Multiformný erytém: čo to je, príznaky, príčiny, liečba, prognóza

Čo je multiformný erytém?

Multiformný erytém (ME) je reakcia z precitlivenosti pokožky a slizníc s charakteristickými cieľovými erupciami, spôsobenými určitými antigénnymi podnetmi. Ochorenie je akútny, niekedy sa opakujúci stav kože a slizníc, ktorý sa prejavuje papulárnymi, bulóznymi a nekrotickými léziami. Jeho príčiny sú rôzne a početné a mierne prípady sú spravidla priaznivé.

Väčšina lézií sa objaví po 48 až 72 hodinách a objaví sa na končatinách. Vyrážka zostáva lokalizovaná v jednej oblasti a uzdravuje sa do 7-21 dní. Medzi bežné spúšťače patrí vírus herpes simplex, histoplazmóza a Vírus Epstein-Barr. Recidívy nie sú neobvyklé, ak je spúšťačom herpes simplex. Aj keď je väčšina prípadov mierna, závažné prípady môžu byť život ohrozujúce. Sliznice môžu byť postihnuté u 2-10% ľudí. Všeobecne platí, že väčšina prípadov multiformného erytému súvisí s užívaním liekov.

príznaky a symptómy

Vyrážka v prvých dňoch môže sprevádzať horúčka a celková úzkosť. Niekedy sa vyskytuje artralgia alebo dokonca edém kĺby.

Klinicky typickou léziou ME sú lézie podobné terčom, opísané ako zaoblené lézie, ktoré majú tri sústredné kruhy a dobre definovaný okraj. Periférny prstenec je erytematózny, niekedy mikrovezikulárny; stredná zóna je často jasnejšia, edematózna a hmatateľná a stred je erytematózny, s pľuzgiermi. Tieto rôzne aspekty spôsobujú rôzne štádiá vývoja lézie.

Lézie sú menšie ako 3 centimetre a sú väčšinou akrálne. Sú symetrické na dlaniach a na chrbte rúk, nôh a vystretých povrchoch končatín. Kmeň nie je často postihnutý, ale často je postihnutá tvár a uši. Žiadne svrbenie, ale niektorí pacienti pociťujú pálenie.

Lézie na slizniciach sú časté hlavne v ústach, ale aj na slizniciach genitálií a očí. Spočiatku sú bulózne, potom sa rýchlo zmenia na bolestivú eróziu. Hrubé hemoragické kôry môžu pokrývať lézie pier a fibrínový, belavý plak môže pokrývať eróziu slizníc na lícach, podnebí a genitáliách. Tieto slizničné lézie sa najčastejšie vyskytujú súčasne s kožnými léziami, ale môžu sa pohybovať niekoľko dní pred alebo po erupcii cieľových erupcií. Zatiaľ čo kožné lézie sú bezbolestné, slizničné lézie sú často bolestivé.

Pľúcne príznaky ako je kašeľ a dýchavičnosť (dýchavičnosť). Označujú respiračný záchvat, najčastejšie spojený s infekciou spôsobujúcou multiformný erytém (hlavne kvôli Mycoplasma pneumoniae).

S rozsiahlymi kožnými léziami sa môžu niektorí pacienti stretnúť známky dehydratácie. Ostatní so slizničnými léziami môžu kvôli ťažkostiam s jedlom schudnúť.

Etapy

1. Multiformný malý erytém: v praxi postihuje iba kožu s typickými léziami symetrického akrálneho usporiadania. Postihnutie sliznice je zriedkavé a pokiaľ je prítomné, je mierne a postihuje jednu sliznicu, často ústnu dutinu.
2. Multiformný erytém: kožné lézie sú rozsiahlejšie, ale nepresahujú 10% povrchu tela. Existujú typické cielené erupcie. Slizničné lézie sú závažné a postihujú najmenej dve rôzne oblasti sliznice; zvyčajne je ovplyvnená sliznica úst.

Príčiny a rizikové faktory

V etiológii ME dominuje vírus herpes simplex (HSV) typu 1 a 2 a Mycoplasma pneumoniaeale je zapojených mnoho ďalších vírusových, hubových a bakteriálnych infekcií. Menej často a pochybnejšie sú obviňované vakcíny.

