Neurosarkoidóza: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je neurosarkoidóza?

Neurosarkoidóza - Toto je sarkoidóza nervového systému. Sarkoidóza - chronické zápalové ochorenie, ktoré sa zvyčajne vyskytuje u dospelých vo veku 20 až 40 rokov rokov a primárne postihuje pľúca, ale môže postihnúť aj takmer všetky ostatné orgány a systémy organizmus. Neurosarkoidóza je charakterizovaná zápalom a abnormálnymi bunkovými depozitmi v akejkoľvek časti nervového systému - mozgu, mieche alebo periférnych nervoch. Najčastejšie sa vyskytuje v lebečných a tvárových nervoch, hypotalame (špecifická oblasť mozgu) a hypofýze.

Odhaduje sa, že u 5-15 percent pacientov so sarkoidózou sa vyvinie neurosarkoidóza. Slabosť tvárových svalov na jednej strane tváre (Bellova obrna) Je častým príznakom neurosarkoidózy. Môžu byť zapojené aj zrakové a sluchové nervy, čo spôsobuje zhoršenie zraku a sluchu. Môže spôsobiť bolesti hlavy, záchvaty, stratu pamäti, halucinácie, podráždenosť, agitáciu a zmeny nálady a správania. Neurosarkoidóza môže byť akútna, blesková alebo môže začať ako pomalé chronické ochorenie. Pretože neurosarkoidóza sa prejavuje mnohými rôznymi spôsobmi, môže byť ťažké stanoviť diagnózu.

Príčiny a rizikové faktory

Aj keď príčina nie je jasná, sarkoidóza sa považuje za hyperaktívnu imunitnú odpoveď. Bunky Th1 stimulujú uvoľňovanie IL-2 a IFN-gama, ktoré potom aktivujú makrofágy. Zápalová reakcia vyvolaná makrofágmi zase indukuje tvorbu granulómu. K najčastejším neurologickým poruchám patria:

• opuch hlavy zrakového nervu;
• lebečné neuropatie;
• periférna neuropatia;
• myopatia a mononeuropatia;
• neuropsychiatrické poruchy;
• ataxia;
• hydrocefalus.

príznaky a symptómy

Bežné príznaky postihnutia centrálneho alebo periférneho nervového systému zahŕňajú:

• kraniálna mononeuropatia s postihnutím tvárového nervu;
• neuroendokrinná dysfunkcia postihujúca hypotalamus (t.j. centrálny diabetes insipidus);
• myelopatia alebo radikulopatia, ak je postihnutá miecha (v zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť polyradikulopatia cauda equina [masívny zväzok miechových nervov]);
• hydrocefalus;
• zápal mozgových blán;
• mononeuropatia;
• viacnásobná mononeuritída;
• tunelový syndróm;
• poškodenie svalov, ktoré môže spôsobiť proximálnu myopatiu a svalová atrofia.

Príznaky neurosarkoidózy môžu byť multifokálne, zvyčajne sa prejavujú najskôr v hlavových nervoch. Lícny nerv je najčastejšie postihnutým lebečným nervom, ktorý môže napodobňovať Borelióza. Heerfordtov syndróm je vzácny prejav neurosarkoidózy charakterizovaný paralýzou tváre a zväčšením príušnej žľazy, prednej uveitída a horúčka. Tunelový syndróm môže byť tiež bežnejší u pacientov so sarkoidózou ako vo zvyšku populácie. Ďalší kraniálny nerv, ktorý je možné postihnúť, je vestibulárny kochleárny nerv, ktorý spôsobuje problémy so sluchom a rovnováhou. Môžu sa objaviť známky postihnutia mozočku, ako napr ataxia. Počas vyšetrenia sa hodnotí edém hlavy zrakového nervu a duševný stav, pretože môžu nastať aj mentálne abnormality. Chronická meningitída postihujúca bazálne meningeálne cievy je bežným prejavom neurosarkoidózy. Meningitída sa môže prejaviť leptomeningeálnymi alebo pachymeningeálnymi léziami. Je to jedna z niekoľkých dôležitých príčin pachymeningitídy (zápal tvrdej pleny).

