Mastitída: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je to mastitída?

Mastitída Je zápal prsného tkaniva. Zápal prsníka možno rozdeliť na laktačné a nelaktačné. Laktačná mastitída je najčastejšou formou ochorenia. Dva typy nelaktačnej mastitídy zahŕňajú periduktálnu a idiopatickú granulomatóznu mastitídu (IGM). Ochorenie je tiež akútne, menej často chronické.

Laktačná mastitída, známa tiež ako popôrodná mastitída, je zvyčajne dôsledkom predĺženého prekrvenia mliekovodov infekčnými zložkami v dôsledku prenikania baktérií cez slzy pokožky. U pacientov sa vyvinie fokálny erytém, bolesť a edéma môžu byť tiež spojené systémové príznaky vrátane horúčky. Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje v prvých šiestich týždňoch dojčenia, ale môže sa objaviť kedykoľvek počas laktácie a vo väčšine prípadov po 3 mesiacoch.

Periduktálna mastitída je benígne zápalové ochorenie, ktoré postihuje subareolárne kanály a je najčastejšie u žien v reprodukčnom veku. Idiopatická granulomatózna mastitída je zriedkavé a nezhubné zápalové ochorenie, ktoré môže klinicky napodobňovať rakovinu prsníka. Ochorenie sa vyskytuje hlavne u žien, ktoré porodili dieťa, najčastejšie do 5 rokov po pôrode.

príznaky a symptómy

Laktačnej mastitíde často predchádza prekrvenie alebo ohniskové zablokovanie kanála. Pacienti môžu mať v anamnéze tieto súvisiace symptómy predtým, ako sa vyvinú klasické príznaky zápalu prsníka. Laktačná mastitída je charakterizovaná ohniskovou, tvrdou, erytematóznou, opuchnutou a bolestivou oblasťou prsníka a horúčkou (38 ° C alebo vyššou). Pacienti majú často systémové príznaky, ako sú zimnica, myalgia a malátnosť.

Príznaky periduktálnej mastitídy zahŕňajú periareolárnu alebo subareolárnu hmotu, ktorá môže byť spojená s bolesťou a erytémom. Pacienti môžu mať kučery bradaviek, hustý výtok z bradaviek, absces prsia alebo drenážne fistuly.

IHI sa najčastejšie prejavuje tvrdou, jednostrannou hmotou prsníkov. Ďalšie príznaky môžu zahŕňať stiahnutie bradaviek, zhrubnutie pokožky, axilárnu adenopatiu, ulceráciu a tvorbu abscesov. Mnoho z týchto znakov sa prekrýva s príznakmi rakoviny prsníka a niekedy môže byť choroba v počiatočnom štádiu nesprávne diagnostikovaná. U pacientov s IHI sa môžu vyskytnúť aj mim mamárne prejavy, vrátane artralgia, episkleritída a kožné zmeny.

Príčiny a rizikové faktory

Laktačnú mastitídu najčastejšie spôsobujú baktérie, ktoré kolonizujú pokožku, pričom najčastejšou je Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). Meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus (MRSA) je stále častejšou príčinou mastitídy a je potrebné vziať do úvahy rizikové faktory pre MRSA. Medzi ďalšie patogény patrí Streptococcus pyogenes,Escherichia coli, názory Bacteroides a stafylokoky negatívne na koagulázu. Medzi rizikové faktory laktačnej choroby patria:

• anamnéza mastitídy;
• popraskané bradavky;
• nedostatočný odtok mlieka;
• stres u matky;
• nedostatok spánku;
• nosenie priliehavých podprseniek;
• pomocou protiplesňových krémov na bradavky.

Príčina periduktálnej mastitídy nie je jasná. Mnohí však špekulujú, že fajčenie môže byť spojené s rozvojom ochorenia v dôsledku priameho poškodenia kanálikov a následného zápalu. Baktérie sa kultivujú u 62 - 85% pacientov s periduktálnou mastitídou a medzi najbežnejšie patogény patria Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Bacteroides a Proteus. Obezita a cukrovka sú tiež možné rizikové faktory.

Etiológia idiopatickej granulomatóznej mastitídy (IGM) zostáva nejasná. Možné dôvody boli:

• autoimunitné choroby;
• trauma;
• obdobie laktácie;
• užívanie perorálnych kontraceptív;
• hyperprolaktinémia.

Môže existovať aj asociácia s Corynebacterium (corynebacterium), najmä u pacientov s histologickými príznakmi cystickej neutrofilnej granulomatóznej mastitídy (CNGM).

Epidemiológia

Celosvetovo sa laktačná mastitída vyskytuje u 2-30% dojčiacich žien. Incidencia je najvyššia v prvých troch týždňoch po pôrode.

