Závislosť: čo to je, príznaky, príčiny, liečba, prognóza

Čo je to závislosť?

Obvyklá definícia závislosti (angl. závislosť - závislosť, závislosť, závislosť) je „stav závislosti od určitej látky, veci alebo činnosti“. Z medicínskeho hľadiska je závislosť „chronická recidivujúca porucha charakterizovaná kompulzívnym hľadaním látky (drogy), pokračujúce používanie, napriek škodlivým účinkom, a dlhodobé zmeny v do mozgu “.

K dvom hlavným pojmom závislosti patrí látková závislosť (drogová závislosť), ktorá je neuropsychiatrická porucha charakterizovaná opakovanou túžbou neustále prijímať látky, napriek tomu, že sú škodlivé účinky. Nelátková závislosť (behaviorálna závislosť) nesúvisí s drogami / drogami, ale zahŕňa správanie podobné tomu, ktoré sa vyskytuje v užívanie návykových látok, napríklad patologické hráčstvo, závislosť na jedle, závislosť na internete, hazardné hry, sexuálna závislosť, ako aj závislosť od mobilných telefónov, sociálne siete.

Príčiny

Existuje komplexná súhra neurovedy, genetiky a životného prostredia - prírody a výchovy - ktorá ovplyvniť rozvoj závislosti, poruchy užívania alkoholu alebo inú návykovú látku štáty. Odmeňovanie je známym dôkazom, ktorý podporuje neurobiologické základy závislosti. Pozorovania týkajúce sa systému odmeňovania dopamínom však nemôžu vylúčiť ani znížiť potenciálny prínos učenie a pamäť v hippocampuse a emocionálna regulácia v amygdale ako možné etiológie vo vývoji a údržbe závislosť.

Vplyv genetiky na návykové správanie sa predpokladal pomocou transkripčného faktora delta-fosB. Delta-fosB môže byť jedným z mechanizmov, pomocou ktorých môže zneužívanie návykových látok vyvolať zmeny v mozgu a prispieť k fenotypu závislosti. Delta-fosB, člen rodiny transkripčných faktorov Fos, sa hromadí v podskupine neurónov v nucleus accumbens a dorzálnom striate po opakovanom podávaní zakázaných látok. Výskum tiež ukázal, že podobná akumulácia delta-FosB v mozgu je pozorovaná potom kompulzívny beh, čo naznačuje, že delta-FosB sa môže hromadiť v mnohých typoch nutkavé správanie.

Dôležitú úlohu hrá aj spôsob, akým sa ľudia vyrovnávajú so stresom psychicky, fyzicky a biochemicky. pri pohľade v kontexte rodičovskej kontroly, psychologických alebo kognitívnych deficitov a úrovne stres.

Predklinické štúdie ukázali, že vystavenie stresu - obzvlášť v ranom veku so zneužívaním detí a pravidelnosťou problémy - zlepšuje samoliečbu a je provokujúcim faktorom mnohých relapsov u bývalých alebo súčasných osôb s závislosť. Existujú najmä výrazné zmeny faktora uvoľňujúceho kortikotropín a osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (os CRF / HPA) a autonómne vzrušenie. V zásade sa stres týka procesov, ktoré zahŕňajú „vnímanie, hodnotenie a reakciu na škodlivé, hrozivé alebo provokujúce udalosti alebo podnety“. Stres môže byť prospešný a trvalé vystavenie takémuto stresu vedie k pocitom kontroly a dôvery. Akýkoľvek „stres“, ktorý sa stane predĺženým alebo chronickým, sa však môže stať nepredvídateľným a nekontrolovateľné, čo má za následok stratu kontroly alebo dôvery a rozvoj homeostatiky dysregulácia. Táto homeostatická dysregulácia vytvára zraniteľné miesta pre správanie a tendencie súvisiace s látkou.

