Osteomalácia: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je osteomalácia?

Nedostatok vitamínu D je najčastejším nedostatkom výživy u detí a dospelých. Osteomalácia - ochorenie charakterizované zmäkčovaním kostí u dospelých, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku predĺženia nedostatok vitamínu D. Vedie k abnormálnej mineralizácii osteoidov. Proti, rachita popisuje nedostatočnú mineralizáciu chrupavky rastových platničiek u detí.

Existuje niekoľko typov buniek, ktoré tvoria kosť a podieľajú sa na koordinovanom procese prestavby kostí. Osteoklasty (bunky resorbujúce kosti) sú zodpovedné za rozklad kostí vylučovaním kolagenázy. Osteoblasty sú zodpovedné za ukladanie osteoidnej matrice, kolagénového lešenia, v ktorom sú uložené anorganické soli, ktoré tvoria mineralizáciu kostí. Tento komplexný proces je priamo a nepriamo ovplyvňovaný hormonálnymi signálmi, konkrétne paratyroidným hormónom (PTH) a kalcitonínom, ktoré pôsobia ako reakcia na hladiny vápnika v sére.

V procesoch, ktoré znižujú množstvo vitamínu D alebo jeho bioproduktov, sa budú udržiavať normálne hladiny vápnika v sére mobilizáciou vápnika z kostí. Najmä PTH bude vylučovaný prištítnymi telieskami v reakcii na túto hypokalciémiu spôsobenú nedostatok vitamínu D a pokúsi sa vrátiť telo do normálnych hladín vápnika v sére krv. Kosti sú hlavným cieľom príjmu vápnika a k osteomalácii dochádza v dôsledku extrakcie vápnika z kostí. V dôsledku toho u dospelých procesy, ktoré narúšajú metabolizmus vitamínu D a jeho produkciu, ich časom vystavujú riziku vzniku osteomalácie a jej klinických prejavov.

príznaky a symptómy

Príznaky osteomalácie sú nešpecifické, ale môžu zahŕňať:

• slabosť a chradnutie proximálnych svalov;
• myalgia a artralgia;
• svalové kŕče;
• zmenená alebo „kolísavá“ chôdza;
• deformácie chrbtice, končatín alebo panvy (predĺžená osteomalácia);
• bolestivá bolesť kostí (dolná chrbtica, panva alebo dolné končatiny)
  • zhoršenie v dôsledku aktivity a hmotnosti;
• zvýšené pády;
• hypokalcemické záchvaty alebo tetánia.

Príčiny a rizikové faktory

Osteomalácia je metabolické ochorenie kostí charakterizované poruchou mineralizácie kostnej matrix. Kosť vzniká ukladaním kryštálov hydroxyapatitu na osteoidnú matricu. Bežné a prehliadané príčiny tohto stavu sú popísané nižšie.

Znížená produkcia vitamínu D:

• Studené podnebie znižuje vystavenie pokožky slnečnému žiareniu a syntézu pokožky.
• Tmavá pokožka a relatívne zvýšené hladiny melanínu konkurujú 7-dehydrocholesterolu, ktorý absorbuje ultrafialové B (UVB) svetlo.
• Obezita môže viesť k zvýšenej sekvestrácii tukového tkaniva, čo vedie k zníženiu množstva substrátu kalcidiolu, ktorý je k dispozícii na aktiváciu.
• U starších ľudí produkcia vitamínu D klesá a zásoby vitamínu sa s vekom znižujú.

Znížená absorpcia vitamínu D:

• Podvýživa môže spôsobiť nedostatok vitamínu D aj pri dostatočnom vystavení slnečnému žiareniu.
• Malabsorpčné syndrómy ako napr Crohnova choroba, cystická fibróza, celiakia, cholestáza a gastrointestinálna chirurgia (napr. bypass žalúdka) sú spojené s nedostatočnou absorpciou vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E a K).

Zmenený metabolizmus vitamínu D:

• Chronické ochorenie obličiek vedie k štrukturálnemu poškodeniu a strate 1-alfa-hydroxylázy, ako aj k potlačeniu enzymatickej aktivity v dôsledku hyperfosfatémie.
• Nefrotický syndróm vedie k abnormálnemu vylučovaniu proteínu viažuceho vitamín D, ktorý sa viaže na sérový kalcidiol.
• Ochorenie pečene (napríklad, cirhóza, nealkoholické stukovatenie pečene, nealkoholická steatohepatitída) vedú k nedostatočnej produkcii kalcidiolu.
• Tehotenstvo je spojené so zníženými hladinami kalcidiolu a v súčasnej dobe je Americká akadémia pôrodníkov a gynekológov čas odporúča 1 000 až 2 000 medzinárodných jednotiek (IU) denne, ak je u nich identifikovaný závažný nedostatok vitamínu D. tehotná žena.

