov a starší ohrození asi 15 -krát viac. Dôkazom však historicky dominuje európska a severoamerická populácia a jednotlivci ázijského a latinskoamerického pôvodu majú nižšie riziko VTE ako bieli alebo čierni.

Používanie riedidiel krvi (antikoagulancií) je štandardnou liečbou a medzi typické lieky patrí rivaroxaban, apixaban a warfarín. Iniciácia warfarínu vyžaduje pridanie neorálneho antikoagulancia, často vo forme injekcií heparínu. Prevencia VTE v bežnej populácii zahŕňa prevenciu obezity a udržiavanie aktívneho životného štýlu. Preventívne opatrenia po chirurgickom zákroku s nízkym rizikom zahŕňajú skorú a častú chôdzu. Rizikovému chirurgickému zákroku sa zvyčajne predchádza riedidlom krvi alebo aspirínom v kombinácii s prerušovanou pneumatickou kompresiou.

príznaky a symptómy

Príznaky a symptómy hlbokej žilovej trombózy, aj keď sú veľmi variabilné, zahŕňajú bolestivosť, edém, pálenie, zväčšenie povrchových žíl, začervenanie alebo zmena farby a cyanóza s horúčkou. Niektoré s DVT sú však asymptomatické. Znaky a symptómy samy osebe nie sú dostatočne citlivé alebo špecifické na stanovenie diagnózy, ale ak sa zvažujú v kombinácii s pravdepodobnosťou pred testom, môžu pomôcť určiť pravdepodobnosť DVT. Vo väčšine podozrivých prípadov je DVT po vyšetrení vylúčená a symptómy sa častejšie vyskytujú z iných dôvodov, ako je prasknutie. Pekařské cysty, celulitída (zápal), hematóm, lymfedém a chronická žilová nedostatočnosť. Medzi ďalšie pravdepodobné príčiny symptómov patria nádory, venózne alebo arteriálne aneuryzmy a poruchy spojivového tkaniva.

Príčiny a rizikové faktory

Tri hlavné faktory, ktoré môžu prispieť k rozvoju hlbokej žilovej trombózy:

• poškodenie vnútornej výstelky žily;
• predispozícia k zrážaniu krvi;
• spomalenie prietoku krvi.

- Zranenie žily.

Poškodenie žily sa môže vyskytnúť počas chirurgického zákroku, poranenia ruky alebo nohy, injekcie dráždivých látok, zápalu alebo určitých stavov, ako je tromboangiitis obliterans. Môžu byť tiež poškodené krvnou zrazeninou, čím je väčšia pravdepodobnosť, že sa vytvorí druhá zrazenina.

- Tendencia k zvýšenému zrážaniu krvi.

Pri niektorých ochoreniach, ako je rakovina a niektoré dedičné poruchy zrážania krvi, je zvýšená zrážanlivosť krvi. Niektoré lieky, vrátane perorálnych kontraceptív, liekov obsahujúcich estrogén alebo látok podobné estrogénu (ako tamoxifén a raloxifén) môžu tiež viesť k zvýšenému zrážaniu krv. Rizikovým faktorom je aj fajčenie. Niekedy sa krvné zrazeniny tvoria častejšie po pôrode alebo chirurgickom zákroku. U starších ľudí dehydratácia tela zvyčajne vedie k zvýšenej pripravenosti krvi na zrážanie, a preto môže prispieť k rozvoju DVT.

- Spomalenie prietoku krvi.

Pri dlhodobom dodržiavaní odpočinku v posteli a v iných prípadoch, keď je človek nútený zostať imobilný (napríklad po poranenie nohy alebo mŕtvica), prietok krvi v žilách sa spomaľuje, pretože lýtkové svaly sa nesťahujú a netlačia krv smerom k Srdce. Napríklad hlboká žilová trombóza sa môže vyvinúť u ľudí, ktorí mali infarkt myokardu alebo iné závažné ochorenie (zástava srdca, chronická obštrukčná choroba pľúc [CHOCHP] alebo mŕtvica) a niekoľko dní ležať na nemocničnom lôžku bez dostatočného pohybu, alebo u ľudí s ochrnutím nôh a spodnej časti tela (s paraplegiou). DVT sa môže vyvinúť po veľkej operácii, najmä na panvových orgánoch, bedra alebo kolena. Trombóza sa môže vyvinúť aj u zdravých ľudí, ktorí boli dlho v sede, napríklad počas dlhých výletov alebo lietanie v lietadle, ale v takejto situácii je trombóza extrémne zriedkavá a zvyčajne sa vyvíja u ľudí s inými rizikovými faktormi.

