Retinopatija nedonošenčkov: kaj je to, vzroki, simptomi, zdravljenje, prognoza

Kaj je retinopatija nedonošenčkov?

Retinopatija nedonošenčkov (retrolentalna fibroplazija) je potencialno slepa motnja, ki prizadene mrežnice nedonošenčkov. Retina je svetlobno občutljiva membrana v očesu. Pri nedonošenčkih krvne žile, ki oskrbujejo mrežnico, še niso popolnoma razvite. Čeprav se rast krvnih žil po rojstvu nadaljuje, se lahko razvijejo v nenormalnem, neorganiziranem vzorcu, imenovanem retinopatija nedonošenčkov. Pri nekaterih prizadetih dojenčkih spremembe, povezane z boleznijo, spontano izginejo. V drugih primerih pa lahko bolezen povzroči krvavitev, brazgotinjenje mrežnice, odmik mrežnice in izgubo vida. Tudi ko se napredovanje bolezni ustavi, imajo lahko prizadeti otroci povečano tveganje za nekatere očesne nepravilnosti, vključno z kratkovidnost, strabizma in / ali prihodnji odmik mrežnice.

Znaki in simptomi

Za retinopatijo nedonošenčkov je značilen nenormalen in nenadzorovan razvoj krvnih žil v očesnem ozadju (tj. Mrežnici) pri nedonošenčkih. Mrežnica je najgloblja plast tkiva, v kateri so slike osredotočene na zadnji del očesa; vsebuje svetlobno občutljive živčne celice (palice in stožci), ki svetlobne slike pretvarjajo v živčne impulze, ki se skozi optični živec prenašajo v možgane. Med razvojem ploda - pri približno 16 tednih gestacije * - začnejo krvne žile, ki oskrbujejo mrežnico, rasti v središču mrežnice (t.j. v bližini optičnega živca), ki postopoma doseže prednje robove (obrobje) mrežnice približno v času normalnega porod. Tako, ko se dojenčki rodijo prezgodaj, je postopek nepopoln. (* Nosečnost je obdobje od oploditve do rojstva. Polno obdobje je običajno obdobje brejosti za osebo od 38 do 42 tednov). Retinopatija nedonošenčkov se pojavi, ko so krvne žile nenormalno razvite, z neorganiziranim razvejanjem žil mrežnice in nenormalnimi povezavami.

Retinopatija nedonošenčkov je opisno lokalizirana v očesu glede na tri anatomske "cone", ki temeljijo na nekatera področja mrežnice, ki so nepravilne oblike (t.j. zadnja (najbolj zadnja), srednja in sprednja (večina sprednja v oko). Razdeljen je tudi na pet zaporednih stopenj, odvisno od resnosti bolezni. Pri dojenčkih z zgodnjo boleznijo se normalna rast krvnih žil nenadoma konča (1. stopnja), označena z ravno, belkasto "Razmejitvena" črta, ki ločuje področja mrežnice, ki so oskrbovana s krvnimi žilami in niso dobavljena (vaskularizirana in avaskularna mrežnica); več nenormalnih, široko razvejanih krvnih žil se pogosto postavi v vrsto. V nekaterih primerih se lahko potem ta črta razvije v "greben", ki je višji in širši in sega navznoter ravnino mrežnice in se lahko spremeni iz bele v rožnato (če je osrednje jedro napolnjeno s krvjo) (2. stopnja). 1. in 2. stopnja se lahko izboljšata brez zdravljenja (spontana involucija). Na tretji stopnji se pokrovača poveča in nove nenormalne krvne žile se razširijo navznoter do steklastega gela. telo, ki zapolnjuje veliko zadnjo očesno votlino med mrežnico in lečo ali na površini mrežnice in vzdolž nje (3. stopnja). Tretja stopnja pogosto zahteva posredovanje. (Za informacije o zdravljenju glejte Glejte spodnji razdelek o standardnem zdravljenju).

