Allodynia: čo to je, príčiny, liečba, prognóza, komplikácie

Čo je alodynia?

Oficiálna definícia alodýnia v čase tohto písania „bolesť spôsobená podnetmi, ktoré ju obvykle nespôsobujú“. Príkladom by bol ľahký dotyk peria, ktoré spôsobuje bolesť, keď by malo spôsobiť iba pocit. Allodynia sa líši od hyperalgézie, čo je prehnaná reakcia na zvyčajne bolestivý podnet, aj keď obe môžu a často existujú súčasne. Oba štáty sú typy neuropatická bolesť.

Príkladom rozdielu medzi alodýniou a hyperalgéziou pri fyzickom vyšetrení je jemné vatovanie vatového tampónu o pokožku pacienta. Ľahký dotyk tampónu s pokožkou spôsobí mierne podráždenie, ale bez reakcie na bolesť. Pacient, ktorého bolesti dráždia a vyvoláva iba pocit, môže mať alodýniu. Ak lekár výrazne zvýši tlak, časť bolesti bude súčasťou normálnej reakcie. Pacient, ktorý cíti silnú bolesť, bude mať hyperalgéziu. Pri fyzickom vyšetrení sa alodýnia prejavuje ako zníženie prahu bolesti a hyperalgézia ako zvýšenie reakcie. Aj keď to často znamená, že alodýnia a hyperalgézia spolu zrejme existujú kontinuum podnetov na telesnom vyšetrení, stále je zreteľný rozdiel v modality. Pri alodýnii sa reakcia na podnet líši od reakcie s normálnymi pocitmi, zatiaľ čo v hyperalgézia, reakcia na podnet je rovnaká ako u tých, ktorí majú normálne pocity, ale je to tak prehnané.

Allodynia môže byť dôsledkom základného zdravotného stavu, ako je neuropatická hmatová alodýnia spôsobená cukrovkaalebo môže ísť o primárny proces samotného ochorenia, napríklad pri postherpetickej neuralgii. Často sa ďalej klasifikuje podľa typu stimulu, ktorý vyvoláva nocicepciu, ako sú hmatové, tepelná, dynamická alebo statická alodýnia alebo na hlavnom mieste nocicepcie, ako je kožná alodýnia.

Príčiny

Presná etiológia alodýnie nie je známa. Allodynia je fenomén bezbolestného podnetu, ktorý spôsobuje ostrú bolestivú reakciu, čo znamená chybu vo vedení neurónov. Mechanizmus tejto chyby je nejasný. Najpresvedčivejšie dostupné dôkazy naznačujú, že senzorické neurónové vlákna môžu stimulovať cesty bolesti, pravdepodobne v dôsledku chyby v dlhodobej potenciácii. Existujú však štúdie, ktoré naznačujú, že povrchové senzorické komponenty môžu mať tiež účasť, ako aj dôkaz, že rôzne mentálne stavy môžu ovplyvniť vnímanie alodýnie. Ak použijeme analógiu prekrížených vlákien, skutočné usporiadanie krížených vlákien je môžu byť rôzne a môžu sa nachádzať takmer kdekoľvek na periférii centrálneho nervového systému systémy. Allodynia môže postihnúť periférny nervový systém aj centrálny nervový systém prostredníctvom senzibilizácia a mechanizmus, ktorý je základom nevhodného pocitu bolesti, sa môže časom vyskytnúť rozvíjať.

Bezbolestný podnet, akým je ľahký dotyk pokožky, by mal aktivovať iba nízkoprahové A-beta vlákna. Pri kožnej alodýnii tieto vlákna A-beta potom tiež viažu a aktivujú cesty bolesti prostredníctvom iných typov sodíkové kanály ako Nav1.7 sodíkové kanály zvyčajne spojené s bolesťou, ako aj prostredníctvom modifikácie chrbtovej gangliá. Alodynická bolesť je však multifaktoriálna a ako ľudia trpiaci talamickou bolesťou po mŕtvicaPrienik neurónov môže nastať tak vysoko ako v malom mozgu.

Mnoho typov periférnych nervových vlákien teda komunikuje a cestuje rôznymi cestami v centrálnom nervovom systéme. Nervové vlákna typu A sú myelinizované. Ďalej sú rozdelené na alfa vlákna, ktoré sú zodpovedné hlavne za propriocepciu, beta vlákna, ktoré prenášajú ľahký dotyk a delta vlákna, ktoré nesú bolesť a teplotné vnemy. Existujú tiež nemyelinizované nervové vlákna typu C, ktoré prinášajú pocity bolestivej bolesti, horúčky a svrbenia.

