Septični šok: kaj je to, vzroki, simptomi, zdravljenje, prognoza

Kaj je septični šok?

Septični šok, najhujši zaplet sepsokar vodi v visoko smrtnost. Kot odziv na stimulativno sredstvo se aktivirajo vnetne in protivnetne povezave imunskega sistema skupaj z aktivacijo monocitov, makrofagov in nevtrofilci, ki medsebojno delujejo z endotelijem prek receptorjev za prepoznavanje patogenov in proizvajajo citokine, proteaze, kinine, reaktivne kisikove vrste in Dušikov oksid.

Kot glavno mesto te reakcije endotel ne trpi le zaradi mikrovaskularnih poškodb, ampak tudi aktivira koagulacijo in kaskade komplementa, ki še poslabšajo žilne poškodbe, kar vodi do puščanja kapilare. Ta kaskada dogodkov je odgovorna za klinične znake in simptome sepse ter napredovanje od sepse do septičnega šoka.

Sposobnost uravnotežiti pro-vnetne odzive, da bi s protivnetnimi signali ubili invazivne mikroorganizme, vzpostavljena za nadzor nad splošno vnetno kaskado, na koncu določa stopnjo obolevnosti in / ali umrljivosti, od katere bolnik trpi. Razumna in zgodnja uvedba protimikrobnih zdravil, uporaba kompleksnih metod zdravljenja sepse in zgodnje ciljno zdravljenje je imelo pomemben in pozitiven učinek na umrljivost, povezano s sepso.

Znaki in simptomi

- Zgodnji znaki in simptomi.

Sepsa je opredeljena kot sindrom sistemskega vnetnega odziva in vir okužbe. Tako so prej z manifestacijo sepse pri bolnikih opazili naslednje spremembe vitalnih znakov:

• Vročina, temperatura nad 38 ° C ali podhladitev, temperatura pod 36 ° C.
• Tahikardija s srčnim utripom več kot 90 utripov na minuto pri odraslih bolnikih ali manj kot dvema standardnima odstopanjima za starost otrok.
• Tahipneja s frekvenco dihanja več kot 20 vdihov na minuto pri odraslih bolnikih ali več kot dvema standardnima odstopanjima glede na starost pri otrocih.

- Znaki in simptomi hude sepse.

Huda sepsa je opredeljena kot sepsa in disfunkcija ciljnih organov. Na tej stopnji lahko znaki in simptomi vključujejo:

• spremembe v duševnem stanju;
• oligurija ali anurija;
• hipoksija;
• cianoza;
• ileus.

Pri bolnikih, ki napredujejo v septični šok, se pojavijo znaki in simptomi hude sepse s hipotenzijo. Treba je opozoriti, da v zgodnji "kompenzirani" fazi šok krvni tlak lahko vztraja in so lahko prisotni tudi drugi znaki distribucijskega šoka, npr tople okončine, takojšnje kapilarno polnjenje (manj kot eno sekundo) in omejevanje impulzov, znano tudi kot toplo šok. To stopnjo šoka, če jo agresivno zdravimo s oživljanjem s tekočino in vazoaktivno podporo, je mogoče obrniti. S prehodom septičnega šoka v nenadzorovano stopnjo, hipotenzija, bolniki pa lahko doživijo hladne okončine, zapoznelo polnjenje kapilar (več kot tri sekunde) in nitaste impulze, znane tudi kot hladni šok. Po tem je lahko z nadaljnjo hipoperfuzijo tkiva šok nepovraten in hitro napreduje do sindroma odpovedi več organov in smrti.

Vzroki in dejavniki tveganja

Gram-negativne bakterijske okužbe so veliko boljše od drugih etiologij, saj so najpogostejši vzrok sepse z incidenco 62%, sledijo pa jim gram-pozitivne okužbe z incidenco 47%. Povečanje razširjenosti slednjih je lahko povezano z bolj invazivnimi postopki in povečanjem pojavnosti bolnišničnih okužb. Med prevladujočimi mikroorganizmi, ki se izločajo pri bolnikih, so zlati stafilokok (20%), Pseudomonas (20%) in Escherichia coli (16%). Prevladujoča žarišča okužbe so dihalni trakt (42%), krvni obtok (21%) in genitourinarni sistem (10%).

Učinek bakterijskega seva in mesta okužbe na smrtnost je ponazorjen v veliki metaanalizi. V tej študiji so bile gram-negativne okužbe povezane z višjo smrtnostjo. Vendar pa gram-pozitivna bakteremija s Acinetobacter ali pljučnica s Stafilokok nosijo 40% smrtnost in pljučnico, ki jo povzroča Pseudomonas - najvišja stopnja umrljivosti - 70%.