Razmnoževanje teh nenormalnih krvnih žil na napačnih mestih lahko privede do razvoja brazgotinskega tkiva. Brazgotine se lahko nato skrčijo in vlečejo mrežnico, zaradi česar se odlepi od spodnjega podpornega tkiva (odmik mrežnice). Za 4. stopnjo je značilen delni odmik mrežnice, ki lahko povzroči izgubo vida. Ta stopnja je nadalje razdeljena na dve fazi, odvisno od tega, ali gre za makulo (osrednji vid). Odstranitev makularne pege vodi do opaznega poslabšanja vida. 5. stopnja kaže na popolno odmik mrežnice, ki včasih povzroči belo maso za zenico, katarakta in slepota. (Opomba: izraz "retrolentalna fibroplazija" je bil prej uporabljen namesto retinopatije nedonošenčkov; trenutno pa se retrolentalna fibroplazija uporablja le za označevanje napredovale retinopatije nedonošenčkov).

Pri nekaterih prizadetih dojenčkih lahko nenavaden videz krvnih žil kaže na hitro napredujočo bolezen. V teh primerih pride do nenormalne rasti, širjenja in zvijanja (ukrivljenosti) krvnih žil v bližini optični živec na zadnji strani očesa in na površini obarvanega območja, ki obdaja očesno zenico (mavrica lupina); togost zenice (kar pomeni, da jo je težko razširiti); in motnost steklastega humorja. Ta položaj je označen kot "plus" - bolezen, kar je pokazatelj slabe prognoze, če se zdravljenje ne izvede.

Po medicinski literaturi se pri približno 90 odstotkih prizadetih dojenčkov bolezen ustavi in ​​se spontano vrne v prvotno stanje (involutivno). V kategoriji teže ob rojstvu do 1250 g manj kot 10 odstotkov primerov napreduje v hudo obliko bolezni, označena s proliferacijo krvnih žil zunaj mrežnice, odmikom mrežnice in izgubo vid. Pri končnih bolnikih so lahko oči nenavadno majhne in potopljene, ko se mrežnica pojavi kot belkasta masa, ki pritiska na lečo (levkokorija). Pri nekaterih ljudeh se lahko pojavi tudi povečan pritisk tekočine v očesu (glavkom), izguba preglednosti očesne leče (katarakta), znaki vnetja in / ali druge spremembe.

Tudi po prenehanju bolezni imajo lahko prizadeti otroci povečano tveganje za nekatere očesne nepravilnosti. V nekaterih primerih lahko ustavljena ali regresivna retinopatija nedonošenčkov pusti razmejitvene črte ali spremembe pigmentno plast mrežnice, brazgotinjenje mrežnice in premik makule, kar lahko kasneje poveča tveganje za odmik mrežnice starost. Bolj pogosti bodo tudi bolni otroci:

• kratkovidnost (kratkovidnost);
• zmanjšana jasnost vida (ambliopija);
• škiljenje;
• neenaka sposobnost ostrenja dveh oči (anizometropija);
• in druga odstopanja.

Redno oftalmološko spremljanje je pomembno za dojenčke in otroke z diagnozo za oceno razvoja mrežnične krvne žile in zagotovi hitro identifikacijo in ustrezno zdravljenje povezanega očesnega očesa anomalije. (Za več informacij glejte Glejte poglavje “Standardna zdravljenja: diagnoza” spodaj.) Nekatere znake mora zdravnik takoj opaziti. Te nenormalnosti vključujejo križanje, škiljenje ali napačno poravnavo enega očesa glede na drugo; jasna nenaklonjenost uporabi enega očesa; predmete držite blizu oči; očitne težave pri videnju oddaljenih predmetov; drgnjenje oči, nenormalno ostri gibi oči in / ali drugi podobni simptomi.

Vzroki in dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za retinopatijo nedonošenčkov niso popolnoma razumljeni. Vendar se bolezen pojavlja izključno pri nedonošenčkizlasti pri tistih, ki ob rojstvu tehtajo manj kot 1500 gramov, in tistih, rojenih pred 28. tednom nosečnosti. V državah z manj razvito prakso oskrbe novorojenčkov lahko večji nedonošenčki razvijejo hudo bolezen.