Pacienti s periduktálnou mastitídou sú najčastejšie ženy v reprodukčnom veku a sú takmer výlučne spojené s používaním tabaku. Periduktálna mastitída sa vyskytuje u 5–9% žien na celom svete.

HMI je veľmi zriedkavý a jeho skutočná prevalencia nie je známa. BMI sa vyskytuje u žien, ktoré porodili spravidla do piatich rokov po pôrode. Väčšina pacientov uvádza anamnézu dojčenia a príznaky sa u nej prejavujú od šiestich mesiacov do dvoch rokov po ukončení dojčenia. Priemerný vek debutu je od 32 do 34 rokov. Niekoľko štúdií ukázalo vyšší výskyt IHI medzi hispánskou populáciou.

Patofyziológia

Laktačná mastitída sa vyskytuje v dôsledku nedostatočného odtoku mlieka a prieniku baktérií. Bežné scenáre, ktoré vedú k zlému toku mlieka, zahŕňajú zriedkavé kŕmenie, príliš veľa mlieka, rýchle odstavenie, ochorenie matky alebo dieťaťa a upchatie potrubia. Nesprávne odvedené mlieko stagnuje a množia sa organizmy (baktérie), čo vedie k infekcii. Verí sa, že baktérie (zvyčajne z úst dieťaťa alebo z pokožky matky) vstupujú do mlieka cez praskliny v bradavke.

Patofyziológia periduktálnej mastitídy zostáva nejasná. Verí sa, že fajčenie hrá úlohu v patogenéze, pretože priamo alebo nepriamo poškodzuje kanály, čo vedie k následnej nekróze a infekcii. Metaplázia skvamóznych buniek je u pacientov s touto poruchou bežná a verí sa deskvamované metaplastické bunky môžu tvoriť zátku vedúcu k zablokovaniu potrubia a následne infekcie. Jedna nedávna štúdia ukázala, že skupina pacientov s periduktálnou mastitídou má upregulovaný IFN-γ γ a IL-12A v porovnaní s kontrolou. Ide o cytokíny vylučované bunkami TH1 a hrajú úlohu pri zabíjaní cudzích patogénov. Upregulácia týchto cytokínov naznačuje, že imunitné reakcie môžu hrať úlohu v patogenéze periduktálnej mastitídy.

Patofyziológia IHI zostáva nejasná, ale najrozšírenejšia teória poukazuje na autoimunitné deštrukcia iniciovaná konkrétnym spúšťačom, ako je trauma, baktérie alebo extravazácia mlieko. To spôsobuje únik sekrétu z kanálikov do prsného tkaniva a zápalové bunky preniknú a vyvolajú granulomatóznu odpoveď.

Histopatológia

Idiopatická granulomatózna mastitída (IGM) je charakterizovaná nekazovými granulómami s epiteloidnými histiocytmi a viacjadrovými obrovskými bunkami v lalokoch prsníka. V subtype KNGM sú klasickými histologickými znakmi nekasantujúce granulómy s charakteristickými cystickými priestormi lemované neutrofilmi obsahujúcimi grampozitívne koky. Je dôležité poznamenať, že biopsia sa všeobecne neodporúča na hodnotenie periduktálnej alebo laktačnej mastitídy.

Diagnostika

Diagnóza laktačnej mastitídy je založená na anamnéze a klinických nálezoch. Ak existujú obavy, že pacient môže mať prsný absces, vykoná sa ultrazvukové vyšetrenie prsníka. Ak je prítomný absces, budú viditeľné hypoechoické oblasti hnisavého materiálu. U pacientok so závažnou infekciou, ktoré nereagujú na úvodnú antibiotickú liečbu, môže pri určovaní správneho výberu antibiotika pomôcť kultúra materského mlieka. Spravidla to však nie je potrebné. Rovnako tak, ak existujú obavy z bakteriémia u pacienta s vážnym ochorením by sa mala urobiť krvná kultúra. Nie je to však súčasťou každodennej praxe.

Periduktálna mastitída je predovšetkým klinická diagnóza. Ak je prítomná drenáž bradaviek, malo by sa vykonať Gramovo farbenie a kultivácia, aby sa identifikovali všetky súvisiace organizmy. Ak existuje pridružená formácia a existujú obavy z malígneho novotvaru, je potrebné vykonať ultrazvuk alebo mamografiu.