Sindromi sepse, ki jih povzročajo sevi bakterij, odpornih na več zdravil (aureus, odporen na meticilin) stafilokoki [MRSA], odporni na vankomicin odporni enterokok [FEV]), rastejo in zdaj njihova pogostost doseže 25%; virusi in paraziti povzročajo veliko manj primerov in se odkrijejo v 2–4% primerov.

Dejavniki tveganja, ki povzročajo sepso, so:

• sladkorna bolezen;
• onkologija;
• kronična ledvična bolezen in jetra;
• uporabo kortikosteroidi;
• imunosupresivno stanje;
• opekline;
• obsežen kirurški poseg;
• travma;
• prisotnost stalnih katetrov;
• dolgotrajna hospitalizacija;
• hemodializa;
• starejša starost.

Epidemiologija

Za Rusijo ni zanesljivih podatkov. Obsežne epidemiološke študije niso bile izvedene.

Na podlagi epidemioloških študij, zaključenih leta 2003. v Evropi (EPISEPSIS) in Avstraliji (ANZICS) so strokovnjaki ugotovili, da je pojavnost sepse, vsaj v industrijsko razvitih državah, 50-100 primerov na 100.000 prebivalcev.

Sepsa in septični šok se pojavita v kateri koli starosti. Vendar pa obstaja močna povezava med starostjo in pojavnostjo septičnega šoka, pri čemer se število primerov dramatično poveča pri bolnikih, starejših od 50 let. Trenutno se večina epizod sepse pojavi pri bolnikih, starejših od 60 let. Starost je dejavnik tveganja za bolnišnično okužbo krvnega obtoka z razvojem hudih oblik sepse.

Na splošno so starejši bolniki v primerjavi z mlajšimi bolniki bolj dovzetni za sepso in imajo manj fizioloških rezerv za prenašanje možganska kappovzročene z okužbo in je verjetneje, da imajo osnovno zdravstveno stanje; vsi ti dejavniki negativno vplivajo na preživetje. Poleg tega imajo starejši bolniki večjo verjetnost za atipične ali nespecifične manifestacije sepse.

Epidemiološki podatki so pokazali, da sta starostna prilagodljivost obolevnosti in umrljivosti pri moških dosledno višja; odstotek bolnih moških se giblje od 52% do 66%. Ni pa jasno, ali bi lahko bila ta razlika povezana z večjo razširjenostjo sočasnih bolezni ali več visoka incidenca pljučnih okužb pri moških ali ženskah je sama po sebi zaščitena pred vnetnimi lezijami, ki se pojavijo, ko sepso.

Kar zadeva narodnost, je ena velika epidemiološka študija pokazala, da je tveganje za sepso pri ne-belo prebivalstvo je skoraj dvakrat večje od belega, pri čemer je največje tveganje pri temnopoltih moški. Možni razlogi za to razliko so težave, povezane z omejenim dostopom do zdravstvenega varstva in povečanjem razširjenosti osnovnih bolezni.

Druga velika epidemiološka študija je povezovala povečanje incidence med temnopoltimi prebivalstvo s povečano stopnjo okužbe, ki zahteva hospitalizacijo in povečan razvoj organov disfunkcija. V tej študiji so imeli temnopolti bolniki s septičnim šokom večjo pojavnost primarnega sladkorna bolezen in odpoved ledvickar lahko pojasni višjo stopnjo okužbe. Vendar razvoj akutne disfunkcije organov ni bil odvisen od spremljajočih bolezni.

Diagnostika

Po trenutnih smernicah diagnoza sepse zahteva "prisotnost (verjetne ali dokumentirane) okužbe skupaj s sistemskimi manifestacijami okužbe". Te manifestacije lahko vključujejo:

• Tahipneja (hitro dihanje), ki je opredeljena kot več kot 20 vdihov na minuto, ali pri analizi plinov v krvi - PaCO2 manj kot 32 mm Hg. Čl., Ki kaže na hiperventilacijo.
• Število belih krvnih celic (levkocitov) je bodisi bistveno nizko (<4000 celic / mm3) ali povišano (> 12000 celic / mm3).
• Tahikardija (hiter srčni utrip), ki je pri sepsi opredeljena kot pogostost več kot 90 utripov na minuto.
• Sprememba telesne temperature: zvišana telesna temperatura> 38,0 ° C (100,4 ° F) ali hipotermija <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumentirani dokazi o okužbi lahko vključujejo pozitivno krvno kulturo, znake pljučnica na rentgenskem slikanju prsnega koša ali drugih radioloških ali laboratorijskih znakih okužbe. Pri septičnem šoku obstajajo znaki disfunkcije ciljnih organov, vključno z odpoved ledvicmotnje delovanja jeter, spremembe duševnega stanja ali povišane ravni laktata v serumu.