Epidemiológia

Hlboká žilová trombóza a tromboembolizmus zostáva bežnou príčinou morbidity a mortality u ležiacich alebo hospitalizovaných pacientov, ako aj u všeobecne zdravých ľudí. Presný výskyt DVT nie je známy, pretože väčšina štúdií je obmedzená inherentnou predpojatosťou klinickej diagnostiky. Existujúce údaje, ktoré pravdepodobne podceňujú skutočný výskyt DVT, naznačujú, že ročne sa vyskytne asi 80 prípadov na 100 000 obyvateľov. Asi 1 z 20 ľudí vyvinie DVT počas svojho života.

Diagnostika

Posúdenie klinickej pravdepodobnosti použitia Wells scale (cm. Špeciálne stĺpec v tabuľke nižšie) určiť, či je potenciálna HŽT „pravdepodobná“ alebo „nepravdepodobná“, je zvyčajne prvým krokom v diagnostickom procese. Stupnica sa používa pri podozrení na hlbokú žilovú trombózu prvej dolnej končatiny (bez akýchkoľvek symptómov TELA) v primárnej zdravotnej starostlivosti a ambulantných zariadeniach vrátane pohotovostného oddelenia Pomoc. Číselný výsledok (možné skóre od –2 do 8) je najčastejšie zoskupený do kategórií „nepravdepodobné“ alebo „pravdepodobné“. Wellsovo skóre dvoch alebo viacerých znamená, že DVT je považovaný za „pravdepodobný“ (asi 28% pravdepodobnosť), pričom zatiaľ čo tí s nižším skóre sú považovaní za „nepravdepodobné“ vyvinúť DVT (asi 6%). U tých, u ktorých je nepravdepodobné, že by mali DVT, je diagnóza vylúčená z dôvodu negatívneho krvného testu D-diméru. U ľudí s pravdepodobnou DVT je ultrazvuk štandardným zobrazením používaným na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy. Zobrazovanie je tiež nevyhnutné u hospitalizovaných pacientov s podozrením na HŽT a u tých, ktorí boli pôvodne klasifikovaní ako nepravdepodobné HŽT, ale mali pozitívny test na D-dimér.

Klinické údaje	Body
Paralýza, čiastočná paralýza alebo ortopedická sadra na dolnej končatine v nedávnej minulosti	+1 bod
Ležiaci pacient (viac ako 3 dni) alebo veľký chirurgický zákrok za posledné 4 týždne	+1 bod
Miestna citlivosť hlbokých žíl dolných končatín	+1 bod
Opuch celej nohy	+1 bod
Opuch zadnej časti dolnej časti nohy, rozdiel oproti druhej nohe je 3 cm (meranie sa vykonáva 10 cm pod tuberositou holennej kosti)	+1 bod
Opuch so zachovaním stopy na koži pri stlačení na boľavú nohu	+1 bod
Kolaterálne nevarixové povrchové žily	+1 bod
Akútna rakovina alebo liečba rakoviny za posledných 6 mesiacov	+1 bod
Alternatívna diagnóza je pravdepodobnejšia ako hlboká žilová trombóza (Bakerova cysta, celulitída, poškodenie svaly, trombóza povrchových žíl, postflebitický syndróm, inguinálna lymfadenopatia, vonkajšia kompresia žily)	−2 body

Napriek tomu, že Wellsovo skóre je prevládajúcim a najlepšie študovaným pravidlom klinickej prognózy hlbokej žilovej trombózy, má svoje nevýhody. Wellsova stupnica vyžaduje subjektívne posúdenie pravdepodobnosti alternatívnej diagnózy a horšie funguje u starších ľudí a osôb s anamnézou DVT.

