Artritis: kaj je to, vzroki, simptomi, zdravljenje, prognoza

Kaj je artritis?

Artritis Je akutno ali kronično vnetje sklepov, ki ga pogosto spremljajo bolečine in strukturne poškodbe. Artritis ni sinonim za artralgijo, ki se nanaša na bolečino, lokalizirano v sklepu, ne glede na izvor bolečine (ki je lahko povezana z vnetjem sklepa ali pa tudi ne). Artritis je prizadel tako neandertalce kot stare Egipčane, vendar je šele leta 1886 dr. John C. Spencer je skoval izraz "osteoartritis". Opisanih je več kot 100 različnih vrst artritisa, med katerimi je najpogostejši osteoartritis ali degenerativni artritis, ki je nevnetni artritis. Vnetni artritis se lahko pojavi v več pogojih, vnetje pa lahko povzročijo avtoimunski procesi (revmatoidni artritis, psoriatični artritis, ankilozirajoči spondilitis itd.), vnetje, ki ga povzroči odlaganje kristalov (protin, psevdoprotin, osnovna bolezen kalcijevega fosfata) ali okužbe (septični artritis

, Lymski artritis). Vnetni artritis lahko spremlja tudi druge avtoimunske bolezni vezivnega tkiva, kot je npr sistemski eritematozni lupus, Sjogrenov sindrom, skleroderma, miozitis, vnetje črevesja, Celiakijaitd.

Znaki in simptomi

Bolečina, ki se lahko razlikuje po resnosti, je pogost simptom skoraj vseh vrst artritisa. Drugi simptomi vključujejo otekanje, togost sklepov in bolečino okoli sklepov. Artritične bolezni, kot sta lupus in revmatoidni artritis, lahko prizadenejo druge organe v telesu in povzročijo številne simptome. Simptomi in znaki lahko vključujejo:

• nezmožnost uporabe roke ali hoje;
• Togost, ki se lahko poslabša zjutraj ali po aktivnosti
• slabo počutje in utrujenost;
• izguba teže;
• slab spanec;
• bolečine v mišicah;
• težave pri premikanju sklepa.

Pri napredovalem artritisu se pogosto pojavijo pomembne sekundarne spremembe. Na primer, simptomi artritisa lahko otežijo gibanje osebe in / ali vadbo, kar lahko povzroči neželene učinke, kot so:

• mišična oslabelost;
• izguba prožnosti;
• zmanjšana aerobna pripravljenost.

Te spremembe lahko poleg osnovnih simptomov močno vplivajo na kakovost življenja.

Vzroki in dejavniki tveganja

Etiologija artritisa je odvisna od vrste artritisa. Glavni dejavniki, ki prispevajo k osteoartritisu, so starost, ženski spol, poškodbe sklepov in debelost. Opisanih je bilo več genetskih dejavnikov, na primer mutacije v genih, ki kodirajo kolagen tipov II, IV, V in VI.

Revmatoidni artritis (RA) pa je avtoimunska sistemska vnetna bolezen. Interakcija med več genetskimi dejavniki (HLADRB1 in drugimi) in okoljskimi dejavniki (kajenje) vodi v aktivacijo in disfunkcijo imunskega sistema, kar vodi do vnetja pri RA.

Pri protinu dolgotrajna hiperurikemija vodi do odlaganja sečne kisline v sklepih, kar nato vodi do njihovega vnetja. Obstaja več genetskih mutacij, ki lahko povzročijo hiperurikemijo, čeprav predstavljajo manj kot 10% primerov protina. Večina bolnikov s protinom se premalo izloča. ne morejo se znebiti vse sečne kisline, ki se v njih proizvaja zaradi endogene ali eksogene presnove purina. Moški spol, starost, kronična bolezni ledvic, alkoholizem in nekatera zdravila, kot so diuretiki, so dodatni dejavniki tveganja za hiperurikemijo in protin.

Septični artritis je akutni artritis, ki se redko pojavlja v splošni populaciji, vendar bolniki z že obstoječimi dejavniki tveganja, kot so imunska pomanjkljivost, starejša starost, sladkorna bolezen, večje tveganje so protetični sklepi, revmatoidni artritis in intravenska zloraba drog.

Artritis pogosto opazimo pri bolnikih z drugimi avtoimunske bolezni in je ena najpogostejših kliničnih manifestacij pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom (SLE). Druga stanja, ki so pogosto povezana z artritisom, so vnetna črevesna bolezen, luskavica, celiakija, Sjogrenov sindrom, sistemska skleroza, dermatomiozitis, mešana bolezen vezivnega tkiva (MCTD) itd.

Epidemiologija

Več kot tretjina prebivalstva trpi za slikovnim artritisom, to število pa se bo s povprečno starostjo prebivalstva zagotovo povečalo. Osteoartritis je najpogostejši artritis. Od 19% do 30% odraslih, starejših od 45 let, trpi zaradi osteoartritisa kolenskega sklepa, 27% zaradi osteoartritisa roke in 27% zaradi osteoartritisa kolka. Ocenjuje se, da bo 40% moških in 47% žensk v življenju razvilo osteoartritis, incidenca pa se bo povečala na 60%, če imajo ITM večji od 30.