Výskum v laboratóriách v Latinskej Amerike zdôrazňuje prepojenie medzi jednonukleotidovými polymorfizmami (SNP) v génoch súvisiacich so stresom a závislosťou. SNP môžu interagovať so stresovými hormónmi, transkripčnými faktormi a cytokínmi. Táto interakcia by mohla byť potenciálnym spôsobom identifikácie spoľahlivých biomarkerov citlivosti na zneužívanie drog a relaps. Ďalšie štúdie tiež naznačujú, že receptory CRF v laterálnej prepážke a ventrálnej tegmentálnej oblasti, najmä izoforma CRF2-alfa-R, sú potenciálnymi terapeutickými cieľmi liečby drogová závislosť. Vylučovaná glykolipoproteínmi z rodiny Wnt, dráha Wnt / beta-katenín môže byť kritickým nervovým substrátom pre interakciu medzi stresom a návykovým správaním. Vedci tiež študovali kanabinoidný systém ako sľubný cieľ pre relapsy stresu u závislých.

Závislosť je teda neustále zakorenená v stresových situáciách, najmä keď trvá celé rané detstvo. Medzi chemickými a behaviorálnymi prejavmi závislosti sú tiež bežné environmentálne rizikové faktory, ako je impulzivita, nedostatočný dohľad rodičov a delikvencia. Výskumy ukazujú, že ľudia, ktorí prejavujú jedno problematické správanie, môžu čeliť ďalším problémom. Socio-demografické rizikové faktory súvisiace s chudobou, geografiou, rodinou a skupinami rovesníci môžu tiež ovplyvniť výskyt a priebeh narkotík aj nenarkotík závislosť.

Epidemiológia

Vzhľadom na kultúrne rozdiely je podiel jednotlivcov, ktorí si v určitom časovom období vytvoria drogovú alebo behaviorálnu závislosť (t.j. e. prevalencia) sa líši v priebehu času, podľa krajín a podľa demografických charakteristík obyvateľstva krajiny (napr. podľa vekovej skupiny, sociálno -ekonomického stavu atď.).

- Ázia.

Prevalencia závislosti od alkoholu nie je taká vysoká ako v iných regiónoch. V Ázii ovplyvňujú konzumáciu alkoholu nielen socioekonomické faktory, ale aj biologické.

Celková prevalencia vlastníctva smartfónov je 62%, od 41% v Číne až po 84% v Južnej Kórei. Účasť na online hrách sa navyše pohybuje od 11% v Číne do 39% v Japonsku. Hongkong má najvyšší počet mladistvých, ktorí denne alebo častejšie používajú internet (68%). Porucha závislosti na internete je najvyššia na Filipínach, podľa IAT (Test závislosti od internetu) na 5% a CIAS-R (Chenova revidovaná stupnica závislosti od internetu) na 21%.

- Európa.

V roku 2015 bola odhadovaná prevalencia ťažkého epizodického užívania alkoholu medzi dospelou populáciou 18,4% (za posledných 30 dní); 15,2% na denné fajčenie tabaku; a 3,8, 0,77, 0,37 a 0,35% v roku 2017 užívanie kanabisu, amfetamínu, opioidov a kokaínu. Úmrtnosť na alkohol a nelegálne drogy bola najvyššia vo východnej Európe.

- Spojené štáty.

Na základe reprezentatívnej vzorky americkej mládeže v roku 2011 prevalencia závislosti od alkohol a nedovolené drogy počas celého života sa odhadujú na približne 8% a 2–3% resp. Na základe reprezentatívnych vzoriek dospelej populácie USA v roku 2011 sa 12-mesačná prevalencia závislosti od alkoholu a nelegálnych drog odhadovala na približne 12%, respektíve 2–3%. Celoživotná prevalencia užívania drog na predpis je asi 4,7%.

V roku 2016 potrebovalo liečenie zo závislosti na alkohole, nikotíne alebo iných drogách asi 22 miliónov ľudí v USA.

Podľa prieskumu Pew Research Center z roku 2017 takmer polovica dospelých americkej populácie pozná rodinného príslušníka alebo blízkeho priateľa, ktorý v určitom období svojho života bojoval s užívaním drog závislosť.

V roku 2019 bola závislosť na opioidoch v USA vyhlásená za národnú krízu. V článku v Washington Post uviedlo, že „najväčšie americké farmaceutické spoločnosti zaplavili krajinu v rokoch 2006 až 2012 liekmi proti bolesti, aj keď sa ukázalo, že podnecujú závislosť a predávkovanie“.

- Rusko.

Podľa Rosstatu celkový počet pacientov s diagnostikovanou závislosťou od alkoholu (alkoholizmus) v roku 2017. predstavoval 37% - 1,3 milióna ľudí.