Štandardné ošetrenia

Pri hlbokej žilovej trombóze je primárnym cieľom lekára predchádzať pľúcnej embólii. Spočiatku môže byť potrebná hospitalizácia, ale vďaka modernému pokroku v oblasti vedy a techniky možno väčšinu pacientov s hlbokou žilovou trombózou liečiť doma. Odpočinok na lôžku nie je potrebný, pokiaľ nezmierňuje príznaky. Pacienti nemusia obmedzovať svoju fyzickú aktivitu. Fyzická aktivita nezvyšuje riziko, že sa krvná zrazenina uvoľní a spôsobí pľúcnu embóliu.

Liečba zvyčajne zahŕňa:

• antikoagulanciá (najbežnejšie) g
• trombolytiká
• v zriedkavých prípadoch zrazeninový filter (dáždnikový filter).

- Antikoagulanciá.

Všetci pacienti s hlbokou žilovou trombózou dostávajú antikoagulanciá. Lekári zvyčajne predpisujú nízkomolekulárny heparín (ako je enoxaparín, dalteparín alebo tinzaparín) alebo fondparinux, ktorý sa vstrekuje pod kožu (subkutánne), súbežne s warfarínom vo vnútri. Injekcia účinkuje okamžite a plný účinok warfarínu sa dostaví po niekoľkých dňoch. Potom, čo warfarín nadobudne účinnosť, pacienti prestanú užívať injekčné lieky. U niektorých pacientov (ľudia s rakovinou alebo ľudia s opakujúcimi sa problémami so zrážaním krvi napriek liečba perorálnymi antikoagulanciami) lekári používajú iba injekčné lieky a nepredpisujú warfarín.

Trvanie liečby týmito liekmi (warfarín alebo injekčné liečivo) sa líši v závislosti od stupňa rizika. Ľudia, ktorí majú DVT z konkrétnej krátkodobej príčiny (napríklad chirurgický zákrok alebo liek, ktorý prestali užívať) zvyčajne pokračujú v antikoagulačnej terapii 3 až 6 mesiacov. Pokiaľ nie je identifikovaná konkrétna príčina, pacienti zvyčajne užívajú warfarín najmenej 6 mesiacov. Warfarín by sa mal užívať na dobu neurčitú, ak existuje inherentne pretrvávajúca príčina (napr. porucha zrážania krvi), alebo ak má pacient dve alebo viac epizód hlbokej žilovej trombózy.

Použitie warfarínu zvyšuje riziko krvácania, vnútorného aj vonkajšieho. Aby sa minimalizovalo riziko, ľudia užívajúci warfarín by mali mať pravidelné krvné testy na posúdenie antikoagulačnej schopnosti krvi. Lekári pomocou výsledku krvného testu upravia dávku warfarínu. Krvné testy sa zvyčajne vykonávajú raz alebo dvakrát týždenne počas 1 alebo 2 mesiacov a potom každých 4-6 týždňov. Mnoho rôznych liekov a potravín ovplyvňuje metabolizmus warfarínu v tele. Niektoré drogy a potraviny zvýšiť jeho štiepenie, čo vedie k neúčinnosti dávky warfarínu a zvyšuje riziko rekurentnej tvorby zrazenín. Ostatné lieky a potraviny Spomaľ štiepenie warfarínu, čo vedie k zvýšeniu účinnosti dávky warfarínu, a teda k zvýšeniu pravdepodobnosti krvácania. Niektorí pacienti sú tiež citlivejší na warfarín a na úpravu hladín môžu potrebovať testy citlivosti na warfarín.

Boli vyvinuté nové lieky podávané ústami, ktoré je možné použiť ako alternatívu k warfarínu. Tieto lieky, nazývané priame perorálne antikoagulanciá (PACA), zahŕňajú rivaroxaban, apixaban, edoxaban a dabigatranetexilát. Tieto lieky majú rýchlejší antikoagulačný účinok ako warfarín a sú na liečbu krvných zrazenín rovnako účinné ako warfarín. Pri týchto nových liekoch síce pacienti nepotrebujú časté krvné testy na úpravu dávky, ako pri warfaríne, ale riziko krvácania je stále vyššie.

