Syndróm brušného oddelenia: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je to syndróm brušného kompartmentu?

Syndróm brušného kompartmentu (AKC) je závažné ochorenie pozorované u kriticky chorých pacientov. ACS sa vyskytuje v dôsledku trvalého zvýšenia tlaku v brušnej dutine nad 20 mm Hg. Čl. so sprievodnou orgánovou dysfunkciou. Neschopnosť rozpoznať a okamžite liečiť ACS môže viesť k zlej prognóze, pretože ACS je uznávaný ako nezávislý prediktor úmrtnosti. Zvýšený tlak znižuje prietok krvi do brušných orgánov a zhoršuje funkciu pľúc. kardiovaskulárny systém, obličky a gastrointestinálny trakt, čo spôsobuje syndróm viacerých orgánov zlyhanie a smrť.

Konkrétna príčina syndrómu brušného kompartmentu nie je známa, aj keď niektoré príčiny môžu byť sepsa a ťažkou traumou brucha.

príznaky a symptómy

Syndróm brušného kompartmentu sa zvyčajne prejavuje iba u kriticky chorých pacientov a je pravdepodobnejšie, že bude diagnostikovaný skôr na JIS než na pohotovosti. Klinické podozrenie na syndróm by malo byť vysoké u pacientov s penetračnou traumou brucha alebo u chirurgických pacientov po veľkých operáciách brucha. Pacienti môžu pociťovať bolesť brucha a nadúvanie. Nejde však o chúlostivú ani špecifickú indikáciu. Pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti môžu mať široké spektrum zlyhaní orgánov mimo brušnej dutiny, čo môže sťažiť diagnostiku.

Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť zvýšený obvod brucha, napäté brucho, cyanózasipot a dýchavičnosť (dýchavičnosť).

Pri syndróme brušného oddelenia vedie posunutie membrány k hlave k stlačeniu hrudníka, čo spôsobuje zvýšenú respiračnú prácu, nerovnomernosť ventilácie / perfúzie a zvýšenie píku aj plató tlak.

Napäté brucho tiež zabraňuje venóznemu návratu, čo má za následok zvýšený intrakraniálny tlak a znížený cerebrálny perfúzny tlak.

Príčiny a rizikové faktory

Syndróm brušného kompartmentu možno rozdeliť do dvoch skupín: primárny a sekundárny ACS. Primárne príčiny AKC zahŕňajú tupé alebo prenikavé traumy brucha, krvácanie, prasknutie aneuryzma brušnej aorty (ABA), črevná obštrukcia a retroperitoneálny hematóm. Sekundárne príčiny zahrnúť tehotenstvo, brušný ascites, črevná obštrukcia, popáleniny, vnútrobrušné sepsa a doplnenie veľkého objemu tekutiny (> 3 litre).

Medzi chronické príčiny zvýšeného vnútrobrušného tlaku patrí tehotenstvo, cirhóza pečene, obezita, intraabdominálne malígne novotvary a peritoneálna dialýza. To sú všetky príčiny intraabdominálnej hypertenzie, definovanej ako tlak nad 12 mm Hg. Čl. u dospelých. Spočiatku toto zvýšenie tlaku nespôsobuje zlyhanie orgánov, ale zasahuje do normálneho fungovania orgánov. ACS sa určuje stabilným IAP (intraabdominálnym tlakom) nad 20 mm Hg. Čl. s novovzniknutým alebo progresívnym zlyhaním orgánov.

Štúdie ukázali, že úmrtnosť na AAA spôsobenú prasknutím AAA sa blíži k 47%. Ochorenie môže byť zničujúce, ak sú v dôsledku kompresie postihnuté aj iné orgánové systémy a primárny ACS má spravidla stále horšiu prognózu.

Epidemiológia

ACS sa môže vyvinúť u všetkých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). V identifikovanej sérii zmiešanej populácie JIS malo 35% pacientov s mechanickou ventiláciou intraabdominálnu hypertenziu alebo syndróm brušného kompartmentu. Rizikové faktory zahŕňajú mnoho chorôb, ale dajú sa klasifikovať podľa mechaniky brušnej steny. Medzi rizikové faktory patria tie, ktoré znižujú poddajnosť brucha, zvyšujú vnútrobrušné obsah, zvýšte obsah lúmenu alebo rozšírenie tretieho priestoru a spôsobte únik kapiláry.

Patofyziológia

Pri intraperitoneálnom krvácaní, úraze, príp brušný absces fyziologická reakcia zápalu a edém môže byť zodpovedný za intraabdominálnu hypertenziu. V prostredí črevnej obštrukcie môžu rozšírené črevné slučky spôsobiť príznaky stiahnutia brucha. Keď sa brušný tlak zvyšuje, syndróm môže v dôsledku ďalšej kompresie začať postihovať aj iné orgánové systémy.

Intraabdominálna hypertenzia je klasifikovaná od I do IV:

• I stupeň: IAP 12-15 mm Hg.
• II stupeň: IAP 16-20 mm Hg.
• Stupeň III: IAP 21-25 mm Hg.
• IV stupeň: IAP> 25 mm Hg.

Akýkoľvek dôkaz prebiehajúcej intraabdominálnej hypertenzie s orgánovým zlyhaním je definovaný ako ACS. Frekvencia orgánového zlyhania je však najvyššia u pacientov s IBH stupňa IV. Obvykle sú postihnuté orgány ako srdce, pľúca a obličky.