Podľa orgánov činných v trestnom konaní a zdravotníckych úradov začiatkom roku 2001 celkový počet ruských občanov, ktorí pravidelne užívajú drogy, presiahol 2,2 milióna. Viac ako 60% drogovo závislých boli ľudia vo veku 16-30 rokov a takmer 20% boli školáci.

V roku 2003 sa počet užívateľov drog odhadoval na približne 4 milióny.

Na začiatku roka 2011 bolo v Rusku viac ako 2,5 milióna drogovo závislých.

Hlavný narkológ na voľnej nohe ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie Jevgenij Brun v roku 2016 uviedol, že v Rusku zomrie na predávkovanie každý rok asi 8 000 narkomanov.

Diagnostika

História a fyzické znaky sa veľmi líšia v závislosti od užitej látky, času od požitia a spôsobu podania. Napríklad väčšina foriem intoxikácie alkoholom je sprevádzaná nezrozumiteľnou rečou, ataxia a porušenie rozsudku. Tento proces v závislosti od dávky a načasovania podania môže rýchlo viesť k depresia Zlyhanie CNS, kóma a viac orgánov. Tento pokrok sa týka etanolu, metanoluizopropanol a etylénglykol.

Pokiaľ ide o kokaín a iné stimulanty, pacienti majú často akútne prejavy úzkosti, potenciálnu psychózu a súvisiace vitálne funkcie (tachykardia, tachypnoevysoký krvný tlak atď.). Liečba začína znížením úzkosti, stabilizáciou životných funkcií a prípravou tímov rýchlej reakcie pre pacientov so zhoršujúcimi sa stavmi.

Existujú tiež významné rozdiely v závislosti od štádia závislosti a látky vyvolávajúcej závislosť. Existuje päť fáz závislosti:

1. Prvé použitie
   1. Sú to naivní pacienti v tom zmysle, že účinky svojej látky ešte nepocítili. Mohol by to byť recept na nový liek zmierňujúci bolesť alebo prvý experiment tlaku zo strany kolegov.
2. Pokračujúce používanie
   1. Ľudia sa začínajú vracať k drogám, ktoré už „nepotrebujú“, ale ktoré najviac potrebujú, pretože si všimnú, že pocit vysokého stavu rýchlo vyprchá.
3. Tolerancia
   1. Pacienti v tejto fáze si uvedomujú, že potrebujú veľké dávky lieku, aby zažili predchádzajúce maximum.
4. Fyzická náklonnosť
   1. U pacientov sa začínajú prejavovať fyzické známky vyradenia z používania. Horšie je, že pacienti sa bez použitia látky už necítia „normálne“.
5. Závislosť
   1. Títo pacienti môžu byť na jednej z dvoch strán mince. Dlhodobé používanie ich môže znepokojiť, ale napriek tomu ho môžu potrebovať vážne životné problémy, ktoré nastali, alebo môžu poprieť svoju závislosť a pokračovať v kopaní závislosť.

Vyššie uvedené opisy fáz odhaľujú očakávanú prezentáciu pacientovej závislosti. História a fyzické vyšetrenie závisia od štádia ochorenia. Pacient, ktorý hľadá pomoc prvýkrát, pravdepodobne nepociťuje akútnu poruchu (s výnimkou aktívna trauma / chronická bolesť) alebo majú fyzické príznaky stiahnutia sa z kliniky alebo pohotovosti Pomoc. Tolerantný pacient spravidla rozpráva príbeh, ktorý vyžaduje zvýšenie dávky ich liekov alebo obnovenie dávky. Závislý pacient môže mať akútne abstinenčné príznaky so symptómami, ktoré sa líšia v závislosti od látky. Odňatie alkoholu sa prejavuje znakmi autonómnej dysregulácie, ktoré spôsobujú najväčšie obavy - alkoholik delírium a kŕče.

- Analýza a vizualizácia.

