Artritída: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je to artritída?

Artritída Ide o akútny alebo chronický zápal kĺbov, ktorý je často sprevádzaný bolesťou a štrukturálnym poškodením. Artritída nie je synonymom artralgie, ktorá sa týka bolesti lokalizovanej v kĺbe bez ohľadu na pôvod bolesti (ktorá môže, ale nemusí súvisieť so zápalom kĺbov). Artritída postihla neandertálcov aj starých Egypťanov, ale až v roku 1886 Dr. John C. Spencer razil termín „artróza“. Bolo popísaných viac ako 100 rôznych typov artritídy, z ktorých najbežnejšou je osteoartritída alebo degeneratívna artritída, ktorá je nezápalovou artritídou. Zápalová artritída sa môže vyskytnúť za niekoľkých podmienok a zápal môže byť spôsobený autoimunitnými procesmi (reumatoidná artritída, psoriatická artritída, ankylozujúca spondylitída atď.), zápal spôsobený ukladaním kryštálov (dnapseudogout, základná choroba fosforečnanu vápenatého) alebo infekcie (septická artritída

, Lymská artritída). Zápalová artritída môže sprevádzať aj ostatných autoimunitné choroby spojivové tkanivo ako napr systémový lupus erythematosus, Sjogrenov syndróm, sklerodermia, myozitída, zápalové ochorenie čriev, celiakia, atď.

Príznaky a príznaky

Bolesť, ktorá môže mať rôznu závažnosť, je bežným symptómom takmer všetkých typov artritídy. Medzi ďalšie príznaky patrí opuch, stuhnutosť kĺbov a bolesť v okolí kĺbu (kĺbov). Artritické ochorenia, ako je lupus a reumatoidná artritída, môžu postihnúť iné orgány v tele a spôsobiť mnoho symptómov. Príznaky a znaky môžu zahŕňať:

• neschopnosť používať ruku alebo chodiť;
• Tuhosť, ktorá sa môže zhoršiť ráno alebo po aktivite
• malátnosť a únava;
• strata váhy;
• zlý spánok;
• bolesť svalov;
• ťažkosti s pohybom kĺbu.

Pri pokročilej artritíde často dochádza k významným sekundárnym zmenám. Napríklad príznaky artritídy môžu osobe sťažiť pohyb a / alebo cvičenie, čo môže viesť k vedľajším účinkom, ako sú:

• svalová slabosť;
• strata flexibility;
• znížená aeróbna kondícia.

Tieto zmeny, okrem základných symptómov, môžu mať obrovský vplyv na kvalitu života.

Príčiny a rizikové faktory

Etiológia artritídy závisí od typu artritídy. Hlavnými faktormi prispievajúcimi k artróze sú staroba, ženské pohlavie, poranenia kĺbov a obezita. Bolo popísaných niekoľko genetických faktorov, ako sú mutácie v génoch kódujúcich kolagénové typy II, IV, V a VI.

Reumatoidná artritída (RA) je na druhej strane autoimunitné systémové zápalové ochorenie. Interakcia medzi niekoľkými genetickými faktormi (HLADRB1 a ďalšie) a environmentálnymi faktormi (fajčenie) vedie k aktivácii a dysfunkcii imunitného systému, čo vedie k zápalu pri RA.

Pri dnu vedie predĺžená hyperurikémia k ukladaniu kyseliny močovej v kĺboch, čo potom vedie k ich zápalu. Existuje niekoľko genetických mutácií, ktoré môžu spôsobiť hyperurikémiu, aj keď predstavuje menej ako 10% prípadov dny. Väčšina pacientov s dnou je nedostatočne vylúčená. nedokážu sa zbaviť všetkej kyseliny močovej, ktorá sa v nich produkuje v dôsledku endogénneho alebo exogénneho metabolizmu purínov. Mužské pohlavie, staroba, chronická ochorenie obličiek, alkoholizmus a niektoré lieky, ako sú diuretiká, sú ďalšími rizikovými faktormi hyperurikémie a dny.

Septická artritída je akútna artritída, ktorá sa v bežnej populácii vyskytuje zriedkavo, ale pacienti s už existujúcimi rizikovými faktormi, ako je imunodeficiencia, vyšší vek, cukrovka, vyššie riziko predstavujú protetické kĺby, reumatoidná artritída a vnútrožilové zneužívanie drog.

Artritída je bežná u pacientov s inými autoimunitné choroby a je jedným z najčastejších klinických prejavov u pacientov so systémovým lupus erythematosus (SLE). K ďalším stavom často spojeným s artritídou patrí zápalové ochorenie čriev, psoriáza, celiakia, Sjogrenov syndróm, systémová skleróza, dermatomyozitída, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva (MCTD) atď.

