Absance: kaj je to, vzroki, znaki, zdravljenje, prognoza

Kaj je odsotnost odsotnosti?

Absance (od fr. odsotnost, dobesedno "odsotnost"), imenovana tudi manjši epileptični napad - To so kratki epileptični napadi (epileptični napadi), za katere je značilno, da se ustavijo, kar je povezano z generaliziranimi 3 Hz končnimi razelektritvami na elektroencefalogramu (EEG). Majhni napadi se pojavijo z več generaliziranimi genetskimi napadi epilepsijovključno z odsotno epilepsijo pri otrocih (DAE), mladoletniško odsotno epilepsijo (JAE) in mladoletno mioklonično epilepsijo (JME). Pri skoraj 60% bolnikov z Lennox-Gastautov sindrom.

V preteklosti je bila odsotna epilepsija znana kot piknolepsija. Ta izraz izvira iz grške besede pyknoskar pomeni "zelo pogosto" in Iepsis "napad". Izraz "manjši napad" je bil nekoč uporabljen za opisovanje odsotnosti v preteklosti, vendar se ne imenuje več tako.

Mednarodna klasifikacija protiepileptikov iz leta 2017 opredeljuje odsotnost napadov kot "posplošene napade (nemotorične)". Vendar ta izraz ni povsem natančen, saj, kot je razloženo spodaj, pogosto opazimo motorične manifestacije odsotne epilepsije.

Vzroki in dejavniki tveganja

Genetska komponenta obstaja pri vseh generaliziranih epilepsijah in zlasti pri odsotni epilepsiji. Leta 1951 je bilo ugotovljeno, da je 66% monozigotnih dvojčkov pokazalo skladnost z vzorcem EEG v obliki impulzov in valov s frekvenco 3 Hz. Kasneje je bilo opisanih 252 bolnikov z odsotno epilepsijo s 3 Hz vzorcem konicnega vala. Domnevali so, da obstaja večfaktorska dediščina. V etiologiji tega sindroma epilepsije naj bi bili vključeni napetostno odvisni gen kalcijevih kanalov tipa T, podenote receptorjev GABRG2 in GABRG3 in gen CACNA1A. Vendar način dedovanja in večina genov, ki sodelujejo pri epilepsiji brez otroštva, še vedno niso znani.

Sprožilci, ki povzročajo epileptične napade (za katero koli vrsto epilepsije), vključujejo:

• neupoštevanje režima zdravljenja;
• Pomanjkanje spanja;
• uživanje alkohola;
• uporaba zdravil, ki znižujejo prag napadov, kot so izoniazid, antipsihotiki;
• zavračanje benzodiazepinov, alkohola in drugih zdravil za centralni živčni sistem.

Epidemiologija

Stopnja odsotnosti se giblje od 0,7 do 4,6 na 100.000 v splošni populaciji in 6 do 8 na 100.000 pri otrocih, mlajših od 15 let.

Otroška odsotnost epilepsije (DAE) je pogost sindrom otroške epilepsije. Med vsemi primeri epilepsije pri šolarjih je od 10% do 17% povezanih z DAE. Starost ob začetku DAE je običajno 4 do 10 let, najvišja pa je med 5 in 7 leti. DAE je pogostejši pri dekletih kot pri dečkih.

Patofiziologija

Čeprav je opisanih več poti, povezanih z razvojem odsotnosti, je treba njihove patofiziološke mehanizme v celoti razumeti. Menijo, da ima kortiko-talamo-kortikalna kontura pomembno vlogo v patofiziologiji odsotnih napadov.

Nekateri nevroni, vključeni v kortiko-talamo-kortikalni sistem, vključujejo:

• Kortikalni glutamatergični nevroni izvirajo iz kortikalne plasti VI in štrlijo v retikularno jedro talamusa.
• Talamični relejni nevroni, ki imajo vznemirljive projekcije na kortikalne piramidne nevrone.
• Nevroni iz retikularnega jedra talamusa vsebujejo zaviralne GABAergične projekcije, ki se povezujejo z drugimi nevroni iz istega jedra in z retikularnimi nevroni v talamusu. Ti nevroni niso neposredno povezani s skorjo.