K fyziologickým účinkom na srdce patrí znížený srdcový výdaj a zvýšený centrálny venózny tlak (CVP) v dôsledku stlačenia dolnej dutej žily (IVC) a portálnej žily zvýšenie systémovej vaskulárnej rezistencie vedie k hypotenzia. Pľúcne postihnutie sa môže prejaviť znížením objemu hrudníka a zvýšeným vrcholovým tlakom v dôsledku stlačenia membrány, znížením pomeru PaO2 / FiO2 a hyperkarbiou. Kompresia obličiek môže viesť k zníženiu GFR a nízkej produkcii moču. Viscerálny prietok krvi sa tiež znižuje. Neurologické príznaky môžu zahŕňať zvýšené vnútrolebečný tlak (ICP) v dôsledku zvýšeného CVP v dôsledku kompresie IVC, čo prispieva k zníženiu cerebrálneho perfúzneho tlaku (CPP).

Diagnostika

Napriek tomu, že zobrazovacie techniky môžu pomôcť lokalizovať príčinu zvýšeného brušného tlaku (krvácanie, trauma, obštrukcia), nepomáhajú pri stanovovaní konkrétnej diagnózy syndrómu. Najpresnejší spôsob potvrdenia diagnózy je meranie tlaku v brušnej dutine. IAP by sa mal merať za prítomnosti akéhokoľvek známeho rizika intraabdominálnej hypertenzie (IAP). Toto meranie je možné dosiahnuť rôznymi spôsobmi, vrátane priamych aj nepriamych metód. K priamym metódam patrí meranie tlaku v bruchu pomocou prevodníkov tlaku (napríklad injekčnou ihlou Veress čas laparoskopickej chirurgie) alebo intraperitoneálne katétre (napríklad katéter na peritoneálne podanie) dialýza). Tieto metódy sú veľmi presné; sú však limitovaní svojou invazivitou. Najbežnejšie používanou metódou je nepriame meranie, ako je intravezikálny tlak cez katéter (napr. Foleyho katéter), ktorý sa stal zlatým štandardom vďaka svojej rozsiahlej dostupnosti a obmedzenosti invazívnosť.

Počítačová tomografia môže tiež odhaliť niekoľko vecí, ako napríklad kolaps dutej žily, okrúhle brucho, zhrubnutie čriev a / alebo bilaterálne inguinálna hernia. Na klasifikáciu syndrómu brušného kompartmentu sa používa nasledujúci bodovací systém:

• 1. stupeň: 10-15 cm H2O. Čl.
• 2. stupeň: 15-25 cm vody. Čl.
• Stupeň 3: 25-35 cm H2O. Čl.
• 4 stupne, viac ako 35 cm vody. Čl.

Liečba

Nechirurgické terapeutické možnosti na liečbu intraabdominálnej hypertenzie zahŕňajú celkový cieľ zlepšenia: súladu brušnej steny so zníženou kontrakciou svalov, evakuáciou obsah lúmenu dekompresiou (nazogastrická trubica), evakuácia brušnej tekutiny drenážou a korekcia pozitívnej rovnováhy tekutín v dôsledku cieleného objemového resuscitácia.

Primárnou liečbou syndrómu brušného kompartmentu je chirurgická dekompresia. Včasné použitie nechirurgických zákrokov však môže zabrániť progresii vnútrobrušnej hypertenzie na AKS. Včasné rozpoznanie zahŕňa podpornú starostlivosť vrátane zaistenia pohodlia pacientov pri dobre kontrolovanej bolesti. Dekompresné postupy, ako je umiestnenie nazogastrickej sondy na dekompresiu žalúdka, umiestnenie rektálnej trubice na dekompresiu hrubého čreva a perkutánna drenáž abscesy, ascites alebo brušná tekutina. Bolo popísané, že neuromuskulárna blokáda bola použitá ako krátky test v snahe relaxovať brušných svalov, čo viedlo k výraznému zníženiu tlaku v brušnej dutine u pacienta Mechanická ventilácia. Ak konzervatívna a lekárska liečba IHD neupraví a zaznamená sa ďalšie poškodenie orgánu, možnosť chirurgickej dekompresie pomocou emergentných laparotómia.

Po chirurgickej laparotómii pre kompartmentový syndróm môže byť brušná fascia uzavretá dočasnými zatváracími zariadeniami. Fascia môže byť riadne zatvorená 5-7 dní po uvoľnení tlaku a edému.

Pri chirurgickej abdominálnej dekompresii sa môže rýchlo zlepšiť aj dysfunkcia orgánu, pretože väčšina orgánových dysfunkcií je vnímaná ako dôsledok kompresie. Nižšie brušné napätie môže zvýšiť vychýlenie membrány, čo má za následok zlepšenie ventilácie a zníženie špičkového tlaku v dýchacích cestách. Uvoľňuje sa kompresia dolnej dutej žily a obehového systému, čo má za následok zlepšenie srdcového výdaja a schopnosť odstaviť pacientov od podpory vazopresora. Akútne poranenie obličiek sa napraví menšou kompresiou obličkových tepien a močovodov.

Predpoveď

Ak sa nelieči, syndróm brušného kompartmentu je smrteľný. Dokonca aj oneskorená liečba je spojená s veľmi vysokou úmrtnosťou. K prediktorom úmrtnosti patrí história cukrovka a transfúzia veľkého množstva krvných produktov. Mnoho štúdií uvádza, že aj pri liečbe môže zlyhanie viacerých orgánov oddialiť zotavenie o niekoľko týždňov alebo mesiacov. Pacienti majú často dlhodobú potrebu mechanickej ventilácie, dialýzy a dlhší pobyt v nemocnici.

Komplikácie

Medzi komplikácie patrí:

• zlyhanie obličiek;
• črevná ischémia;
• syndróm respiračnej tiesne;
• zvýšený lebečný tlak;
• nízky srdcový výdaj a šok.