Epidemiológia

Zobrazovacou artritídou trpí viac ako jedna tretina populácie a toto číslo sa bude s priemerným vekom populácie určite zvyšovať. Osteoartritída je najčastejšou artritídou. Od 19% do 30% dospelých nad 45 rokov trpí artrózou kolenného kĺbu, 27% trpí artrózou ruky a 27% artrózou bedrového kĺbu. Odhaduje sa, že 40% mužov a 47% žien počas svojho života ochorie na artrózu, pričom incidencia sa zvýši na 60%, ak majú BMI vyšší ako 30.

Incidencia dny je viac ako 45 prípadov na 100 000 ľudí. Je pozoruhodné, že výskyt aj prevalencia dny sa za posledných niekoľko desaťročí viac ako zdvojnásobili. Prevalencia pseudodna v dospelej populácii sa pohybuje od 4% do 7%, pričom viac ako polovica pacientov trpí artritídou kolena.

Reumatoidná artritída sa vyskytuje asi u 1% belochov a ženy trpia častejšie ako muži (celoživotné riziko je 3,6% u žien oproti 1,7% u mužov). Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje v ranej dospelosti, pričom prevalencia je 5% u žien nad 65 rokov.

Septická artritída je zvyčajne spôsobená bakteriálnou kultúrou v kĺbe, ktorý už je artritídou postihnutý, hematogénnym šírením, najčastejšie v dôsledku infekcie kože alebo močových ciest. Septická artritída má prevalenciu 0,01% v bežnej populácii a 0,7% u pacientov s reumatoidnou artritídou.

Patofyziológia

Osteoartróza je charakterizovaná degeneratívnou kaskádou postupnej straty chrupavky, ktorá má za následok poškodenie kosti. Bežné príznaky zahŕňajú subchondrálne cysty, osteofyty a zhrubnutie subchondrálnej platničky. Interleukín-6, monokíny, interferónom indukovaný proteín-10 a chemotaktický proteín makrofágov indukujú proteolytické enzýmy, ako sú matricové metaloproteinázy, serínové proteázy a cysteínové proteinázy, a vedú k degradácii kĺbov koláž. Kalcifikácia okolitej kĺbovej chrupavky znižuje hrúbku a nakoniec ničí chrupavkovú matricu. Staroba je tiež spojená so zníženou funkciou chondrocytov, čo zvyšuje náchylnosť k artróze.

Príznaky reumatoidnej artritídy sú zvyčajne závažnejšie ako príznaky osteoartritídy. Reumatoidná artritída Ide o systémový a chronický zápalový stav spôsobený autoimunitnou reakciou na spúšťač prostredia. Degradácii chrupavky a v konečnom dôsledku kosti predchádza aktivácia endotelových buniek a hyperplázia synoviálnych buniek. Patológia sa vyskytuje po aberantnej produkcii mediátorov zápalu (ako je alfa nekróza tumoru, interleukíny 1, 6 a 8 a ďalšie po expozícii antigénnemu patogénu).

Monosodné soli dny sa vyzrážajú vo forme ihličkovitých kryštálov. Táto kryštalizácia je pravdepodobnejšia v chladnejších častiach tela a v kyslom prostredí. Destabilizácia týchto uložených intraartikulárnych kryštálov kyseliny močovej vedie k zápalovej reakcii sprostredkovanej IL-1, čo má za následok typické zhoršenie dnavej artritídy. Tento proces sa líši v pseudogoute, keď sa anorganický pyrofosfát z chondrocytov kombinuje s vápnikom za vzniku dihydrátu pyrofosfátu vápenatého. Tento kryštál sa ukladá v kĺbových priestoroch náchylných na artrózu. Poškodenie spôsobené kryštálmi v pseudodna zahŕňa fragmentáciu kostí a chrupaviek, ako aj tvorbu osteofytov a subchondrálnych cýst. Metabolické poruchy, ako je hemochromatóza, hyperparatyreóza alebo hypomagneziémia, zvyšujú pravdepodobnosť ukladania pyrofosfátu vápenatého.

Septická artritída zvyčajne zápalová reakcia na monobakteriálnu infekciu. Vstup baktérií do synoviálnej tekutiny spôsobuje uvoľnenie cytokínov, chemokínov a proteáz, ktoré ničia chrupavku a spôsobujú hyperpláziu synoviálnej membrány. Toxíny produkované baktériami majú v samotnom kĺbovom priestore ďalšiu deštruktívnu úlohu. U dospelých Staphylococcus aureus je najčastejším patogénom (často sa vyskytujú kmene streptokokov). Infekcia gramnegatívnymi baktériami sa častejšie vyskytuje v dôsledku traumy, intravenózneho užívania drog, imunosupresie alebo u starších alebo veľmi mladých ľudí.