K liekom spojeným s multiformným erytémom patria antibiotiká, ako sú penicilíny, cefalosporíny, makrolidy, sulfónamidy, lieky proti tuberkulóze, antipyretiká a veľa ďalších. U niektorých pacientov môže expozícia ťažkým kovom, bylinkám, topickým liekom a jedovatému brečtanu spôsobiť ME.

Epidemiológia

Multiformný erytém sa vyskytuje na celom svete bez akéhokoľvek etnického pôvodu. Choroba sa vyskytuje v každom veku, častejšie u mladých ľudí. Priemerný vek je 20 až 30 rokov a 20% prípadov sú deti. ME sa častejšie vyskytuje u mužov s pomerom pohlaví 1 až 5. Prevalencia nie je známa, ale zdá sa, že je hlboko pod 1%. Pretože klasifikácia nie je vždy jasná, prípady Stevensov-Johnsonov syndróm boli často zaradení do štúdií ME.

Užívanie pacientov s HIV kortikosteroidyimunokompromitovaní, ktorí podstúpili transplantáciu kostnej drene a lupussú náchylné k rozvoju multiformného erytému.

Patofyziológia

Multiformný erytém je často spojený s vírusovými alebo bakteriálnymi infekciami, najmä s vírusom herpes simplex (HSV / HLA). Štúdie preukázali prítomnosť HSV DNA polymerázovou reťazovou reakciou pri akútnych alebo sekundárnych ME léziách. Prispievajúce faktory nie sú známe. Uvádza sa, že HLA-DQ3 je spojený s postherpetickým ME a bol navrhnutý ako ďalší diagnostický marker. Ďalšie skupiny ľudských leukocytových antigénov boli tiež hlásené ako markery rekurentného multiformného erytému.

K poškodeniu epiteliálnych buniek dochádza prostredníctvom bunkovej imunity. V počiatočných štádiách ochorenia dochádza k prílivu makrofágov a CD8 T-lymfocytov, ktoré uvoľňujú široké spektrum cytokínov, ktoré sprostredkovávajú zápal a v dôsledku toho smrť buniek.

Keď je proces spôsobený precitlivenosťou na lieky, najskorším patologickým znakom je nekróza keratinocytov.

Histopatológia

Na potvrdenie diagnózy ME je možné použiť punkčnú biopsiu. Klasickú léziu odhalí vakuolárne rozhranie dermatitída s výraznou infiltráciou lymfocytov pozdĺž dermoepidermálneho spojenia. Okrem toho je možné pozorovať dyskeratózu bazálnych keratinocytov a hydropické zmeny. S pokročilými léziami sa zvyčajne pozoruje epidermálna nekróza, subepidermálne pľuzgiere a vezikuly. Prevládajú CD 8 T-lymfocyty a makrofágy.

Diagnostika

Diagnóza ME je klinická. V prípade pochybností je možné vykonať biopsiu kože lézie na histologické vyšetrenie s imunofluorescenciou. Potom ukazuje epiteliálny medzibunkový edém s nekrózou keratinocytov, zodpovedný za intra- alebo sub-epidermálny blister pokrytý nekrotickou epidermou. Perivaskulárny lymfohistiocytický infiltrát je prítomný v povrchovej dermis bez nekrotických vaskulárnych lézií. Priama imunofluorescencia je negatívna. Biologické hodnotenie neposkytuje žiadny dôkaz pre diagnózu ME. Je však užitočné posúdiť závažnosť ochorenia. RTG hrudníka môže vykazovať intersticiálnu rádiologickú infiltráciu (hlavne v ME v dôsledku Mycoplasma pneumoniae). Tiež sú opísané obličkové, pečeňové alebo hematologické lézie, ktoré nie sú systematicky pozorované v miernejších formách.

