Aspiračná pneumónia: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je aspiračná pneumónia?

Aspiráciazápal pľúc - infekčný pľúcny proces, ku ktorému dochádza po vstupe tekutiny do dolných dýchacích ciest. Nasávanou tekutinou môžu byť orofaryngeálne sekréty, tuhé častice alebo tiež žalúdočný obsah. Termín aspiračná pneumonitída sa týka akútneho inhalačného poškodenia pľúc, ku ktorému dochádza po vdýchnutí sterilného obsahu žalúdka. V priebehu observačnej štúdie sa zistilo, že riziko hospitalizácie pacientov s komunitným získaním zápal pľúc o rozvoji aspiračnej pneumónie je asi 13,8%. Úmrtnosť na aspiračnú pneumóniu do značnej miery závisí od objemu a obsahu aspirátu (tekutiny) a môže byť až 70%.

Príznaky a znaky

Príznaky aspiračnej pneumónie sa neobjavujú najmenej jeden alebo dva dni. Najčastejším príznakom je:

• kašeľ.

Vykašliavanie hlienu (viskózny alebo sfarbený hlien). Hlien čoskoro začne páchnuť.

Medzi ďalšie príznaky aspiračnej pneumónie patria:

• horúčka;
• lapanie po dychu (dýchavičnosť);
• nepohodlie v hrudníku.

Príčiny a rizikové faktory

Porušenie prirodzených obranných mechanizmov, ako je zatvorenie glottis a reflex kašľa, zvyšuje riziko aspirácie. Bežné rizikové faktory pre aspiráciu zahŕňajú zmeny duševného stavu, neurologické poruchy, poruchy pohyblivosti pažeráka, dlhodobé vracanie a obštrukciu vývodov žalúdka. Aj keď bežné mikroorganizmy zahrnuté v etiológii pneumónie získanej v komunite sú streptokoky, Pfeifferove tyčinky a gramnegatívne tyčinky, etiológia aspiračnej pneumónie závisí od obsahu aspirátu. Prospektívna štúdia s 95 pacientmi ukázala, že gramnegatívne bacily predstavovali 49%, za ktorými nasledovali anaeróby (16%). Hlavné izolované anaeróby boli fusobaktérie, bakteroidy a peptostreptokoky. Pri nozokomiálnej aspiračnej pneumónii je potrebné zvážiť predovšetkým gramnegatívne organizmy Pseudomonas aeruginosa.

Medzi stavy, ktoré zvyšujú riziko aspiračnej pneumónie, patria:

• mŕtvica;
• predávkovanie drogami;
• porucha užívania alkoholu (alkoholizmus);
• epilepsia;
• celková anestézia;
• trauma hlavy;
• intrakraniálne formácie;
• demencia;
• Parkinsonova choroba;
• striktúry pažeráka;
• refluxná choroba pažeráka;
• pseudobulbárna paralýza;
• tracheostómia;
• nazogastrická trubica;
• bronchoskopia;
• pretrvávajúce vracanie.

Epidemiológia

Vzhľadom na nedostatok biomarkerov boli epidemiologické štúdie na identifikáciu výskytu aspiračnej pneumónie náročné. Niekoľko štúdií ukázalo, že aspiračná pneumónia predstavuje 5% až 15% všetkých získaných v komunite zápal pľúc. Retrospektívna štúdia na 628 pacientoch s aspiračnou pneumóniou ukázala 30-dňovú úmrtnosť 21%. Štúdia tiež ukázala, že skóre CURB-65, ktoré je prediktorom úmrtnosti na komunitnú pneumóniu, nie je spoľahlivým indikátorom aspiračnej pneumónie. Táto pneumónia zostáva jednou z najčastejších komplikácií po celkovej anestézii a vyskytuje sa v každých 2 000 až 30 000 prípadoch.