Nevroni v mrežastem jedru talamusa lahko aktivirajo nihajni vzorec (na primer ritmične izbruhe, vključeni v nastanek karotidnih vretenov) ali neprekinjeno z enojnimi impulzi (tonična aktivacija med budnost). Premike med tema dvema vzorcema vzbujanja v mrežastem jedru talamusa modulirajo bodice, prisotne v talamokortikalnih omrežjih, in nevroni v mrežastem jedru talamusa. Posredujejo jih prehodni kalcijevi kanali z nizkim pragom, znani kot kanali tipa T. Po depolarizaciji kanali tipa T omogočajo, da kalcij vstopi za kratek čas, preden se deaktivira. Ponovna aktivacija zahteva relativno dolgotrajno hiperpolarizacijo, ki jo olajšajo receptorji GABA-B. Posledično se lahko pojavijo nenormalni nihajni ritmi zaradi nenormalnosti T-kanala ali zaradi povečane aktivnosti GABA-B.

Kot je razloženo z genetiko odsotne epilepsije, so bili geni, ki kodirajo kalcijeve kanale tipa T in receptorje GABA, povezani z etiopatogenezo te vrste epilepsije. Zdravila, ki zavirajo kalcijeve kanale tipa T, na primer etosuksimid in valproat, so učinkovita zdravila proti odsotnosti. Nasprotno pa zdravila, ki povečajo aktivnost GABA-B (na primer vigabatrin), povečajo pogostost odsotnosti. Nasprotno pa lahko agonisti GABA-A (npr. Benzodiazepini), ki prednostno povečajo aktivnost GABAergikov v nevronih v mrežastem jedru talamusa, lahko zavirajo odsotnost napadov.

Zgodovina in fizični znaki

Starost nastopa odsotne epilepsije pri otrocih (DAE) je običajno 4 do 10 let, najvišja pa je med 5 in 7 leti. Začetek odsotnosti pred 4. letom starosti bi moral vzbuditi zaskrbljenost zaradi pomanjkanja transporterja glukoze tipa 1 (GLUT1).

Kar zadeva njegovo klinično predstavitev, družinski člani in učitelji običajno opišejo kratka obdobja, ko bolnik postane nezavesten, se ne odziva in ima zamudo pri vedenju. Bolnika v teh obdobjih opisujejo, kot da bi imel "prazen pogled". Epizode se pojavljajo pogosto, 10 do 30 -krat čez dan. Večina otrok popolnoma preneha s svojimi aktivnostmi, nekateri pa lahko nadaljujejo počasneje ali nenavadno. Nekateri otroci doživljajo redno trepetanje vek pri frekvenci 3 Hz. Lahko se pojavijo tudi peroralni avtomatizmi, zlasti pri dolgotrajnih napadih ali med hiperventilacijo. Otroci imajo v prvih sekundah napada pogosto blage klonične ali tonične gibe. Pogosto poročajo o bledici. Urinska inkontinenca je redka. Napadi običajno trajajo 4 do 30 sekund. Hiperventilacija, vzburjenje, pomanjkanje spanja in zdravila lahko vplivajo na trajanje napada. Ti napadi ne potekajo pred avro in nimajo postistikalnega stanja.

Pri mladostniški odsotni epilepsiji (JAE) je starost klasično od 10 do 19 let, najvišja pri 15 letih. Napadi so manj pogosti kot pri DAE, vendar običajno trajajo dlje.