Septični šok se diagnosticira, ko se nizek krvni tlak (BP) ne odzove na zdravljenje. To pomeni, da samo intravenska tekočina ni dovolj za vzdrževanje bolnikovega krvnega tlaka. Septični šok se diagnosticira, ko je sistolični krvni tlak nižji od 90 mm Hg. Čl., Povprečni arterijski tlak (MAP) manjši od 70 mm Hg. Umetnost. ali znižanje sistoličnega krvnega tlaka za 40 mm Hg. Čl. Ali več brez drugih razlogov za nizek krvni tlak.

Zdravljenje

Zdravljenje septičnega šoka se takoj začne z antibiotiki. Brez čakanja na rezultate testov za potrditev diagnoze, saj zamuda pri zdravljenju z antibiotiki znatno zmanjša možnosti preživetja. Zdravljenje poteka v bolnišnici.

Bolnike s septičnim šokom ali hudim stanjem takoj sprejmejo v enoto za intenzivno nego.

- Antibiotiki.

Pri izbiri prvih antibiotikov se upoštevajo bakterije, ki so najverjetneje prisotne v telesu, odvisno od lokacije okužbe. Pogosto se hkrati dajeta dva ali tri antibiotike za povečanje možnosti odstranjevanja bakterij, še posebej, če vir ni znan. Po prejemu rezultatov testa lahko en antibiotik zamenjate z drugim, ki je učinkovitejši proti določenim bakterijam, ki so povzročile okužbo.

- intravensko dajanje tekočine.

Bolniki s septičnim šokom prejemajo velike količine tekočine v veno (intravensko), da povečajo količino tekočine v krvnem obtoku in tako povečajo krvni tlak. Premajhne količine raztopin niso učinkovite, vendar lahko prevelika količina povzroči hudo zastoj v pljučih.

- kisik.

Kisik se dovaja skozi masko ali nosne cevi ali skozi vstavljeno dihalno (endotrahealno) cev. Po potrebi se za lažje dihanje uporablja ventilator (naprava, ki pomaga zraku v in iz pljuč).

- Odstranitev vira okužbe.

Če so prisotni abscesi, jih odcedimo. Katetre, sonde ali druge medicinske pripomočke, ki so bili morda vir okužbe, odstranimo ali zamenjamo. Morda bo potrebna operacija za odstranitev okuženega ali odmrlega tkiva.

- Druge vrste zdravljenja.

Če intravenske tekočine ne zvišajo krvnega tlaka, se zdravila, kot sta vazopresin oz norepinefrin (ki zožuje krvne žile) za zvišanje krvnega tlaka in povečanje pretoka krvi v možgane, srce in druga telesa. Ker pa lahko ta zdravila zožijo krvne žile v organih, včasih zmanjšajo pretok krvi skozi organe.

Včasih imajo ljudje s septičnim šokom visoke ravni sladkorja v krvi (glukoze). Ker visok krvni sladkor oslabi odziv imunskega sistema na okužbo, se bolnikom daje intravensko inzulina za znižanje ravni glukoze v krvi.

Bolnikom, pri katerih krvni tlak kljub prejemu zadostne količine raztopin ostaja nizek, se predpisujejo zdravila za zvišanje krvnega tlaka in zdravljenje vira okužbe kortikosteroidi (kot je hidrokortizon) intravensko.

Napoved

Septični šok je resna bolezen in kljub vsemu napredku medicine je smrtnost zaradi nje še vedno visoka in lahko preseže 40%. Smrtnost je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z vrsto organizma, občutljivostjo na antibiotike, številom prizadetih organov in starostjo bolnika. Več dejavnikov ustreza sindromu sistemskega vnetnega odziva, višja je smrtnost. Dokazi kažejo na to tahipneja spremembe duševnega stanja pa so odlični napovedovalci slabega izida. Končno je dolgotrajna uporaba inotropov za vzdrževanje krvnega tlaka povezana tudi s slabimi izidi. Tudi tisti, ki preživijo, ostanejo s pomembnimi funkcionalnimi in kognitivnimi motnjami.

Zapleti

Odpoved ciljnih organov je glavni dejavnik smrtnosti pri sepsi in septičnem šoku. Zapleti z največjim negativnim vplivom na preživetje so akutni respiratorni distresni sindrom (ARDS), DIC sindrom in akutna ledvična poškodba (AKI; prej imenovano akutna odpoved ledvic [Odvodnik prenapetosti]).