Pretože sa klinické príznaky IHI prekrývajú s klinickými príznakmi rakoviny prsníka, na stanovenie tejto diagnózy je potrebná biopsia. K dispozícii sú možnosti punkčnej biopsie alebo excíznej biopsie. Vzhľadom na predpokladané prepojenie medzi hyperprolaktinémiou a IHI je možné monitorovať hladiny prolaktínu. Ultrazvuk a mamografia nerozlišujú IHM od rakoviny prsníka.

Liečba

Počiatočná liečba laktačnej mastitídy je symptomatická. Pokračujúce úplné vyprázdnenie prsníka ukázalo skrátenie trvania symptómov u pacientok liečených antibiotikami a bez nich. Pacientov treba povzbudiť, aby pokračovali v dojčení alebo v odsávaní mlieka. Ak pacient prestane vypúšťať mlieko, dochádza k ďalšej stagnácii a infekcia postupuje. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa môžu použiť na úľavu od bolesti. Teplo pôsobiace na prsia tesne pred vyprázdňovaním môže pomôcť zvýšiť tok mlieka a uľahčiť vyprázdňovanie. Studené obklady priložené na hrudník po vyprázdnení môžu pomôcť zmierniť opuch a bolesť.

Ak príznaky laktačnej mastitídy pretrvávajú dlhšie ako 12-24 hodín, mali by byť predpísané antibiotiká. Pretože S. aureus je najčastejším dôvodom a podľa toho by mala byť zvolená antibiotická terapia. Pri miernych infekciách bez rizikových faktorov MRSA sa môže začať ambulantná liečba dikloxacilínom alebo cefalexínom. Ak je pacient alergický na penicilín, môže sa použiť erytromycín. Ak má pacient rizikové faktory pre infekciu MRSA, možnosti liečby zahŕňajú trimetoprim-sulfametoxazol (kotrimoxazol) alebo klindamycín. Je potrebné vyhnúť sa kotrimoxazolu u žien, ktoré dojčia deti mladšie ako 1 mesiac a dojčiat s žltačka alebo predčasne narodené deti. Ak pacient vyžaduje hospitalizáciu, má sa začať empirická liečba vankomycínom, kým sa nevráti kultúra a citlivosť. Nie je dostatok výskumu o vhodnom trvaní ambulantnej liečby, ale väčšina zdrojov odporúča 10-14-dňový kurz.

Periduktálna mastitída je empiricky liečená amoxicilín-klavulanátom. Alternatívy zahŕňajú dikloxacilín plus metronidazol alebo cefalexín plus metronidazol. V prítomnosti abscesu je preferovanou liečebnou stratégiou ultrazvukom vedená aspiračná punkcia v kombinácii s antibiotickou terapiou. Periduktálne ochorenie je často opakujúce sa ochorenie. Ak má pacient opakujúce sa infekcie, môže byť potrebné chirurgické odstránenie zapálených kanálikov.

Liečba IHI zostáva kontroverzná. Súčasné liečebné stratégie sa veľmi líšia a môžu zahŕňať dohľad, kortikosteroidyimunosupresíva, antibiotiká a chirurgický zákrok. IHI je benígne ochorenie, ktoré zvyčajne ustúpi bez liečby v priemere do 5 mesiacov. Nedávna štúdia ukázala, že čas do vyriešenia symptómov sa medzi pacientmi nelíši ktorí boli liečení drogami a u pacientov liečených dohľadom a podpornou starostlivosťou terapia. Alternatívne sa používa chirurgické odstránenie, ale aj pri chirurgickej liečbe bol hlásený 10% relaps. Ak je IHI komplikovaná sekundárnou infekciou, antibiotiká by sa mali vyberať na základe kultivácie a citlivosti.

Predpoveď

Väčšina žien s mastitídou sa uzdraví vhodnou liečbou. Miera recidívy pre každý typ mastitídy sa líši nasledovne:

• Dojčenie: 8-30%
• Periduktálne: 4-28%
• Idiopatická granulomatóza: 20–78%

Jedna štúdia zistila, že 38% pacientov s IHI uviedlo výrazné zjazvenie a 29% uviedlo predĺženú bolesť.

Komplikácie

Jednou z najčastejších komplikácií laktačnej mastitídy je predčasné ukončenie dojčenia. Ochorenie prsníka a s ním spojená bolesť sú jedným z najčastejšie uvádzaných dôvodov predčasného ukončenia dojčenia. Absces prsníka je ďalšou komplikáciou laktačnej mastitídy a vyskytuje sa u 3–11% pacientov. Vývoj abscesu prsníka je bežnejší, ak nie je včas liečená mastitída.

Periduktálna mastitída aj IHI môžu byť komplikované tvorbou abscesu alebo fistuly. Obe formy nelaktačného ochorenia sú spojené s relapsom a môžu viesť k zjazveniu a deformácii prsného tkaniva.