Izpostavljenost visokim koncentracijam kisika (hiperoksija) v obdobju novorojenčka, ki je na žalost potrebna za ohranitev otrokovega življenja zaradi Zdi se, da nezrel razvoj pljuč in nezmožnost prezgodnjega pljuča, da pravilno izmenja kisik, povečujeta tveganje za retinopatijo prezgodaj. V štiridesetih in petdesetih letih prejšnjega stoletja je bil glavni dejavnik, ki je predisponiral bolezen, uporaba visokih ravni dodatnega kisika v nedonošenčki za zdravljenje težav z dihanjem ali drugih stanj, povezanih s pomanjkanjem kisika v telesnih tkivih (hipoksija). S pomočjo sodobnih izboljšanih metod je mogoče uporabo dodatnega kisika natančneje nadzorovati, da se zagotovi zadostna količina za preprečevanje ali zdravljenje hipoksije in za zmanjšanje tveganja povezanih poškodb tkiva, vključno z retinopatijo prezgodaj. Vendar se bolezen še naprej pojavlja pri nekaterih dojenčkih z zelo nizko porodno težo in velikim tveganjem. Dokazi kažejo, da dodatno dajanje kisika ne zadošča za povzročanje bolezni; poleg tega "varen" prag kisika ni bil opredeljen.

Nekateri dokazi kažejo, da drugi dejavniki povečujejo tveganje za bolezni pri nedonošenčkih, na primer:

• več epizod nenormalno nizkega srčnega utripa (bradikardija);
• nenadne epizode nenadzorovane električne aktivnosti v možganih (epilepsijo);
• okužba;
• zmanjšanje ravni kisikove komponente rdečih krvnih celic (anemijo);
• transfuzija krvi.

Ti dejavniki lahko vplivajo na tveganje motnje ali pa se pojavijo pri bolj prezgodnjih, manjših, "večjih" bolnih dojenčkov, pri katerih je verjetnost, da bodo imeli več zapletov nedonošenčkov, vključno z retinopatijo. Na splošno dokazi kažejo, da je manjša porodna teža otroka in večje število zdravstvenih zapletov, večja je verjetnost za razvoj bolezni.

Posebni osnovni mehanizmi, odgovorni za retinopatijo nedonošenčkov, ostajajo nejasni. Dejavnost prostih radikalov kisika lahko prispeva k tveganju. Prosti radikali so reaktivne spojine, ki nastanejo med kemičnimi reakcijami v telesu. Njihovo vse večje kopičenje lahko povzroči celične poškodbe in poslabšanje delovanja mnogih celic. Nekatere snovi, znane kot "antioksidanti", lahko zaščitijo pred škodljivimi prostimi radikali ali jih pomagajo odstraniti.

Prizadete populacije

Retinopatija nedonošenčkov je vodilni vzrok za okvaro vida in slepoto pri dojenčkih v mnogih industrializiranih državah in državah s srednjim dohodkom. Kot je navedeno zgoraj, je bila povečana incidenca bolezni v štiridesetih in petdesetih letih prejšnjega stoletja povezana z uporabo visokih koncentracij dodatnega kisika pri nedonošenčkih. Število primerov se je zmanjšalo zaradi ukrepov za natančno spremljanje ravni kisika v krvi. Vendar pa s sodobnim napredkom na področju nege in tehnologije na oddelkih za intenzivno nego novorojenčkov Incidenca (NICU) se je povečala, saj vedno več nedonošenčkov preživi z manjšo težo in rojstvo. Natančen nadzor ravni kisika v krvi zmanjšuje tveganje za retinopatijo pri nedonošenčkih, ne da bi pri tem ogrozili ukrepe za vzdrževanje življenja. Tudi samo dodatni kisik ni dovolj za razvoj bolezni. (Za podrobnosti glej "Vzroki in dejavniki tveganja" zgoraj.)