Liečba

Liečba v akútnej fáze:

• Miestna liečba je založená na použití antiseptík na bulózne lézie, antiseptických ústnych vôd a anestetík. Očné lézie ošetrujú oftalmológovia. Hojenie je uľahčené nanesením vazelíny na pery a masťou s vitamínom A do očí.
• Všeobecné ošetrenie sa používa v prípadoch celkového stavu a diétnych ťažkostí vyžadujúcich hospitalizáciu kvôli úľave od bolesti a hydratácii. Otázka miesta systémových kortikosteroidov a intravenóznych imunoglobulínov bola diskutovaná bez preukázania ich účinnosti. Pri rozsiahlych léziách je potrebné denné monitorovanie.
• Etiologická liečba by sa mala začať, ak je príčina stanovená (alebo niekedy pravdepodobná). Infekcia Mycoplasma pneumoniae odôvodňuje trojdňovú liečbu azitromycínom bez toho, aby sa na ňu čakalo výsledky bakteriologického vyšetrenia, najmä ak dôjde k kašľu alebo rádiologickým abnormalitám pľúca. Niektorí navrhujú liečbu herpesu acyklovirom alebo valaciklovirom, ak existuje podozrenie na herpes, aj keď to nevyvolalo záujem.

Prevencia rekurentných foriem ME:

• Vo väčšine prípadov ide o herpes. Aj keď vzorky nepodporili dôkazy, mala by sa navrhnúť dlhodobá liečba acyklovirom alebo valaciklovirom.
• Teoreticky je uvedených viac ako 5 zábleskov ME za rok. Liečba valaciklovirom zabraňuje vzniku ME vírusu herpes simplex, ale nezdá sa, že by mala vplyv na prepuknutie ME, ak začne po nástupe vyrážky.
• Ak sa zárodky nenájdu, môžu byť z dlhodobého hľadiska navrhnuté iné terapeutické možnosti. lieky, ako je hydroxychlorochin, dapson alebo raný systém plodu kortikosteroidy.

Predpoveď

Prognóza súvisí predovšetkým s odlúčeným povrchom tela. Uzdravenie sa dosiahne spontánne po 2-3 týždňoch s malým multiformným erytémom a po 4-6 týždňoch s veľkým. Hojenie slizničných lézií vždy trvá dlhšie. Hojenie mukokutánnych lézií prebieha bez zjazvenia, ale s častou dyschromiou. Relapsy sú pozorované v menej ako 5% prípadov, hlavne vo formách spôsobených herpetickou infekciou.

Hlavným dlhodobým rizikom je rozvoj synechie s léziami slizníc. Očné komplikácie môžu byť vážne a môžu viesť k oslepnutiu. Na genitálnej úrovni môžu mať synechie funkčné dôsledky.

Počas akútneho záchvatu je potrebná zvláštna ostražitosť, aby sa zabránilo týmto následkom. Prognóza je životne dôležitá iba vo výnimočných prípadoch, keď je liečba upravená. Osobitnú pozornosť si zaslúžia dve situácie: (1) vážne postihnutie sliznice a (2) bakteriálna superinfekcia.

K zlým prognostickým faktorom patrí zhoršená funkcia obličiek, predchádzajúca transplantácia kostnej drene, poškodenie vnútorných orgánov a staroba.

U niektorých pacientov sa bohužiaľ môže vyvinúť pretrvávajúca forma ochorenia, ktorá nereaguje na liečbu. Môže sa to stať u pacientov s infekciou HSV, reaktiváciou VEB, zápalové ochorenie čriev a latentný karcinóm obličkových buniek.

Komplikácie

Zatiaľ čo lézie sliznice sa úplne zahoja, kožné vyrážky môžu viesť k zjazveniu. Okrem toho nie sú neobvyklé striktúry močovej trubice, pažeráka, vagíny a konečníka. Bola hlásená retencia moču. fimóza a hematocolpos v dôsledku striktúr. Očné komplikácie sa vyskytujú u 20% pacientov a môžu viesť k uveitída, zápal spojiviek, zjazvenie rohovky, panoftalmitída a trvalá slepota. V prípade zúženia nasolakrimálneho kanála môže dôjsť k epifore. U mnohých pacientov sa vyvinie syndróm suchého oka a zjazvenie rohovky.