Pri fizičnem pregledu lahko hiperventilacija povzroči odsotnost. Da bi to preveril, izpraševalec prosi otroka, da neprestano piha več kot 2 minuti. Uporaba vrtljivega kolesa ali papirja je lahko v pomoč, ker otroka spodbuja k večjemu sodelovanju med pregledom. Če je hiperventilacija uspešna, se pri bolniku razvijejo napadi, ki jih je mogoče videti klinično in / ali na EEG. Obstaja nekaj dokazov, da je odsotnost lažje izzvati, ko je oseba v sedečem položaju.

Stanje odsotnosti sestavljajo splošni ne-konvulzivni napadi, za katere je značilna oslabljena zavest, in občasno ima druge manifestacije, kot so avtomatizem ali subtilne mioklonične, tonične, atonične oz vegetativni pojavi. Bolniki imajo običajno predhodno diagnozo generalizirane epilepsije. Status odsotnosti se kaže kot nekonvulzivni napad, ki traja od pol ure do nekaj dni. Običajno se spontano in nenadoma konča, vendar pa je treba ob diagnozi zdraviti z antikonvulzivi.

Diagnostika

EEG je glavno diagnostično orodje za oceno odsotne epilepsije. V primeru odsotnosti v otroštvu EEG razkrije dvostransko sinhrone in simetrične razelektritve s 3 Hz, ki se nenadoma začnejo in končajo. Ti izpusti imajo lahko včasih največjo čelno amplitudo ali pa se začnejo z enostranskimi žarišči. Pri 50% napadov z DAE imajo začetni opaženi izpusti značilno valovito morfologijo. Preostalih 50% lahko pokaže en sam konic, polispik ali atipično, nepravilno, posplošeno konico in val. Ozadje je normalno.

Atipični napadi odsotnosti imajo bolj zahrbten začetek in odstopanje, počasnejše paroksizme s konicami (manj kot 3 Hz) in nenormalno medkulturno ozadje.

Nevropsihološke raziskave so pokazale, da imajo bolniki z DAE kognitivne pomanjkljivosti, zlasti tiste, ki so povezane s pozornostjo, izvršilnimi funkcijami, besednim in vizualno-prostorskim spominom. Pogosto poročajo tudi o težavah z jezikom in branjem. Depresija, tesnoba in Motnje pozornosti s hiperaktivnostjo so bili pogostejši tudi pri bolnikih z DAE.

Ker je DAE generalizirana epilepsija, se slikovne študije običajno ne izvajajo.

Z JAE na EEG opazimo paroksizme generaliziranih razpršenj v konicah ali polspikih v 3-4 Hz.

V odsotnosti statusa EEG prikazuje neprekinjene ali skoraj neprekinjene generalizirane razelektritve s konicami ali polspiki z frekvenco 2-4 Hz.

Zdravljenje

Etosuksimid je zdravilo prve izbire za odsotno epilepsijo. Naključno kontrolirano preskušanje iz leta 2010 pri 446 otrocih z DAE je pokazalo, da sta etosuksimid in valprojska kislina boljša od lamotrigina. Vendar je bila v tej študiji stopnja brez napadov nizka: 53% bolnikov je jemalo etosuksimid, 58% je prejemalo valprojsko kislino, 29% bolnikov pa je jemalo lamotrigin. Skupina valprojske kisline je imela bistveno nižje ocene pozornosti v primerjavi s skupinami etosuksimida in lamotrigina. Zaradi tega je etosuksimid najprimernejše zdravilo za odsotno epilepsijo. Študija je pokazala, da je le četrtina otrok z odsotno epilepsijo imela napade levetiracetama. Čeprav je učinkovit, lahko leveteriacetam ob sorazmerno nizkih odmerkih (običajno manj kot 40 mg / kg / dan) nadzoruje odsotnost epilepsije.

Najpogostejša stranska učinka etosuksimida sta bolečine v trebuhu in slabost. Zato je treba etosuksimid jemati skupaj z obroki. Druga zdravila, ki se lahko uporabljajo za zdravljenje DAE, so valproat, lamotrigin in topiramat. Zdravila druge vrste, ki se lahko uporabljajo kot dodatno zdravljenje, vključujejo valprojsko kislino, zonisamid in levetiracetam.