Simptomatske motnje

Simptomi naslednjih stanj so lahko podobni simptomom retinopatije nedonošenčkov. Primerjave so lahko koristne za diferencialno diagnozo:

• Norriejeva bolezen Je redko stanje, ki prizadene moške in povzroča izgubo vida in nazadnje slepoto, ki se kaže ob rojstvu ali kmalu zatem. V nekaterih primerih se lahko pojavijo dodatni simptomi, čeprav se lahko razlikujejo tudi med člani iste družine. Nekateri prizadeti ljudje lahko razvijejo izgubo sluha in kognitivne nepravilnosti, kot so razvojne zamude ali vedenjske težave. V nekaterih primerih se lahko pojavi duševna zaostalost. Norriejeva bolezen je dedna kot recesivna lastnost, povezana z X, in se pojavi zaradi napak ali motenj genov (mutacije) NDP. Zaradi genske mutacije NDP pojavijo se številne druge motnje, vključno s primarno obstojno hiperplastično steklasto telo, družinsko eksudacijo, vezano na X vitreoretinopatija in nekateri primeri retinopatije nedonošenčkov in Coatesove bolezni (znane tudi kot eksudativni retinitis ali telangiektazija mrežnica). Te motnje predstavljajo spekter bolezni, povezanih z genom NPD. Norriejeva bolezen je hud konec spektra.
• Družinska eksudativna vitreoretinopatija (EVER) je genetska motnja, ki vključuje odmik mrežnice zaradi disfunkcije mrežnice ali disfunkcije krvnih žil, ki nosijo očesno tkivo (žilnico). Ta stanja motijo ​​zunanjo krvno-retinalno pregrado (pigmentni epitel mrežnice ali notranjo krvno-retinalno pregrado, kar omogoča kopičenje tekočine v podretinalnem prostoru). V normalnih pogojih voda teče iz steklaste votline v žilnico. Na tok vpliva relativna koncentracija žilnice v odnosu do steklastega humora in pigmentnega epitelija mrežnice, ki aktivno črpa ione in vodo iz steklastega humora v žilnico. Ko se poveča dotok tekočine ali zmanjša odtok tekočine iz steklaste votline, kar zavira normalni kompenzacijski mehanizmi, tekočina se nabira v podretinalnem prostoru, kar vodi v eksudativno odmikanje mrežnica. Poškodba pigmentnega epitelija mrežnice preprečuje črpanje tekočine.
• Retinoblastom Je izjemno redek maligni tumor, ki se razvije v živčno bogatih plasteh, ki obdajajo zadnji del očesa (mrežnico). Mrežnica je tanka plast živčnih celic, ki sprejemajo svetlobo in jo pretvarjajo v živčne signale, ki se nato po optičnem živcu prenašajo v možgane. Retinoblastom se najpogosteje pojavi pri otrocih, mlajših od treh let. Najpogostejši simptom retinoblastoma je odboj svetlobe od tumorja zadaj očesna leča, zaradi katere zenica postane bela, tako imenovani "refleks mačjega očesa" (levkokorija). Poleg tega so lahko oči nepravilno poravnane, tako da se zdi, da so prekrižane (škiljenje). Pri nekaterih prizadetih otrocih lahko postanejo očesa rdeča in / ali boleča. Prisotnost retinoblastoma lahko povzroči glavkom, stanje, ki ga zaznamuje povečan pritisk v očesu, moti normalen odtok tekočine iz očesa in potencialno povzroči značilne poškodbe vida živca. Retinoblastom lahko prizadene eno oko (enostransko) ali obe očesi (dvostransko). Dvostranske oblike retinoblastoma so dedne. V večini primerov se retinoblastom pojavi spontano brez očitnega razloga (občasno).

Diagnostika

Približno štiri do šest let je treba skrbno pregledati oči nedonošenčkov, pri katerih obstaja tveganje za retinopatijo tedne po rojstvu in po potrebi redno pregledujte, dokler krvne žile popolnoma ne zrastejo mrežnica. Čeprav se posebna priporočila razlikujejo, so ogroženi dojenčki običajno tisti, rojeni pred 30. tednom nosečnosti, in tisti z ob rojstvu tehta manj kot 1500 gramov ali tehta več kot 1500 gramov, vendar je v nestabilnem stanju z velikim tveganjem za retinopatijo nedonošenčkov. Starši nedonošenčkov bi se morali o otrokovih zdravnikih pogovoriti o priporočilih za dojenčke v nevarnosti in oceni dokaze o retinopatiji, ko otrok dopolni pet let tednov.