Diagnostika

História a fyzické vyšetrenie sú rozhodujúce pri hodnotení artritídy a určovaní typu artritídy a pri rozlišovaní symptómov od neartikulárnej etiológie. Prvým krokom pri lekárskom vyšetrení pacienta so sťažnosťami na pohybový aparát by malo byť určenie a potvrdenie, či je bolesť kĺbová alebo nie. Nonartikulárna bolesť môže byť sekundárna pre niekoľko patológií, vrátane fibromyalgie, v ktorých pacienti pociťujú bolesť v kĺbových aj mimokĺbových oblastiach, ale zároveň v kĺboch ​​nie je výpotok, edém, teplo alebo erytém. Zápal šliach môže spôsobiť aj periartikulárnu bolesť, telesné vyšetrenie v týchto prípadoch spravidla odhalí citlivosť pozdĺž priebehu šľachy bez akejkoľvek ohniskovej citlivosti alebo straty rozsahu pohyb kĺbov.

Bežnými príznakmi artritídy sú bolesť, opuch, strata funkcie, stuhnutosť, deformácia, slabosť a nestabilita. Môžu byť tiež sprevádzané únavou, poruchami spánku, emočnou nestabilitou a príznakmi základného systémového ochorenia. Bolesť pri artritíde sa zvyčajne zhoršuje s aktivitou a neskoro počas dňa. Zápalová artritída tiež spôsobuje bolesť ráno a v pokoji, ktoré môže spočiatku zmierniť fyzická aktivita, ale následne sa zvyšuje pri dlhodobom používaní a fyzickom činnosť. Pacienti s fibromyalgiou a syndrómom myofasciálnej bolesti sa zvyčajne sťažujú na bolesť rozšírenú po celom tele. Neuropatická bolesť môžu byť sprevádzané parestéziami v nervovej časti. Ranná stuhnutosť trvajúca viac ako 45 minút je zvyčajne spojená so zápalovou artritídou, ktorá však nie je špecifická, pretože pacienti s osteoartritídou alebo neartikulárnymi syndrómami, ako napr. fibromyalgiamôže mať aj predĺženú rannú stuhnutosť.

Fyzické vyšetrenie je najdôležitejším nástrojom pri hodnotení artritídy a artralgia. Zápalová artritída je spojená s bolestivosťou, opuchom, výpotkom, erytémom a teplom. Tieto znaky sú evidentnejšie pri akútnej zápalovej artritíde, ale môžu byť menej výrazné pri chronickej zápalovej artritíde. Osteoartritída môže byť tiež spojená s bolestivosťou, opuchom a výpotkom (výpotok), aj keď erytém a teplo zvyčajne chýbajú. Pri artritíde je tiež možné pozorovať znížený rozsah pohybu a zjavnú deformitu kĺbu.

- Analýzy a vizualizácia.

Laboratórne testy a rádiografické hodnotenie môžu pomôcť diagnostikovať a posúdiť závažnosť artritídy.

Zápalová artritída je spojená so zvýšenými markermi zápalu (ESR a CRB). Anémia s chronickými chorobami - bežná vec. Leukocytóza sa môže vyskytnúť pri septickej artritíde, ako aj pri dne, pseudodna a Stillova choroba u dospelých, zatiaľ čo leukopénia a trombocytopénia sa pozorujú pri RA a artritíde spojenej so SLE. U pacientov s dnou môžu byť zvýšené hladiny kyseliny močovej v sére, aj keď by to nemalo byť jediným diagnostickým kritériom. Sérologické testy, ako je reumatoidný faktor, protilátky proti citrulínovanému peptidu, antinukleárne protilátky a špecifickejšie autoprotilátky by sa mali podávať, ak je to indikované na pomoc diagnostika.