Epidemiológia

Neuropatická bolesť postihuje 0,9% až 17,9% bežnej populácie v závislosti od štúdie a presných kritérií na zahrnutie neuropatickej bolesti s najlepším odhadom 6,9% až 10% populácie. Alodynia postihuje 15% až 50% ľudí s neuropatickou bolesťou. Presnú prevalenciu a epidemiológiu alodýnie je ťažké určiť, pretože je to symptóm spojený s mnohými chorobami. Nasleduje epidemiológia najčastejších chorôb spojených s alodýniou:

- Fibromyalgia.

Fibromyalgia postihuje 0,5% až 5% ľudí vo všeobecnosti s rôznym rozsahom v rôznych krajinách. Medzi známe rizikové faktory fibromyalgie patrí vek, lupus erythematosus a reumatoidná artritída. Výskum ukazuje, že u žien je 2-9 krát vyššia pravdepodobnosť diagnostikovania fibromyalgie ako u mužov; toto však môže mať viac do činenia s klinickou zaujatosťou, ako len s jednoduchým splnením kritérií pre fibromyalgiu. Nedávna štúdia pacientov s reumatoidom artritída, ktorý na diagnostikovanie fibromyalgie používal prísny skórovací systém založený na kritériách, zistil, že 58% pacientov boli ženy. Niektoré štúdie tiež tvrdia, že stres, obezita a rodinná anamnéza sú rizikovými faktormi.

- Neuralgia trojklanného nervu.

Neuralgia trojklaného nervu postihuje 0,01% až 0,02% bežnej populácie. U žien je neuralgia trojklaného nervu diagnostikovaná 1,5-3 krát častejšie ako u mužov. Vek je dôležitým faktorom, pričom väčšina neuralgií trojklaného nervu nastáva po 40. roku života.

- Diabetická neuropatická bolesť.

Cukrovka postihuje asi 10% ľudí a toto číslo sa každoročne zvyšuje asi o 5%. Najmenej 10% (a niektoré zdroje odhadujú 100%) ľudí s cukrovkou vyvinie neuropatickú bolesť. Neuropatická bolesť môže zahŕňať alodýniu, hyperalgéziu alebo iné druhy bolesti, ako je elektrický šok alebo pocit pálenia. Závažnosť neuropatickej bolesti často nekorelovala so stupňom senzorického deficitu, čo z nej robí primárne ochorenie a nie sekundárny symptóm v dôsledku poškodenia neurónov. Pri rozvoji diabetickej neuropatickej bolesti nie sú žiadne rodové rozdiely.

- Allodynia spojená s migrénou.

Prevalencia kožnej alodýnie medzi postihnutými migréna je asi 65%, aj keď podľa niektorých odhadov je vyšší. Ťažká kožná alodýnia sa môže vyskytnúť asi u 20% pacientov s migrénou.

Diagnostika

Allodynia je symptóm, nie choroba. To môže byť hlavnou sťažnosťou pacienta, ale je dôležité vykonať ďalší výskum s cieľom určiť bolestivý proces, ktorý spôsobuje alodýniu.

Najprv by ste sa mali opýtať, kedy a ako začala alodýnia. Často dochádza k spúšťacej udalosti, ako je chemoterapia, herpes alebo zranenie. Zdroje naznačujú, že alodynia sa môže vyvinúť prudšie, ako pri neuralgii trojklanného nervu, alebo sa môže vyvinúť subtílnejšie, ako pri alodynii súvisiacej s cukrovkou. Je tiež potrebné starostlivé vyšetrenie lekárskej, chirurgickej a rodinnej anamnézy, najmä vo vzťahu k rakovine, cukrovka, hypertenzia, mozgové príhody, migrény, reumatologická anamnéza, trauma, extrémny stres a opioidy anamnéza.

- Fyzický vyšetrenie.

Pri fyzickom vyšetrení je alodýnia často sprevádzaná menším podnetom ako hyperalgézia. Je dôležité absolvovať úplné neurologické vyšetrenie; zahŕňa ľahké dotykové, teplotné a proprioceptívne senzorické testy a testy motora a sily. Pre porovnanie je veľmi dôležité skontrolovať „neovplyvnenú“ stranu, aj keď je údajná alodýnia prítomná iba na jednej strane. Je tiež dôležité skontrolovať všetky štyri končatiny, najmä ak sa zdá, že alodýnia postupuje z distálnych do proximálnych oblastí.