Hypofosfatémia alebo hypokalciémia:

• Renálne tubulárne acidózanapríklad Fanconiho syndróm mení absorpciu a vylučovanie iónov.
• Nádorová osteomalácia, tiež známa ako onkogénna osteomalácia, je zriedkavé získané paraneoplastické ochorenie charakterizované hypofosfatémiou a zlyhanie obličiek.
  • Je to zvyčajne spôsobené benígnymi nádormi kože, svalov alebo kostí končatín alebo dutín.

Lieky:

• Antiepileptiká, vrátane fenobarbitalu, fenytoínu a karbamazepínu, zvyšujú katabolizmus kalcidiolu indukciou aktivity P-450.
  • Rovnako izoniazid, rifampicín a teofylín tiež spôsobujú nedostatok vitamínu D.
• Antifungálne látky, ako je ketokonazol, zvyšujú potrebu vitamínu D inhibíciou 1-alfa hydroxylázy (CYP27B1).
• K nedostatku prispieva aj dlhodobé používanie steroidov, pravdepodobne zvýšením aktivity 24-hydroxylázy.

Epidemiológia

Existujú dôkazy o tom, že histologická prevalencia osteomalácie pri pitve dosahuje u európskych dospelých 25%. Skutočný výskyt osteomalácie na celom svete je však do značnej miery podceňovaný. Riziková skupina zahŕňa ľudí s tmavou pokožkou, obezitou, obmedzeným pobytom na slnku, ľudí s nízkym sociálno -ekonomickým postavením a zlou výživou. Tieto riziká sa líšia po celom svete a závisia od geografickej polohy, kultúrnych preferencií a etnickej príslušnosti. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti by mali tieto faktory vziať do úvahy, ako aj ďalšie relevantné klinický dôkaz pri výbere ďalšieho výskumu alebo odporúčaní doplnkov vitamín D.

Patofyziológia

Aby sme pochopili patologické procesy, ktoré vedú k nedostatku vitamínu D a jeho následným prejavom, je najskôr potrebné podrobne popísať metabolizmus tohto vitamínu.

Syntéza aktívneho vitamínu D (kalcitriolu) začína organicky v koži, kde je cholekalciferol (vitamín D3) tvorený UV-B žiarením, ktoré premieňa 7-dehydrocholesterol (provitamín D3) v epidermálnych keratinocytoch a dermálnych fibroblastoch na pre-vitamín D, ktorý sa spontánne izomerizuje za vzniku cholekalciferol.

Cholekalciferol je následne transportovaný do pečene, kde je prostredníctvom 25-hydroxylázy (CYP2R1) konvertovaný na kalcidiol, 25-hydroxyvitamín D [25 (OH) D]. Preto dáva zmysel, že pacienti s chronickým ochorením pečene by boli ohrození rozvojom nedostatku vitamínu D. Táto konkrétna forma vitamínu D je čiastočne rozpustná vo vode a má krátky polčas rozpadu. Stojí za zmienku, že 25 (OH) D je tiež najlepším indikátorom celkového stavu vitamínu D, pretože je to najpresnejšie meranie. odráža celkové množstvo vitamínu D prijaté z potravy, prirodzeného vystavenia slnečnému žiareniu a premenených tukových zásob na pečeň. Odhaduje sa, že približne 40-50% cirkulujúceho 25 (OH) D pochádza z transformácie pokožky.

Enzymatická premena na kalcitriol, 1,25-dihydroxyvitamín D [1,25 (OH) D], prebieha v obličkách 1-alfa hydroxylázou. Podobne chronické ochorenie obličiek, okrem iných obličkových patológií, môže spôsobiť nedostatok vitamínu D, preto sa u chronických obličiek môže vyvinúť sekundárna a nakoniec aj terciárna hyperparatyreóza zlyhanie. Je dôležité pochopiť, že aktivita 1-alfa hydroxylázy je veľmi regulovaná.

Ako každý syntetický biologický proces existujú spätnoväzbové slučky, ktoré regulujú produkciu kalcitriolu, a to:

• Pozitívna spätná väzba na hormón prištítnych teliesok (PTH)
• Pozitívna spätná väzba na zníženie hladín fosfátu v sére
• Negatívna spätná väzba na fibroblastový rastový faktor 23 (FGF-23) vylučovaný osteocytmi v kostnej matrici, ktorý tiež inhibuje renálnu absorpciu fosfátov
• Negatívna spätná väzba v dôsledku inhibície 1-alfa-hydroxylázy kalcitriolom, čo zase znižuje syntézu kalcitriolu a tiež stimuluje aktivitu 24-hydroxylázy (CYP24R1).
  • 24-hydroxyláza účinne odstraňuje cirkulujúci kalcitriol a prevádza ho na biologicky neaktívny 24,25-dihydroxyvitamín D [24,25 (OH) D].

Diagnostika

Na zistenie, či má niekto osteomaláciu, je možné vykonať rôzne testy.