Najčastejšou komplikáciou antikoagulancií je nadmerné krvácanie, ktoré môže byť život ohrozujúce. Medzi rizikové faktory nadmerného krvácania patria:

• vek 65 rokov alebo starší;
• nedávny infarkt, mŕtvica alebo krvácanie v zažívacom trakte;
• cukrovka;
• zlyhanie obličiek.

Na odstránenie antikoagulačného účinku u pacientov užívajúcich warfarín môžu lekári predpisovať vitamín K, plazmatická transfúzia (obsahujúca faktory zrážania) alebo protrombínový koncentrát komplexné. Lekári môžu predpisovať protamín na čiastočné zvrátenie antikoagulačného účinku u pacientov, ktorí dostávajú nízkomolekulárny heparín.

Novšie perorálne antikoagulanciá (PACA) (apixaban, dabigatran, edoxaban a rivaroxaban), ktoré sa užívajú ústami, zvyčajne spôsobujú menej epizódy závažného krvácania ako warfarín, ale v súčasnosti sú pre tieto lieky široko dostupné antidotá (v prípade nadmerného krvácania) neprítomný. Lekári skúmajú ďalšie protilátky.

- Filter, ktorý zachytáva krvné zrazeniny.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch s neznášanlivosťou na antikoagulanciá vznik závažných vedľajších účinkov alebo neúčinnosť pri prevencii tvorby ďalšie krvné zrazeniny vnútri veľkej žily medzi srdcom a oblasťou postihnutou hlbokou žilovou trombózou je možné umiestniť filter (dáždnikový filter). Obvykle je filter umiestnený v dolnej dutej žile, ktorá vracia krv z dolnej časti tela do srdca. Filter môže zachytiť embóliu a zabrániť im v vstupe do pľúc, ale na rozdiel od antikoagulancií filtre nezabraňujú tvorbe nových zrazenín. Filtre sú zvyčajne určené pre pacientov, u ktorých je antikoagulačná liečba nemožná alebo neúčinná.

- Trombolytiká.

Lekári zvažujú použitie vnútrožilových liekov, ako je altepláza, na rozpustenie krvných zrazenín. Tieto lieky (tiež nazývané trombolytiká alebo fibrinolytiká) môžu byť predpísané, ak od vytvorenia zrazeniny uplynulo menej ako 48 hodín. Po 48 hodinách sa v krvnej zrazenine začne vyvíjať tkanivo jazvy, čím sa zníži pravdepodobnosť rozpustenia.

Lekári niekedy používajú trombolytiká v kombinácii s technikami mechanického odstraňovania u jedincov s veľkými zrazeninami v stehne. V týchto prípadoch môžu lekári vložiť malú, flexibilnú hadičku (katéter) do upchatej žily, nástrojom odstráňte čo najviac zrazenín a vstreknite riedidlo cez katéter trombus.

- Liečba komplikácií.

Ak sa vyvinie pľúcna embólia, liečba obvykle obsahuje kyslík (obvykle podávaný maskou alebo nosnou kanylou), analgetiká na úľavu od bolesti a antikoagulanciá. Ak je pľúcna embólia život ohrozujúca, sú predpísané trombolytiká alebo sa vykonáva chirurgický zákrok na odstránenie embólie.

Žily sa nikdy úplne nezotavia z hlbokej žilovej trombózy. Operácia opravy chlopňových žíl je v experimentálnom vývoji. S rozvojom chronickej žilovej nedostatočnosti je vhodné nosiť elastické kompresívne pančuchy pod kolenom.

S rozvojom bolestivých vredov na koži (trofické vredy) Správne priložené kompresné obväzy môžu mať dobrý účinok. Pri starostlivej aplikácii týchto bandáží raz alebo dvakrát týždenne sa vred takmer vždy zahojí, pretože sa zlepšuje prietok krvi v žilách. Vredy sa môžu nakaziť a pri každej výmene obväzu môže byť na obväze hnis a zapáchajúci výtok. Hnis a výtok sa umyjú mydlom a vodou. Pleťové krémy, balzamy a lieky aplikované na pokožku, bez ohľadu na typ, sú neúčinné.