Diagnostična ocena vključuje uporabo kapljic za razširitev zenice vsakega očesa, čemur sledi pregled notranjosti oči (vključno z mrežnice, krvnih žil mrežnice, optičnega živca in steklastega telesa) s posebno napravo za ogled, imenovano posredno oftalmoskop. Dojenčki s to boleznijo potrebujejo redno spremljanje, ne glede na to, ali je potrebno zdravljenje najprej oceniti, ali so se spremembe ustavile ali se zmanjšujejo, ali ugotoviti potrebo motnje. Če pride do brazgotinjenja mrežnice, strokovnjaki opozarjajo, da bi morali biti prizadeti vse življenje redno nadzorovani, da se prepreči, prepoznavanje in / ali pravočasno zdravljenje povezanih očesnih stanj pred napredovanjem (npr. refrakcijske napake, ambliopija, glavkom, odmik) mrežnica).

Standardno zdravljenje

Zdravljenje retinopatije nedonošenčkov zahteva usklajena prizadevanja ekipe zdravstvenih delavcev, vključno z neonatologi, pediatri, oftalmologi in drugimi zdravstvenimi delavci.

Večini otrok s stopnjo 1 ali 2 bo sčasoma bolje brez zdravljenja. Če se pri retinopatiji nedonošenčkov razvijejo znaki bolezni "plus", je treba razmisliti o zdravljenju. Območja mrežnice se lahko zamrznejo (krioterapija) ali obdelajo z močno svetlobo (laserska terapija), da se prepreči ali obrne rast (proliferacija) nenormalnih žil mrežnice in tako zmanjšajo zaplete (npr. odmik mrežnice) in ohranijo centralno vid. Laserska terapija in krioterapija uničujeta zunanja (periferna) področja mrežnice in lahko potencialno povzročita izgubo stranskih (perifernih) vid, vendar je to relativno majhna ovira v primerjavi s hudo izgubo oblikovanega vida, ki se ne zdravi retinopatija. Farmakološko zdravljenje z intravitralnimi injekcijami protivnetnega endotelijskega rastnega faktorja je obetavno novo zdravljenje.

Zdravljenje se običajno izvede, preden se mrežnica začne luščiti. Če pride do odmika mrežnice v otroštvu, se lahko pooperativna operacija ponovno pritrdi na mrežnico. Sem spadajo tehnike, pri katerih je zunanja obloga očesa (sklera) prepletena z območji odmika mrežnice, da se olajša ponovna pritrditev mrežnice (bradavica sclera), kirurško odstranjevanje vsebine steklastega telesa za sprostitev tkiv in brazgotine, ki potegne mrežnico navznoter (vitrektomija) in pogosto odstranitev leče (odstranitev katarakte ali lensektomija). Pomembno pa je razumeti, da ima zdravljenje hude neonatalne odcepljenosti običajno omejene koristi v smislu okrevanja vida.

V nekaterih primerih se lahko priporočijo dodatni posegi, vključno z uporabo korekcijskih očal, operacijo in / ali drugimi oftalmološkimi ukrepi. Druga zdravljenja te motnje so simptomatska in podporna.

Napoved

Retinopatija nedonošenčkov je resna vazoproliferativna motnja, ki prizadene izredno nedonošenčke. Bolezen pogosto nazaduje ali se zdravi, lahko pa povzroči hudo okvaro vida ali slepoto. Huda retinopatija nedonošenčkov lahko pri najmanjših preživelih v enotah za intenzivno nego novorojenčkov (NICU) privede do vseživljenjske invalidnosti. To ostaja resen problem kljub neverjetnemu napredku neonatologije.