Pomembno je omeniti, da lahko nekateri zaviralci natrijevih kanalov, kot so fenitoin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin in vigabatrin, poslabšajo odsotnost.

Ženskam v rodni dobi, ki ne uporabljajo kontracepcije, ne smemo dajati valprojske kisline; prednostno sredstvo je etosuksimid.

Nekateri strokovnjaki menijo, da je lahko ketogena ali srednje verižna trigliceridna dieta koristna, vendar ni trdnih dokazov, ki bi podpirali njihovo uporabo.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza za zaseg pozornosti (gledanje v eni točki) vključuje odsotna epilepsija, žariščni napadi s spremenjeno zavestjo in nepileptični paroksizmalni pojavov.

Fokalna epilepsija s spremenjeno zavestjo (prej imenovana kompleksna delna epilepsija) se lahko kaže tudi kot vedenjski zastoj in avtomatizem. Vendar so ti napadi običajno manj pogosti kot napadi odsotnosti. Bolniki imajo lahko generalizirane napade z žariščno epilepsijo. Semiologija avtomatizmov se lahko razlikuje glede na območje možganske skorje, kjer se pojavijo napadi.

Študija, ki je ocenjevala epileptične napade pogleda z uporabo video EEG spremljanja, je to pokazala za te epizode je bilo pogosto značilno prenehanje vseh dejavnosti, nerazločen izraz obraza in fiksacija vida na eni točki brez utripa. Ko je bilo trajanje dogodkov količinsko opredeljeno, so epizode opazovanja trajale od 3 do 74 sekund. Za večino otrok je bilo težko določiti začetek in konec dogodka. Večina staršev ne bi mogla povrniti otrokove pozornosti, če bi mahnili z roko pred njim. Drugi bolj energični ukrepi, kot so ploskanje v roki ali drugi glasni zvoki, so uspešno zaustavili dogodke pri vseh otrocih. Velik odstotek otrok (41%) je bil ob začetku gledanja neaktiven, 18% otrok pa je ob začetku napada gledalo televizijo.

Retrospektivni pregled zemljevidov, opravljenih v centru za terciarno epilepsijo, je pokazal, da je med 276 bolniki v oddelek za epilepsijo, ki je moral slediti napadom njihovega nastopa v glavni vlogi, jih je imelo le 11% epileptični napadi. Posledično večina napadov pozornosti ni epileptične narave. Pri zdravljenju epileptičnih napadov morajo biti zdravniki previdni in ne obveščajte staršev ali drugih izvajalcev zdravstvenih storitev, da so te epizode "odsotnosti", dokler ocena ni končana EEG. Zgoraj omenjena študija je razvila orodje za ugotavljanje verjetnosti epileptičnih napadov pri otrocih z napadi pogleda. To orodje upošteva spremenljivke bolnikov, kot so prejšnji rezultati EEG, prejšnji uporaba antikonvulzivov ali zdravljenja duševnega zdravja ter trajanje epileptični napadi.

Napoved

Tipična odsotnost epilepsije pri otrocih se pojavi v otroštvu in izzveni v adolescenci. Odsotnost napadov opazimo pri 57–74% bolnikov. Bolniki s splošnimi tonično-kloničnimi napadi se običajno ne odzovejo na začetno monoterapijo z etosuksimidom in ne dosežejo dolgotrajne remisije.

Tveganje za nenamerno poškodbo med odsotnostjo v primerjavi s kontrolami je dobro znano. Kot smo že omenili, imajo ti bolniki težave s pozornostjo, izvršilno funkcijo, besednim in vizualno-prostorskim spominom. Pogosto poročajo tudi o težavah z jezikom in branjem. Depresija, tesnoba in ADHD so bili pogostejši tudi pri bolnikih z DAE.