Prvou zobrazovacou metódou by mali byť obyčajné röntgenové snímky. Zúženie kĺbového priestoru, osteofyty a výpotok sú bežnými prejavmi artrózy. Periartikulárna osteopénia je prvým rádiografickým znakom zápalovej artritídy a erózie, zúženia kĺbového priestoru a sekundárnej osteoartritídy, ktorá sa vyvíja neskôr v priebehu ochorenia. Centrálna erózia (symptóm čajky) je znakom erozívnej artrózy, zatiaľ čo pri RA sú pozorované periartikulárne erózie. Kalcifikácie entezií je možné pozorovať pri séronegatívnej spondylartritíde, najmä pri psoriatickej artritíde a ankylozujúcej spondylitíde. Röntgenové lúče pre axiálne spondyloartropatie sú v ranom štádiu ochorenia normálne, ale neskôr sa môže prejaviť splynutie chrbtice (príznak „bambusovej palice“) a sakroiliaka kĺb. Axiálna artróza sa naopak prejavuje osteofytmi, vydutinami disku a zúžením kĺbového priestoru na röntgenových snímkach. Pseudogout má charakteristické rádiografické znaky chondrokalcinózy, čo je kalcifikácia chrupavka, ktorú je možné vidieť na menisku, trojuholníkovej vláknitej chrupavke zápästia alebo chrupavke 2./3. metakarpofalangeálnej spoj rúk. Rádiografia dny je na začiatku normálna, ale neskôr môže vykazovať tvrdé tofy, periartikulárnu osteopéniu a klasické juxtaartikulárne erózie s previsnutými okrajmi.

Ak röntgenové snímky nie sú diagnostické, môže sa zvážiť dodatočné testovanie. MRI je veľmi užitočný nástroj, ktorý môže pomôcť pri hodnotení prítomnosti alebo neprítomnosti synovitídy, erózií, sakroiliitídy s oveľa vyššou citlivosťou ako röntgenové lúče. MRI môže navyše pomôcť pri hodnotení poranení mäkkých tkanív alebo väzov a nádorov, ktoré je inak ťažké identifikovať. CT vyšetrenia môžu pomôcť odhaliť kostné deformity a odhaliť chondrokalcinózu, ale väčšinou sa robia, ak MRI nie je možné. Muskuloskeletálny ultrazvuk, ktorý sa vyvíja, je mimoriadne užitočný, najmä pri hodnotení periférnej artritídy, a môže pomôcť pri hodnotení prítomnosti alebo neprítomnosť synovitídy, výpotku, erózie, štrukturálnych defektov, ako je napríklad natrhnutie manžety rotátora alebo menisku, a môžu tiež pomôcť pri vykonávaní ultrazvuku aspirácia / injekcia. Kĺbové skeny nukleárnej medicíny sú zriedka indikované kvôli ich vysokej citlivosti, ale nízkej špecifickosť, ale môže pomôcť pri hodnotení prítomnosti alebo neprítomnosti zápalu, najmä pri hodnotení protetických infekcií kĺby. Počítačová tomografia s dvojitou energiou je ďalšou objavujúcou sa röntgenovou technikou, ktorá je veľmi presná pri diagnostike dny.

Štúdium synoviálnej tekutiny je jedným z najdôležitejších testov, najmä na počiatočnú diagnostiku artritídy. Počítanie a diferenciácia buniek, vyhodnotenie kryštálov pod mikroskopiou polarizovaného svetla, na synoviálnych by sa mali vykonať bakteriálne / kyslo rýchle bacily / plesňové kultúry a Lyme DNA PCR v prípade potreby tekutiny. Degeneratívna artritída je zvyčajne spojená s počtom buniek nižším ako 2 000 buniek / mm3, zatiaľ čo pri zápalovej artritíde počet buniek zvyčajne presahuje 5 000 buniek / mm3 a môže dosiahnuť 50 000 bunky / mm3. Pri analýze synoviálnej tekutiny by malo spôsobiť viac ako 50 000 buniek / mm3 a / alebo viac ako 90% neutrofilov podozrenie na septickú artritídu, aj keď k tomu môže dôjsť aj pri akútnej dne alebo pseudogout. Kryštály dny sú ihlicovitého tvaru a majú silne negatívny dvojlom. Kryštály pseudogoutu majú tvar kosoštvorca a vykazujú týždennú pozitívnu dvojlom. Kryštály zásaditého fosforečnanu vápenatého nie sú pri mikroskopii polarizovaného svetla viditeľné a vyžadujú špeciálne farbenie na potvrdenie pozitivity. Synoviálne biopsie sú zriedkavé, ale je možné ich zvážiť, najmä v prípadoch monoartritídy, kde iné metódy nedokázali stanoviť diagnózu.

- Odlišná diagnóza.

Artritída by sa mala odlišovať od neartikulárnej bolesti vrátane bolesti spôsobenej fibromyalgiasyndróm myofasciálnej bolesti, neuropatia, zápal šliach a komplexný regionálny bolestivý syndróm. Pri tomto rozlišovaní môže pomôcť telesné vyšetrenie, ako aj laboratórne a röntgenové vyšetrenie.