Laboratórne hodnoty (krv a moč), obrázky a špecifické testy sa líšia v závislosti od koreňa závislosti. Ak ide o psychoaktívnu látku, môžu existovať zjavné abnormality v hodnotách komplexného metabolického panelu (CMF) a kompletného krvného obrazu (CBC), ako aj v psychoanalýze a skríningu správania. Nasleduje skrátený zoznam a zhrnutie najbežnejších návykových látok a očakávané výsledky hodnotenia zdravotníckych pracovníkov:

1. Alkohol.
   1. Etanol:
      • Kompletný krvný obraz - chronické používanie môže spôsobiť zvýšený (priemerný korpuskulárny objem) červených krviniek s megaloblastická anémia kvôli nedostatku kyseliny listovej.
      • CMP - dusičnan / kreatinín krvnej močoviny môže byť vyšší ako východiskový stav, glukóza môže byť chronicky nízka a elektrolyty môžu byť narušené v dôsledku dehydratácia.
        1. Aniónová medzera sa zvýši s akútnou intoxikáciou so zníženým obsahom CO2 a zníženým obsahom hydrogenuhličitanu, čo sa prejaví v aktívnom acidotickom stave.
      • To isté sa stane s metanolom a navyše sa objavia očné problémy. Vyžaduje pravidelné očné vyšetrenie na pohotovosti.
      • Etylénglykol vedie k zlyhanie obličiekvyžadujúce sériové hladiny dusíka / kreatinínu a GFR v krvi na monitorovanie funkcie obličiek; Kamene v obličkáchobsahujú kyselinu šťaveľovú, čo má za následok krvavý test moču.
2. Kokaín.
   1. Zjavná sympatická príťažlivosť vyjadrená zvýšením životných funkcií. Pacienti majú zvyčajne tachykardiu a tachypnoe. Pacienti môžu mať akútnu psychózu.
      • Intoxikácia môže vyžadovať sériu troponínov, záťažový test srdca a dokonca aj srdcovú katetrizáciu. V dôsledku zúženia koronárnych ciev sa troponíny pravidelne zvyšujú.
3. Opioidy. Na rozdiel od stimulantov, ako je kokaín, opioidy majú parasympatické symptómy ako napr bradykardia, hypotenziamióza, podchladenie a sedácia. Rušivým faktorom je sedácia, ktorá vedie k útlmu dýchania.

Metódy výskumu vizualizácie.

Aj keď to nie je v klinickej praxi bežné, zobrazovanie môže byť zaradené do panelu na hodnotenie závislosti. Vedci zistili, že pokles počtu receptorov dopamínu 2 (DA D2) koreloval s znížená aktivita prednej cingulárnej kôry (AUC) a orbitofrontálnej kôry (OFC) u osôb, ktoré zneužívajú kokaín.

Kvapalinová chromatografia / hmotnostná spektrometria a SIP.

Niektoré z použitých látok (kratom) a zneužívania (soli do kúpeľa) nie sú zistené pri bežných testoch na prítomnosť moču v krvi alebo krvných testoch. Na detekciu kratomu sa napríklad používa kvapalinová chromatografia / hmotnostná spektrometria a spektrometria pohyblivosti iónov (IMS).

Liečba

- Behaviorálna terapia.

Metaanalytický prehľad účinnosti rôznych behaviorálnych terapií na liečbu drogovej závislosti a behaviorálnej závislosti ukázal, že kognitívna behaviorálna terapia (napr. prevencia relapsu a manažment nepredvídaných udalostí), motivačné pohovory a podporné skupiny boli účinnými intervenciami v miernom rozsahu účinok.

Klinické a predklinické údaje naznačujú, že trvalé aeróbne cvičenia, najmä vytrvalostné cvičenia (napríklad maratónsky beh), skutočne predchádzajú vzniku určitých závislostí a sú účinnou doplnkovou liečbou drogovej závislosti, najmä od psychostimulanciá.

Pravidelné aeróbne cvičenie založené na veľkosti (t.j. trvaní a intenzite) znižuje riziko závislosť, ktorá sa zdá byť dôsledkom zvrátenia liečivom indukovanej neuroplasticity závislosť. Jedna recenzia poznamenala, že cvičenie môže zabrániť drogovej závislosti zmenou delta-FosB alebo c-Fos. imunoreaktivita v striate alebo v iných častiach systému odmeňovania.

Aeróbne cvičenia znižujú samoliečbu, znižujú pravdepodobnosť relapsu a majú opačné účinky na signalizáciu dopamínu. Receptor D2 (DRD2) v striate (zvýšená hustota DRD2) v porovnaní s účinkami spôsobenými závislosťou od viacerých tried liekov (znížená hustota) DRD2). V dôsledku toho môže kontinuálne aeróbne cvičenie viesť k lepším výsledkom liečby, ak sa používa ako doplnková liečba drogovej závislosti.