Pri odbere anamnézy môžu byť prvým znakom neurosarkoidózy záchvaty, ktoré zvyčajne poskytujú zlú prognózu. Pacienti s jednoduchými parciálnymi záchvatmi alebo komplexnými parciálnymi záchvatmi môžu mať lepšiu prognózu v porovnaní s generalizovanými tonicko-klonickými záchvatmi.

V závislosti od lokalizácie ochorenia v mozgu môžu pacienti tiež zaznamenať:

• syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu;
• zmeny chuti do jedla;
• ospalosť;
• autonómna nedostatočnosť;
• pribrať;
• impotencia;
• galaktorea;
• intelektuálna porucha (demencia);
• porušenie kognitívnej aktivity.

Epidemiológia

Prevalencia sarkoidózy sa odhaduje na 152 až 215 na 100 000 obyvateľov. U približne 5% až 10% pacientov so sarkoidózou sa vyvinú neurologické komplikácie. Pokiaľ ide o rasu, neurosarkoidóza je častejšie dokumentovaná u Afričanov. Asi polovica pacientov so sarkoidózou má však systémové ochorenie a 30% až 70% má pri prvej diagnostike súvisiace neurologické symptómy. Tento stav je u detí zriedkavý.

Patofyziológia

Na vysvetlenie etiológie neurosarkoidózy boli použité rôzne teórie. Sarkoidóza postihuje lymfoetikulárny systém a je charakterizovaná cervikálnou a mediastinálnou lymfadenopatiou. Vzhľadom na rozloženie lymfatických ciev môžu byť tiež ovplyvnené slezina a pečeň. Neurosarkoidóza sa vyskytuje v dôsledku sarkoidových granulómov nervového systému. Patologicky obklopujú nekasiatujúci granulóm epiteloidných buniek lymfocyty a mononukleárne fagocyty. Príznaky sú dôsledkom umiestnenia granulómov v nervovom systéme. Napríklad granulómy vo svaloch môžu spôsobiť myozitídu, zatiaľ čo granulómy v nervoch v perineuriu a epineuriu môžu spôsobiť poškodenie axónov a v dôsledku toho periférnu neuropatiu. Poškodenie nervov môže spôsobiť difúznu polyneuropatiu, multiplex mononeuritídy a polyradikulopatiu v dôsledku poškodenia výstelky miechy.

Diagnostika

Neurosarkoidóza sa zvažuje u pacientov so sarkoidózou, u ktorých sa vyvinú neurologické poruchy. Index podozrenia je však nižší, a preto je oveľa ťažší v prípadoch, keď pacient nemá žiadne dôkazy o sarkoidóze, ale má neurologické abnormality. Na neurosarkoidózu bohužiaľ neexistuje diagnostický marker.

Ak je podozrenie na neurosarkoidózu, je dôležité, aby lekári identifikovali príznaky systémového ochorenia (koža, lymfatické uzliny a pľúca). Testy, ktoré je potrebné vykonať, zahŕňajú oftalmologické vyšetrenie (vrátane optickej koherentnej tomografie), nazálne / nazálne vyšetrenie dutiny, röntgenové vyšetrenie hrudníka (na perihilárnu lymfadenopatiu), test enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) (nešpecifický) a zriedkavo zobrazovanie magnetickou rezonanciou, tomiografické skenovanie emisiou gália alebo fluorodeoxyglukózy na identifikáciu oblastí zápalu, ktoré môžu byť biopsia.

Pri hodnotení periférnej neuropatie je dôležité vylúčiť ďalšie bežné príčiny neuropatie, ako napr hyperglykemické stavy, nedostatok vitamínov, zlyhanie obličiek a toxíny.