• Najdôležitejším ukazovateľom sú nízke hladiny vitamínu D, ale nízka hladina vápnika alebo výrazný pokles hladín fosfátov môžu tiež naznačovať osteomaláciu.
• Na kontrolu príznakov osteomalácie je možné vykonať röntgenové lúče.
• Skenovanie hustoty minerálov v kostiach môže byť užitočné pri hodnotení množstva vápnika a ďalších minerálov prítomných v kostnom segmente pacienta. Tieto skeny nie sú potrebné na diagnostiku osteomalácie. Môžu však poskytnúť dôležité informácie o zdraví kostí pacienta.

V zriedkavých prípadoch môže lekár vykonať kostnú biopsiu, pri ktorej sa odoberie a vyšetrí vzorka kosti.

Liečba

Po stanovení diagnózy osteomalácie je pre lekára veľmi dôležité poznať etiológiu.

Liečba by sa mala zamerať na zvrátenie základnej poruchy a potom na opravu nedostatkov vitamínu D a elektrolytov.

Keď lekár určí, že základnou príčinou je nedostatok vitamínu D, liečba môže viesť k významnému zvýšeniu pevnosti a bolestivosti kostí počas niekoľkých týždňov. Hladiny vápnika v sére a moči sa majú monitorovať najskôr po 1 a 3 mesiacoch a potom každých 6 až 12 mesiacov, kým nie je 24-hodinové vylučovanie vápnika močom normálne. Sérum 25 (OH) D sa môže merať 3-4 mesiace po začiatku terapie. Ak je prítomný hyperkalcémia alebo hyperkalciúria, dávku je možné upraviť tak, aby sa zabránilo prebytku vitamínu A. Pre pacientov s vážnym nedostatkom je možný dávkovací postup:

• 50 000 IU ergokalciferolu (vitamín D2) alebo cholekalciferolu (vitamín D3) perorálne raz týždenne počas 6 až 8 týždňov, potom
• 800 IU vitamínu D3 denne.

Ergocalciferol je prítomný v rastlinných zdrojoch a vo obohatených alternatívach potravín. Cholekalciferol sa bežne nachádza v rybách, mäse a vajciach. Vďaka suplementácii vitamínu D hromadiace sa dôkazy podporujú používanie cholekalciferolu oproti ergokalciferolu, pretože jeho laterálne reťazec má vyššiu afinitu k proteínu viažucim vitamín D, čo mu dodáva dlhší polčas a vyššiu schopnosť zvyšovať hladiny vitamín D.

Pretože nedostatočný príjem vápnika môže prispieť k rozvoju osteomalácie, pacienti by mali počas liečby užívať aj najmenej 1 000 mg denne. Túto dávku je možné zvýšiť u pacientov s malabsorpčnými syndrómami, ktorí môžu tiež potrebovať zvýšenú dávku vitamínu D v porovnaní s vyššie uvedenými. Pacienti s ochorením pečene a obličiek nebudú schopní efektívne používať vitamín D2 alebo D3, preto sa zvažuje kalcidiol alebo kalcitriol.

Sérové ​​hladiny vápnika a fosfátov sa môžu po niekoľkých týždňoch liečby vrátiť do normálu, ale normalizácia kostnej alkalickej fosfatázy zaostáva a môže zostať zvýšená niekoľko mesiacov.

Predpoveď

Osteomalácii sa dá predísť poruchou kostného metabolizmu. Pretože väčšina prípadov je spojená s nedostatkom vitamínu D, je možné ho zvyčajne liečiť primerane. Ak k rozvoju osteomalácie prispeli ďalšie klinické faktory, liečbu bude potrebné prispôsobiť a v prípade potreby upraviť.

Akonáhle je identifikovaný a vyvinutý vhodný liečebný plán, laboratórne hodnoty sa môžu začať vracať do normálu v priebehu niekoľkých týždňov od začiatku terapie. V rovnakom období je tiež viditeľné zlepšenie symptómov. Po zahájení terapie vyžadujú pacienti intervalové laboratórne sledovanie. Liečba osteomalácie môže vo všeobecnosti trvať niekoľko mesiacov až rok, v závislosti od príčiny.

Komplikácie

Vzhľadom na zlú mineralizáciu osteoidov môže v prípade neliečenia osteomalácie nastať niekoľko komplikácií. Stresové (únavové) zlomeniny sa môžu prejaviť bolesťou kostí. Spravidla sú bilaterálne, kolmé na kôru a spravidla postihujú krček stehnovej kosti, lonovú a sedaciu vetvu. Tiež sú hlásené ďalšie zlomeniny rebier, lopatiek a kľúčnych kostí. Kompresné zlomeniny chrbtice sú menej časté a zvyčajne sú spojené s osteoporóza. Informovali o tom aj vedci kyfoskolióza s predĺženou osteomaláciou.