- Lieky.

Závislosť od alkoholu.

Alkohol, podobne ako opioidy, môže spôsobiť ťažkú ​​fyzickú závislosť a abstinenčné príznaky ako napr delírium tremens. Liečba závislosti od alkoholu preto obvykle zahŕňa kombinovaný prístup k riešeniu problému závislosti a závislosti súčasne. Benzodiazepíny majú najväčšiu a najlepšiu dôkazovú základňu v liečbe odvykania od alkoholu a sú považované za zlatý štandard detoxikácie alkoholom.

Farmakologická liečba závislosti od alkoholu zahŕňa lieky ako napr naltrexón (antagonista opioidov), disulfiram, akamprosat a topiramát. Tieto lieky nie sú určené ako náhrada alkoholu, ale majú ovplyvniť nutkanie piť, a to buď priamym znížením chuti do jedla, ako napr. v prípade akamprosátu a topiramátu alebo vytvorením nepríjemných účinkov s alkoholom, ako je to v prípade disulfiram. Tieto lieky môžu byť účinné, ak bude liečba pokračovať, ale adherencia môže byť problémom. pretože alkoholickí pacienti často zabúdajú užívať lieky alebo prestať užívať kvôli nadmerným vedľajším účinkom účinky. Podľa Cochrane (Spolupráca Cochrane), opioidný antagonista naltrexón sa ukázal byť účinný pri liečbe alkoholizmu, ktorého účinok trvá 3 až 12 mesiacov po ukončení liečby.

Behaviorálna závislosť.

Behaviorálna závislosť je liečiteľná choroba. Možnosti liečby zahŕňajú psychoterapiu a psychofarmakoterapiu (t.j. e. medikamentózna liečba) alebo kombinácia oboch. Kognitívna behaviorálna terapia (CBT) je najbežnejšou formou psychoterapie používanej na liečbu závislostí od správania; zameriava sa na identifikáciu vzorcov, ktoré spúšťajú nutkavé správanie, a zmeny životného štýlu na podporu zdravšieho správania. Pretože sa CBT považuje za krátkodobú terapiu, počet liečebných relácií sa zvyčajne pohybuje od 5 do 12. Počas sedenia terapeuti prevedú pacientov témami identifikácie problému, rozpoznania ich myšlienok, súvisiace s problémom, identifikácia akýchkoľvek negatívnych alebo falošných myšlienok a zmena negatívnych a falošných myslenie.

Aj keď CBT nelieči závislosť od správania, pomáha zdravo zvládať tento stav. V súčasnosti neexistujú žiadne lieky schválené na liečbu závislostí na správaní všeobecne, ale niektoré lieky používané na liečbu drogovej závislosti môžu byť tiež nápomocné pri určitom správaní závislosti. Akákoľvek nesúvisiaca psychiatrická porucha by mala byť kontrolovaná a odlišovaná od faktorov prispievajúcich k rozvoju závislosti.

Závislosť od kanabinoidov.

Od roku 2010 neexistujú žiadne účinné farmakologické liečby závislosti od kanabinoidov. Prehľad 2013 o závislosti od kanabinoidov poznamenal, že vývoj agonistov receptora CB1 majú zníženú interakciu so signalizáciou p-arestínu 2, môžu byť terapeuticky užitočné.

Závislosť na nikotíne.

Ďalšou oblasťou, v ktorej je liečba drogami široko používaná, je liečba závislosti na nikotíne, ktorá zvyčajne je zahŕňa použitie nikotínovej substitučnej terapie, antagonistov nikotínových receptorov alebo čiastočných agonistov nikotínu receptory. Medzi príklady liečiv, ktoré pôsobia na nikotínové receptory a ktoré boli použité na liečbu závislosti na nikotíne, patria antagonisty ako napr. bupropión a čiastočný agonista vareniklín.

Závislosť na opioidoch.

Opioidy sú fyzicky návykové a liečba zvyčajne smeruje k ich odstráneniu.