Neurodiagnostické testy môžu pomôcť vylúčiť ďalšie rozdiely, akými sú infekcia a rakovina. Preferovanou zobrazovacou technikou je MRI s kontrastom. Typickými nálezmi sú posilnenie bazálnej meningeálnej membrány, najmä pri kontrastných léziách hypotalamu, hypofýzového pedikulu a priľahlých tkanív.

Rovnako ako u iných zápalových stavov sa môže zvýšiť ESR. Kreatinínkináza a aldoláza môžu byť tiež použité na hodnotenie myopatie. Testovanie funkcie pečene môže byť tiež abnormálne, čo odráža systémové postihnutie sarkoidózy. Ak je ovplyvnená os hypofýza-hypotalamus, lekár potrebuje vykonať endokrinné štúdie. Na hodnotenie neurosarkoidózy sa v posledných rokoch používa pozitrónová emisná tomografia (PET) / počítačová tomografia (CT) s fluorodeoxyglukózou F-18 (FDG). F-18 FDG PET / CT získava na obľube u pacientov s podozrením na systémovú sarkoidózu, najmä u pacientov s pľúcnym alebo srdcovým postihnutím. Môže poskytnúť cenné informácie o mieste ochorenia a výbere chirurgicky prístupnejších miest na biopsiu.

Ak je diagnóza neistá, môže byť indikovaná biopsia mozgových blán, mozgu alebo miechy. Biopsie kože, lymfatických uzlín a pľúc sú však menej rizikové, a preto sú výhodnejšie. U pacientov, ktorí nereagujú na liečbu, je možné zvážiť aj biopsiu.

Liečba

Vzhľadom na zápalový proces, kortikosteroidy sú hlavnou liečbou nervovej sarkoidózy. Na paralýzu tvárového nervu alebo aseptickú meningitídu je prednizón predpísaný každý deň počas 2 týždňov. V prípade poškodenia meningeálnej membrány, tvorby parenchýmu, myopatie alebo neuropatie by mal byť prednizón predpísaný najmenej na 4 týždne. Pacientom so zhoršujúcim sa stavom sa podáva intravenózny (IV) metylprednizolón počas 3 dní a potom prednisolón po dobu 2–4 týždňov. Dávka steroidu by sa mala znížiť na niekoľko mesiacov, potom by mal neurológ postupovať každé 3 až 6 mesiacov.

Do úvahy pripadajú aj imunosupresíva, ako je cyklosporín, metotrexát a cyklofosfamid.

Nízke dávky žiarenia sa často podávajú pacientom, ktorí nemajú prospech zo steroidov. Medzi ďalšie ošetrenia patrí:

• Náhrada hormónov v hypopituitarizmus;
• Antipsychotiká na kontrolu správania a psychózy;
• Podpora demencie (demencia).

Nedávno boli vyskúšané antagonisty nádorového nekrotického faktora s čiastočným zlepšením.

Predpoveď

Neurosarkoidóza sa môže prejaviť ako monofázické ochorenie, relaps-remitujúci priebeh alebo ako progresívne ochorenie s epizódami exacerbácie. Nie je známe, aké sú dlhodobé účinky neurosarkoidózy. Obvykle sa zlepšia pacienti s obrnou tváre alebo inými kraniálnymi mononeuropatiami. Naopak, prípady s aseptická meningitída alebo meningeálne / parenchymálne novotvary majú dlhší priebeh. Hypotalamické autonómne symptómy zriedka ustúpia, aj keď môžu byť liečiteľné.

Encefalopatia/vaskulopatia má spravidla remitujúci priebeh so zhoršením stavu. Hydrocefalus môže byť asymptomatický alebo spôsobiť rýchle zhoršenie stavu. Ochrnutie tváre sa zvykne zlepšiť do 4-6 týždňov. Optická neuropatia (poškodenie zrakového nervu) sa môže zlepšiť do niekoľkých týždňov, ale v iných prípadoch môže viesť k oslepnutiu. Remisie sú možné s periférna neuropatia a myopatie, priebeh je však zvyčajne chronický a progresívny.