Po zlepšení prietoku krvi v žilách sa vred uzdraví sám. Nosenie elastickej pančuchy každý deň po zahojení vredu pomáha predchádzať opakovaniu. Pančucha sa zmení hneď, ako sa natiahne a prestane tesne obopínať nohu. Ak je to možné, pacient by si mal kúpiť sedem pančúch alebo páry pančúch (ak sú postihnuté obe nohy), jednu na každý deň v týždni, aby pančuchy zostali účinné dlhšie.

V zriedkavých prípadoch si nehojacie vredy vyžadujú kožné štepy. Po transplantácii je potrebné nosiť elastické pančuchy, aby sa zabránilo opakovaniu vredu.

Predpoveď

Hlboká žilová trombóza je najčastejšie stav staroby, ktorý sa vyskytuje v opatrovateľských domoch, nemocniciach a aktívnej rakovine. To je spojené s 30-dňovou úmrtnosťou asi 6%, pričom väčšinu týchto úmrtí tvorí pľúcna embólia. Proximálna DVT je často spojená s PE, na rozdiel od distálnej DVT, ktorá je len zriedka, ak vôbec, spojená s PE. Asi 56% pacientov s proximálnou DVT má tiež PE, aj keď CT hrudníka sa nevyžaduje len kvôli DVT. Ak sa proximálna DVT nelieči, približne u polovice ľudí sa v priebehu nasledujúcich 3 mesiacov vyvinie symptomatická PE.

Ďalšou častou komplikáciou proximálnej DVT a najčastejšou chronickou komplikáciou je posttrombotický syndróm, pri ktorom majú pacienti chronické žilové symptómy. Príznaky môžu zahŕňať bolesť, svrbenie, opuch, parestéziu, pocit ťažkosti a v závažných prípadoch vredy na nohách. Po proximálnej trombóze hlbokých žíl sa u približne 20-50% ľudí vyvinie syndróm a u 5-10% sa vyskytnú závažné príznaky. Posttrombotický syndróm môže byť tiež komplikáciou distálnej DVT, aj keď v menšej miere ako proximálna DVT.

Opakujúci sa DVT je ďalším možným dôsledkom. Do 10 rokov po primárnej VTE dôjde u približne 30% pacientov k relapsu. Opakovanie VTE u pacientov s predchádzajúcou DVT sa častejšie opakuje ako DVT ako PE. Rakovina a nevyvolaná DVT sú významnými rizikovými faktormi recidívy. Po počiatočnej proximálnej nevyvolanej DVT s PE a bez nej sa u 16-17% pacientov vyskytne recidíva VTE do 2 rokov po ukončení kurzu antikoagulancií. Opakovanie VTE pri distálnej DVT je menej časté ako pri proximálnej DVT. Pri hlbokej žilovej trombóze horných končatín je recidíva VTE asi 2–4% ročne. Po chirurgickom zákroku je miera recidívy vyvolanej proximálnej DVT alebo PE iba 0,7%.

Prevencia

Aby ste predišli krvným zrazeninám v bežnej populácii, odporúča sa cvičiť nohy a chodiť sedieť hodiny, byť aktívny a udržiavať si zdravú telesnú hmotnosť. Chôdza zvyšuje prietok krvi žilami nôh. Nadváhu je možné zmeniť, na rozdiel od väčšiny rizikových faktorov, a intervencií resp zmeny životného štýlu, ktoré pomáhajú ľuďom s nadváhou alebo obezitou schudnúť riziko HVT. Statíny boli skúmané z hľadiska primárnej prevencie a štúdie JUPITER (z angličtiny. Odôvodnenie použitia statínov v prevencii: intervenčná štúdia hodnotiaca rosuvastatín), v ktorý rosuvastatín bol použitý, poskytol niekoľko predbežných dôkazov účinnosť. Zo všetkých sledovaných statínov bol rosuvastatín jediný, ktorý mohol znížiť riziko VTE. Množstvo požadované na liečbu na prevenciu jedného primárneho VTE je však asi 2 000, čo obmedzuje jeho použiteľnosť.