Fyzická závislosť sa lieči substitučnými liekmi, akými sú Suboxone alebo Subutex (oba obsahujú účinné látky buprenorfín) a metadónom. Aj keď tieto lieky môžu pomôcť udržať fyzickú závislosť, cieľom udržovacej terapie opiátmi je kontrola bolesti a závislosti. Užívanie náhradných drog zvyšuje schopnosť závislej osoby normálne fungovať a eliminuje negatívne dôsledky nedovoleného príjmu kontrolovaných látok. Po stabilizácii predpísaného dávkovania sa liečba dostáva do udržiavacej fázy alebo do fázy postupného znižovania dávky.

Metadónová substitučná terapia sa vykonáva vo všetkých krajinách Ameriky, západnej Európy, mnohých krajinách východnej Európy a pobaltských štátov a vo väčšine krajín SNŠ, okrem Ruska a Turkménska. V roku 2009 sa na nich v 106 krajinách sveta, kde sa vykonávajú programy substitučnej terapie, zúčastnilo viac ako milión pacientov.

V Rusku je akékoľvek používanie metadónu zakázané zákonom na akýkoľvek účel.

Závislosť od psychostimulantov.

Od mája 2014 neexistuje účinná farmakoterapia pre žiadnu formu závislosti na psychostimulanciách. Recenzie z rokov 2015, 2016 a 2018 ukázali, že používanie selektívnych agonistov TAAR1 má významný terapeutický potenciál ako liečba psychostimulačných závislostí; Od roku 2018 sú však jedinými zlúčeninami, o ktorých je známe, že pôsobia ako selektívne agonisty TAAR1, experimentálne lieky.

Predpoveď

Dôkazy sú celkom jasné o dlhodobých účinkoch drogovej závislosti: diagnostikovaní zomreli o 22,5 roka skôr ako tí, ktorí tak neurobili. Táto životnosť je spojená s toxickými účinkami látok na niekoľko systémov vrátane, okrem iného, ​​srdcového, dýchacieho a neurologického systému. Päťročná štúdia o liečbe závislosti od alkoholu a drog navyše zistila, že starší ľudia majú v porovnaní s mladšími ľuďmi priaznivé dlhodobé výsledky; najmä u starších ľudí (obzvlášť starších žien) bola zistená 30-dňová abstinencia 52% v porovnaní so 40% u mladších dospelých. Faktory ako vplyv sociálnych sietí a pohlavie hrajú v týchto číslach svoju rolu spolu s vekom.

V tomto bode existuje jasný vzťah medzi zmenami rizika úmrtnosti v čase, keď závislí pacienti začínajú liečbu, a množstvom prijatej terapie. Ich konečná prognóza závisí od týchto faktorov.

Komplikácie

Z hľadiska chronického užívania alkoholu sú očakávané komplikácie Wernickeho encefalopatia a Korsakovov syndróm. Wernickeho encefalopatia je sprevádzaná triádou zmätenosti, oftalmoplegie a ataxia (aj keď zvyčajne je v 20% prípadov prítomný iba jeden). Na CT a MRI ku klasickým znakom patrí atrofia bilaterálnych mammilárnych teliesok a oblastí hippocampu.

Steatóza pečene je bežnou komplikáciou chronického požívania alkoholu vyplývajúceho z esterov cholesterolu, fosfolipidy a triglyceridy, ktoré sa nakoniec vytvorili v dôsledku produkcie ROS indukovanej alkoholom, ktoré sa menia metabolizmus lipidov.

Chronická vysoká konzumácia alkoholu je najdôležitejším rizikovým faktorom pri zvažovaní chronická pankreatitída. Proces začína akútnou nadmernou konzumáciou alkoholu, ktorá v dôsledku toxických účinkov metabolizmu alkoholu v priebehu času spôsobuje zápalové a fibrotické zmeny v pankreas. Aktivujú sa najmä hviezdicovité bunky pankreasu, čo má za následok očakávané fibrotické zmeny.

Kardiomyopatia - ďalšia dokumentovaná komplikácia očakávaná z chronického používania alkohol v dôsledku oxidačného stresu, zhoršenej manipulácie s vápnikom a dysfunkcie mitochondrie.

Závislosť od kokaínu a intoxikácia vedú k ischemická choroba srdca, psychóza a smrteľné arytmie, ktoré vyžadujú neodkladnú starostlivosť na zmiernenie následkov.

Pokiaľ ide o správanie, závislosť vedie k viacnásobným epizódam odvykania a relapsu (priemer 7).