Štúdia vykonaná za účasti osôb starších ako 65 rokov, ktoré podstúpili kardiovaskulárny chirurgický zákrok, ukázala, že frekvencia je častá aspiračná pneumónia bola 9,8%, zatiaľ čo u 12 zo 123 pacientov sa po extubácii vyvinula aspiračná pneumónia. zápal pľúc. Štúdia prípadovej kontroly (CSI) ukázala, že výskyt aspiračnej pneumónie bol 18% u pacientov v ošetrovateľských domoch a 15% u aspiračnej pneumónie získanej v komunite. Pretože väčšina prípadov aspiračnej pneumónie zostáva bez povšimnutia alebo bez povšimnutia, je ťažké určiť skutočný výskyt.

Patofyziológia

U normálnych zdravých dospelých mukociliárny mechanizmus a alveolárne makrofágy pôsobia ako obranné mechanizmy pri odstraňovaní orofaryngeálnych sekrétov z mikroexplózií. Patologický proces aspiračnej pneumónie nastáva vtedy, keď normálne obranné mechanizmy nefungujú u predisponovanej osoby. Prienik tekutiny do priedušiek a alveolárneho priestoru spôsobuje protizápalovú reakciu s uvoľňovaním prozápalových cytokínov, faktora alfa nekrózy nádorov a interleukínov. Očkovanie organizmov bežnej flóry z orofaryngu a pažeráka vedie k infekčnému procesu.

Mendelssohn bol prvým, kto študoval patofyziológiu aspiračnej pneumonitídy indukciou žalúdočného obsahu v pľúcach králika a porovnaním s 0,1 N. kyselina chlorovodíková. Novšie štúdie na potkanoch s použitím zriedenej kyseliny chlorovodíkovej preukázali dvojfázová odpoveď s počiatočnou korozívnou fázou na kyslé pH, po ktorej nasleduje sprostredkovaná zápalová reakcia neutrofily. Očkovanie normálnej orofaryngeálnej flóry do aspirátu spôsobuje infekčný proces a vedie k aspiračnej pneumónii. Ak je bakteriálna záťaž aspirátu nízka, normálna obrana hostiteľa vyčistí sekréty a zabráni infekcii.

Diagnostika

- História a fyzické znaky.

Bežné klinické príznaky, ktoré by mali vyvolávať podozrenie na vdýchnutie, zahŕňajú náhly nástup dýchavičnosť, horúčka, hypoxémia, rádiografické príznaky bilaterálnych infiltrátov a sipot pri auskultácii v pľúcach hospitalizovaného pacienta. Typická lézia závisí od polohy pri aspirácii, zvyčajne sú dolné laloky zahrnuté vo vzpriamenej polohe a horné laloky môžu byť zahrnuté v polohe na chrbte. Röntgenové nálezy sa objavia do 2 hodín od aspirácie a bronchoskopia môže odhaliť erytematózne priedušky.

- Analýza a vizualizácia.

Pri diagnostike aspiračnej pneumónie by mal existovať vysoký stupeň podozrenia, najmä u kriticky chorých hospitalizovaných pacientov. Liečba antibiotikami by mala byť zahájená okamžite a zobrazovanie by nemalo oddialiť liečbu. Najbežnejšie používanými zobrazovacími testami sú röntgenové snímky hrudníka, snímky počítačovej tomografie hrudníka (CT), ktoré pomôžu lokalizovať miesto aspirácie. Avšak vo väčšine prípadov tekutina zostáva bez povšimnutia, takže je veľmi ťažké rozlíšiť aspiračnú pneumonitídu od aspiračnej pneumónie. Klinické vlastnosti môžu pomôcť rozlíšiť medzi nimi. Pri aspiračnej pneumonitíde sa musí odsať veľký objem žalúdočného obsahu, aby spôsobil chemickú pneumonitídu, a môže rýchlo prejsť do akútneho poškodenia pľúc, po ktorom nasleduje syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS). Zatiaľ čo pri aspiračnej pneumónii môže mať aspirácia menšie objemy a môže byť nepostrehnuteľná, čo po naočkovaní baktérií prechádza do príznakov zápalu pľúc a následného vývoja. syndróm akútneho respiračného zlyhania (ARDS).