- Analýzy.

Krvné testy:

CBC a východiskový metabolický panel často pomáhajú pri suplementácii ESR a CRP, ak je podozrenie na súbežné reumatologické ochorenie. Glykovaný hemoglobín môže byť nápomocný pri diagnostike cukrovky. B12, tiamín a TSH môžu tiež pomôcť diagnostikovať ďalšie príčiny neuropatie.

Vizualizácia:

Zobrazovanie pri tejto diagnóze zvyčajne nie je potrebné. CT vyšetrenie hlavy môže byť nápomocné u starších pacientov s vysokým podozrením na mŕtvica. Podobne môže pri diagnostike pomôcť MRI mozgu roztrúsená sklerózaak klinický obraz vyvoláva vážne podozrenia.

- Testy neuronálnych funkcií.

Na diagnostikovanie alodýnie alebo porúch spojených s poruchou nie sú potrebné formálne testy neuronálnych funkcií. Sú najužitočnejšie na kvantifikáciu účinnosti liečebných postupov a vykonávanie výskumu. Existuje niekoľko spôsobov testovania senzorického vedenia neurónov. Tieto testy zvyčajne vyžadujú odporučenie na špecializované kliniky, ale sú zhrnuté nižšie:

Kvantitatívne senzorické testovanie:

Kvantitatívne senzorické testovanie alebo QST sa bežne používa na testovanie vlákien delta a typu C. Metóda postupne vystavuje pokožku tepelným podnetom. Na skúmanie ľahkého dotyku, bolesti a vibrácií je možné použiť plastové monofily, ihly a vibrometre, ale tieto metódy sú často sekundárne k jeho schopnosti izolovať reakciu vlákien typu C na tepelné dráždivé látky

Tento test vytvára graf s individuálnym vnímaním a prahom bolesti. Cieľom je tiež testovať malé, nemyelinizované C vlákna, ktoré je ťažšie izolovať pri bežnom fyzickom vyšetrení. Stále však závisí od účasti pacienta na hodnotení bolesti a pocitu.

Štúdie nervového vedenia:

Štúdie neurálneho vedenia - druh neurofyziologickej metódy, ktorá meria čas a kvalitu elektrický impulz, keď prechádza z miesta stimulácie neurónu do miesta jeho registrácie neurón. Často sa vykonávajú na motorických neurónoch v spojení s elektromyografiou (EMG) na posúdenie funkcie motorických neurónov. To isté platí pre senzorické neuróny. Všimnite si toho, že štandardné štúdie nervového vedenia zvyčajne stimulujú nerv priamo. Štandardné štúdie nervového vedenia navyše testujú iba beta vlákna, pretože majú nižšie prahové hodnoty ako vlákna delta; priamo testuje vlákno, ale iba na krátkom úseku neurónu.

Somatosenzorické evokované potenciály:

Somatosenzoricky evokované potenciály (ERP) merajú elektrickú aktivitu v mozgu po somatosenzorickom stimule z beta vlákien. SSEP hodnotí stav neurónu ako celku a je často užitočný, ak máte podozrenie na možné problémy s vedením centrálneho nervového systému, napríklad u pacientov s roztrúsenou sklerózou alebo poranením miechy, ako aj v neurochirurgickej operačnej sále pre zabrániť zraneniu.

Laserové tepelné impulzy a kontaktné tepelné potenciály:

Tieto potenciály fungujú podobne ako somatosenzoricky vyvolané potenciály. Namiesto senzorických stimulov laserom generované tepelné impulzy a kontaktné tepelne indukované potenciály pomocou laserov a ohrievacích prístrojov vyskúšajte vnímanie tepelnej bolesti, a tým merajte delta vlákna.

Biopsia kože:

Perforovaná kožná biopsia umožňuje kvantitatívne meranie malých neurónov. Po biopsii sa vzorky zafarbia, aby sa stanovila hustota intraepidermálnych nervových vlákien porovnaním nameranej hustoty so štandardom.

Elektromyografia:

Elektromyografia zahŕňa umiestnenie elektród na kožu alebo do svalových vlákien na meranie svalovej aktivácie. EMG je užitočná na rozlíšenie svalovej a neuronálnej slabosti na eferentných motorických neurónoch, ale nie na meranie deficitov senzorických neurónov. EMG je možnosťou, ak existujú obavy z degenerácie motorických neurónov. Aj keď EMG priamo neposudzuje nociceptívne dráhy, často pomáha rozlíšiť miesta neuropatie a posúdiť, či neuropatia obsahuje zložku motorického neurónu.