Existuje viac ako 100 rôznych typov artritídy a je dôležité stanoviť presnú diagnózu pred začatím liečby.

Liečba

Liečba kĺbov s artrózou by mala byť zameraná na zníženie bolesti a zlepšenie funkcie. Optimálna liečba spravidla vyžaduje kombináciu neliečivej (alebo konzervatívnej) a farmakologickej liečby.

Neliečivá liečba zahŕňa špeciálne cvičenia, telesnú terapiu, posilňovanie, akupunktúru a chudnutie. Na farmakologickú liečbu artrózy sa používajú lokálne a perorálne lieky. Bežne používané lieky zahŕňajú orálne a topické nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), topický kapsaicín a duloxetín. Kortikosteroidy môžu byť injekčne podané priamo do kĺbu. Vo väčšine prípadov sú topickou liečbou lokálne NSAID, kapsaicín a ďalšie masti a perorálne NSAID. sa má začať, ak vyššie popísané metódy nezmierňujú príznaky alebo je choroba systémovejšia charakter. Duloxetín môže byť užitočný u pacientov, ktorí majú zdravotné kontraindikácie pre NSAID a preukázal sa ako prospešný, najmä pri artróze kolien.

Ak nefarmakologická aj farmakologická liečba zlyhá, príznaky môžu zmierniť intraartikulárne injekcie kortikosteroidov. Je potrebné vyhnúť sa použitiu opioidov. Chirurgická náhrada postihnutého kĺbu (kĺbov) sa používa na refraktérne symptómy a môže byť veľmi účinná. U pacientov sa môžu vyskytnúť pooperačné komplikácie a obmedzená funkcia v bezprostrednom pooperačnom období nie je neobvyklá. Pooperačná fyzioterapia je potrebná na zlepšenie výsledkov pacienta.

Farmakologická liečba reumatoidnej artritídy a séronegatívnych spondyloartropatií kladie dôraz na včasnú remisiu ochorenia a prevenciu rádiografickej progresie. Včasné užívanie choroboplodných antireumatických liekov (DMARD) a biologických liečiv je účinnejšie ako liečba glukokortikoidmi a NSAID. Protizápalové lieky možno použiť ako doplnok na zníženie zápalu, zatiaľ čo choroba zostáva aktívna. Pravidelné monitorovanie symptómov a úprava dávky pokračuje až do ústupu symptómov. V závažných prípadoch môžu byť na liečbu vzplanutia choroby potrebné kortikosteroidy.

Pri dnavej artritíde môžu byť vzplanutia veľmi oslabujúce a bolestivé. Používanie protizápalových liekov môže poskytnúť značnú úľavu a v ideálnom prípade by sa malo začať do 24 hodín od vzplanutia dny. Patria sem perorálne kortikosteroidy, NSAID, ako sú vysoké dávky indometacínu alebo naproxénu, alebo kolchicín. Použitie intraartikulárnych injekcií kortikosteroidov môže byť prospešné u pacienta s léziou malého kĺbu, zatiaľ čo ak pacient nemôže užívať lieky, môže sa použiť intramuskulárne alebo intravenózne podanie kortikosteroidov orálne. Lieky, ktoré znižujú hladinu kyseliny močovej, nehrajú pri liečbe exacerbácie užitočnú úlohu, ale odporúčajú sa pre pacientov s rekurentnými exacerbáciami. chronické ochorenie obličiek, nefrolitiáza alebo tofus. Cieľom je znížiť hladinu kyseliny močovej v sére, ktorá sa potom zníži obsah kyseliny močovej vo vnútri kĺbu, čo v konečnom dôsledku vedie k vymiznutiu symptómov dna.

Liečba septickej artritídy vyžaduje drenáž postihnutého kĺbu a použitie antibiotík. Kultúry a citlivosť kĺbových tekutín určujú použitie antibiotík v kĺboch.

Predpoveď

Artróza je nevyliečiteľné, progresívne ochorenie. Prognóza závisí od počtu postihnutých kĺbov a závažnosti ochorenia. Rýchla progresia je pravdepodobne u starších pacientov, pacientov s obézny, varusová deformita a viacnásobné lézie kĺbov. Po výmene kĺbu sú výsledky dobré, ale neexistuje žiadna trvalá protéza; preto môžu byť potrebné opakované intervencie po 10-15 rokoch.

S nedávnym pokrokom v terapii sa prognóza reumatoidnej artritídy výrazne zlepšila, aj keď výskyt a úmrtnosť na reumatoidnú artritídu je výrazne vyššia ako v bežnej populácii, hlavne v dôsledku extraartikulárneho prejavy.