Na vyhodnotenie stavu pH a okysličenia je možné použiť arteriálny krvný plyn. Analýza sputa je zbytočná, pretože zvyčajne detekuje mnoho organizmov, zatiaľ čo krvné kultúry sú chudobné a nepoužívajú sa často.

Na röntgene hrudníka je najčastejšie postihnutý pravý dolný lalok. Pacienti, ktorí vykonali vertikálnu aspiráciu, môžu mať bilaterálne postihnutie dolného laloku. U pacientov ležiacich na ľavej strane sú infiltráty zvyčajne ľavostranné. Lézia pravého horného laloku je bežnejšia u pacientov, ktorí vykonávajú aspiráciu na chrbte, a u pacientov s poruchou užívania alkoholu.

Bronchoskopia je indikovaná pri odsávaní častíc jedla. Táto metóda tiež umožňuje extrakciu organizmov na kultiváciu.

- Odlišná diagnóza.

Diferenciálna diagnostika aspiračnej pneumónie je nasledovná:

• syndróm akútneho respiračného zlyhania;
• bronchitída;
• mykoplazmová pneumónia;
• chronická obštrukčná choroba pľúc;
• vírusová pneumónia;
• septický šok.

Liečba

Existuje rozdiel medzi liečbou aspiračnej pneumonitídy a aspiračnej pneumonitídy.

Poloha pacienta by mala byť upravená, po ktorej by mala nasledovať aspirácia obsahu orofaryngu s umiestnením nazogastrickej sondy. Pacientom, ktorí nie sú intubovaní, sa podá zvlhčený kyslík a čelo postele by sa malo zdvihnúť o 45 stupňov.

Je nevyhnutné dôsledné monitorovanie saturácie pacienta kyslíkom a ak je zaznamenaná hypoxia, mala by byť zaistená okamžitá ventilovaná intubácia. Flexibilná bronchoskopia je zvyčajne indikovaná na aspiráciu veľkého objemu na odstránenie sekrétov a na získanie vzorky bronchoalveolárnej laváže na kvantitatívne bakteriologické testovanie.

Vo všeobecnej praxi sa antibiotiká podávajú okamžite, aj keď nie sú potrebné pri aspiračnej pneumonitíde, aby sa zabránilo progresii ochorenia. Ako antibiotiká pre aspiračnú pneumóniu získanú v komunite môžete zvoliť ampicilín-sulbaktám alebo kombináciu metronidazolu a amoxicilínu. Pacienti alergickí na penicilín uprednostňujú klindamycín. Na nozokomiálnu aspiračnú pneumóniu sú však potrebné antibiotiká na krytie odolného gramnegatívne baktérie a S. aureus, preto najpoužívanejšia kombinácia vankomycínu a piperacilín-tazobaktám. Po získaní výsledkov kultivácie by mal byť režim antibiotík zúžený na špecifický pre organizmus.

Oxygenácia je často potrebná a niektorí pacienti môžu dokonca vyžadovať mechanickú ventiláciu.

Aspiračná pneumónia nesie obrovskú chorobnosť a úmrtnosť. Oneskorenie diagnostiky a liečby vedie k dlhému pobytu v nemocnici a ďalším komplikáciám.

Predpoveď

Prognóza závisí od veku pacienta a ďalších sprievodných chorôb. Napriek optimálnej liečbe však bola zaznamenaná úmrtnosť 11 až 30%. Aj tí, ktorí prežili, vykazujú dlhodobé zotavenie a opakované hospitalizácie.

Komplikácie

Medzi komplikácie patrí:

• syndróm akútneho respiračného zlyhania;
• empyém;
• pľúcny absces;
• parapneumonický výpotok;
• porucha dýchania.

Pooperačná a rehabilitačná starostlivosť

Po aspiračnej liečbe je potrebné urobiť opatrenia, aby sa zabránilo ďalším epizódam. Pacientov treba upozorniť, aby spali so zdvihnutou hlavou postele.

Tí, ktorí majú problémy s prehĺtaním, by mali jesť husté jedlá v malých porciách.