Liečba

- Lieková terapia.

Perorálne lieky:

Blokátory sodíkových kanálov, antagonisty kalciových kanálov a antikonvulzíva zvyšujú prah vzrušenia a sú zvyčajne účinné pri liečbe alodýnie a neuropatickej bolesti. Antidepresíva, ako sú inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI) a tricyklické antidepresíva (TCA) Zdá sa, že pomáha aj pri niektorých typoch neuropatickej bolesti, aj keď dôkazy o hyperalgézii sú silnejšie ako o alodýnia. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) však priniesli zmiešané a neuspokojivé výsledky a neodporúčajú sa na liečbu alodýnie. Nedávny prieskum spoločnosti Cochrane nenašiel žiadny presvedčivý dôkaz o použití nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) s neuropatická bolesť.

Opioidy sú celkom účinné pri liečbe bolesti vo všeobecnosti; nie sú však také účinné pri liečbe neuropatickej bolesti a existuje len veľmi málo dôkazov o tom, že oxykodón je nápomocný pri liečbe neuropatií. Okrem toho samotné opioidy majú mnoho potenciálnych vedľajších účinkov a môžu dokonca spôsobiť dlhodobú neuropatickú bolesť. Existuje niekoľko silných zástancov liekov z kanabisu. Nedávny prehľad spoločnosti Cochrane našiel minimálny dôkaz výhod a dospel k záveru, že dňa na základe súčasného výskumu môžu potenciálne vedľajšie účinky kanabisu prevážiť Výhody. Tiež však uznal, že nie je k dispozícii veľa výskumu.

Lokálna aplikácia liekov:

Zdá sa, že lokálne lieky pomáhajú s niektorými druhmi alodýnie, ako je postherpetická neuralgia. Typické voľne predajné lieky na lieky na predpis zahŕňajú lidokaín, mentol a kapsaicín. Lidokaín je lokálne anestetikum. Miestne prípravky sú vysoko koncentrované, pretože neprechádzajú pokožkou. Miestny mentol funguje tak, že najskôr aktivuje a potom znecitliví nociceptory a môže spôsobiť studenú alodýniu. Nedávne výskumné práce spoločnosti Cochrane nenašli žiadne podporné randomizované kontrolované štúdie dobrej kvality použitie topického lidokaínu a topického mentolu na neuropatickú bolesť, aj keď mnohé malé štúdie uvádzajú určitú účinnosť fondy. Najsilnejší kapsaicínový krém dostupný na pultoch je 0,1%. K dispozícii je aj náplasť na predpis s 8% kapsaicínom, ale jej použitie vyžaduje starostlivé sledovanie v nemocničnom prostredí kvôli možnému výskytu nežiaducich reakcií. V nedávnom článku Cochrane bolo zistené, že vysoká koncentrácia (8%) kapsaicínu spôsobuje väčšiu úľavu od bolesti v porovnaní s kontrolnou alebo nízkou dávkou kapsaicínu.

Medzi ďalšie topické lieky patria salicyláty, fentanylové náplasti, amitriptylín, gabapentín a ketamín. Botulotoxín A (injekcie botoxu) sa tiež používa na liečbu periférnych bolestí. Salicyláty môžu pomôcť pri základnom zápale, ale nie sú bežne používané pri neuropatickej bolesti. Fentanylové náplasti nemajú dostatočné údaje o ich účinnosti pri neuropatickej bolesti a ich obmedzená miestna biologická dostupnosť vyžaduje vysoké koncentrácie; toto je zdravotné riziko, pretože je známe, že pacienti často prehĺtajú svoje náplasti namiesto toho, aby ich používali len lokálne. Topický amitriptylín a gabapentín predstavujú nový spôsob podávania systémových liečiv, o ktorých je známe, že sú užitočné lokálne. Opäť existujú obmedzené údaje na podporu ich topického použitia, ale môžu byť nápomocné, ak pacienti vykazujú negatívne systémové vedľajšie účinky perorálnych liekov. Použitie lokálneho ketamínu je relatívne nedávne. Ketamín je pokožkou dobre absorbovaný a zdá sa, že tento spôsob podávania zmierňuje väčšinu účinkov na centrálny nervový systém spôsobených vnútrožilovým podaním. Má nízku orálnu biologickú dostupnosť, čo tiež znižuje pravdepodobnosť predávkovania. Botulotoxín A funguje tak, že inhibuje svalové kontrakcie, o ktorých sa predpokladá, že znižujú biofeedback a bolesť svalov.

- Liečba bez drog.

Psychologická terapia:

Určitá úroveň poradenstva by mala sprevádzať liečbu alodýnie. Poradenstvo by malo zahŕňať minimálne ciele a očakávania od lekárskej terapie. Pacienti často dúfajú, ale mylne sa domnievajú, že lieková terapia môže úplne zmierniť ich príznaky. Praktickým lekárom by malo byť zrejmé, že cieľom farmakoterapie nie je úplné zmiernenie alodýnie, ale zníženie bolesti na prijateľnú úroveň. Užitočné môžu byť týždenné alebo mesačné sedenia s vyškoleným terapeutom; terapeuti môžu pomôcť pacientom preskúmať alternatívne stratégie manažmentu bolesti vo všeobecnosti a pracovať na nich kognitívno -behaviorálna terapia na riešenie sprievodných psychologických problémov, ktoré často sprevádzajú bolesť.

Fyzioterapia:

Fyzioterapia používa niekoľko psychologických metód na pomoc pacientom s neurologickými bolesťami. Väčšina týchto metód funguje najlepšie na bolesť bez významnej lekárskej zložky. ako je syndróm komplexnej regionálnej bolesti (CRPS), bolesť po amputácii a neuralgia trojklaného nervu nerv. Jednou z metód je desenzibilizácia, pri ktorej sa intenzita svetelného, ​​neškodného podnetu, ktorý neaktivuje reakciu na bolesť, postupne zvyšuje, ako pacient vydrží. Ďalšou fyzioterapeutickou metódou úľavy od bolesti, ktorá sa často používa pri CRPS a post-amputačnom bolestivom syndróme, je zrkadlo terapia, pri ktorej pacient vidí a reaguje so zrkadlovým obrazom svojej „zdravej“ strany namiesto citlivej strany boky. Biofeedback a expozičná terapia sú ďalšími spôsobmi, ktorými môžu fyzioterapeuti pomôcť pri alodýnii.

Doplnková alternatívna medicína:

Existuje len veľmi málo dôkazov o účinnosti doplnkovej alternatívnej medicíny pri neuropatickej bolesti. Bankovanie a akupunktúra majú najviac výskumných údajov a môžu byť užitočné pri liečbe rôznych typov neuropatickej bolesti, je však potrebný ďalší výskum.

Intervenčná liečba:

Neuropatická bolesť vrátane alodýnie je ťažko liečiteľná. Intervenčnú liečbu je možné zvážiť, ak pacient nedostal konzervatívnejšiu liečbu. Jednou z možností je použiť nervové bloky. Najčastejšími miestami nervového bloku pri chronickej bolesti sú medzirebrové nervy a trojklaný nerv. Môžu byť dosť účinné, ale často majú relatívne obmedzené trvanie, od niekoľkých hodín do mesiacov. Stimulátory miechy / stimulátory periférnych nervov sa pokúšajú dostatočne stimulovať senzorické a neškodné neuróny stupňa, aby sa zabránilo silnému signálu dosiahnuť talamus, a môže predstavovať trvalé, dlhodobé riešenie bolesť; vyžadujú však menší chirurgický zákrok a implantáciu elektrického zariadenia. Nakoniec je chirurgická nervová ligácia ďalšou možnosťou, ktorá môže byť trvalým riešením fokálnej alodýnie, ako je alodynia po vasektómii.

Predpoveď

Allodynia môže byť spôsobená mnohými rôznymi zdravotnými problémami. Môžu vzniknúť v dôsledku minulých alebo súčasných porúch, môžu byť zhoršené alebo vyvolané emocionálnymi stavmi alebo môžu byť idiopatické. Prognóza vývoja alodýnie sa bude dramaticky líšiť v závislosti od základnej choroby.

Komplikácie

Priebeh a komplikácie alodýnie závisia od príčiny alodynie. Vo všeobecnosti sa stav v priebehu času často zhoršuje, pretože skrížené neurónové synapsie vytvárajú silnejšie spojenia. Allodynia môže mať v dôsledku stresu z neustálych bolestí výrazne negatívny vplyv na duševné a emocionálne zdravie. Medikamentózna liečba alodýnie má tiež vedľajšie účinky, najmä ak liečba zahŕňa opioidy.