Pojav protina je več kot 45 primerov na 100.000 ljudi. Omeniti velja, da sta se tako pojavnost kot razširjenost protina v zadnjih nekaj desetletjih več kot podvojila. Prevalenca psevdoprotina pri odrasli populaciji se giblje od 4% do 7%, pri čemer več kot polovica bolnikov trpi zaradi artritisa kolena.

Revmatoidni artritis se pojavi pri približno 1% belcev in ženske trpijo pogosteje kot moški (življenjsko tveganje je 3,6% pri ženskah v primerjavi z 1,7% pri moških). Bolezen se običajno pojavi v zgodnji odrasli dobi, pri ženskah, starejših od 65 let, pa je 5%.

Septični artritis običajno povzroči bakterijska kultura v sklepu, ki ga je artritis že prizadel s hematogenim širjenjem, najpogosteje kot posledica okužbe kože ali sečil. Septični artritis je razširjen 0,01% v splošni populaciji in 0,7% pri bolnikih z revmatoidnim artritisom.

Patofiziologija

Za osteoartritis je značilna degenerativna kaskada progresivne izgube hrustanca, ki povzroči poškodbe kosti. Pogosti znaki so subhondralne ciste, osteofiti in zadebelitev subhondralne plošče. Interlevkin-6, monokini, proteini-10, ki jih povzroča interferon, in kemotaktični protein makrofagov inducirajo proteolitik encimi, kot so matriksne metaloproteinaze, serinske proteaze in cistein proteinaze, in vodijo do razgradnje sklepnih kolaž. Kalcifikacija okoliškega sklepnega hrustanca zmanjša debelino in sčasoma uniči hrustančno matrico. Starost je povezana tudi z zmanjšanjem delovanja hondrocitov, kar povečuje dovzetnost za osteoartritis.

Simptomi revmatoidnega artritisa so običajno hujši kot simptomi osteoartritisa. Revmatoidni artritis Je sistemsko in kronično vnetno stanje, ki ga povzroča avtoimunski odziv na sprožilec okolja. Pred razgradnjo hrustanca in nazadnje kosti pride do aktivacije endotelijskih celic in hiperplazije sinovialnih celic. Patologija se pojavi po aberantni proizvodnji vnetnih mediatorjev (na primer nekroze tumorja alfa, interlevkinov 1, 6 in 8 in drugih po izpostavitvi antigenemu patogenu).

Mononatrijeve soli protina se oborijo v obliki igličastih kristalov. Ta kristalizacija je verjetnejša v hladnejših delih telesa in v kislem okolju. Destabilizacija teh odloženih intraartikularnih kristalov sečne kisline vodi do vnetnega odziva, ki ga posreduje IL-1, kar povzroči tipično poslabšanje protinskega artritisa. Ta proces se razlikuje pri psevdoprotinu, ko se anorganski pirofosfat iz hondrocitov združi s kalcijem in tvori kalcijev pirofosfat dihidrat. Ta kristal se odlaga v sklepnih prostorih, nagnjenih k osteoartritisu. Poškodbe, ki jih povzročajo kristali pri psevdoprotinu, vključujejo drobljenje kosti in hrustanca ter nastanek osteofitov in subhondralnih cist. Presnovne motnje, kot so hemokromatoza, hiperparatiroidizem ali hipomagneziemija, povečajo verjetnost odlaganja kalcijevega pirofosfata.

Septični artritis običajno vnetni odziv na monobakterijsko okužbo. Vstop bakterij v sinovialno tekočino povzroči sproščanje citokinov, kemokinov in proteaz, ki uničijo hrustanec in povzročijo hiperplazijo sinovialne membrane. Toksini, ki jih proizvajajo bakterije, igrajo dodatno uničujočo vlogo v samem sklepnem prostoru. Pri odraslih zlati stafilokok je najpogostejši patogen (pogosto najdemo seve streptokokov). Okužba z gram-negativnimi bakterijami je verjetnejša zaradi travme, intravenske uporabe drog, imunosupresije ali pri starejših ali zelo mladih.

Diagnostika

Zgodovina in fizični pregled sta ključna pri ocenjevanju artritisa in določanju vrste artritisa ter pri razlikovanju simptomov od nesklepne etiologije. Prvi korak pri zdravniškem pregledu bolnika s pritožbami na mišično -skeletnem sistemu bi moral biti ugotoviti in potrditi, ali je bolečina sklepna ali ne. Nezglobna bolečina je lahko posledica več patologij, vključno s fibromialgijo, pri kateri bolniki občutijo bolečine tako na sklepnih kot na zunajstatičnih področjih, hkrati pa v sklepih ni izliv, edem, toploto ali eritem. Tendinitis lahko povzroči tudi periartikularne bolečine, kar običajno odkrije fizični pregled v teh primerih občutljivost vzdolž tetivnega tečaja brez žariščne občutljivosti ali izgube dosega skupno gibanje.

Pogosti simptomi artritisa so bolečina, oteklina, izguba funkcije, togost, deformacija, šibkost in nestabilnost. Lahko jih spremljajo tudi utrujenost, motnje spanja, čustvena nestabilnost in simptomi osnovne sistemske bolezni. Bolečine pri artritisu se običajno poslabšajo z aktivnostjo in pozno čez dan. Vnetni artritis povzroča tudi bolečine zjutraj in v mirovanju, ki jih lahko sprva ublažimo telesne dejavnosti, vendar se s podaljšano uporabo in telesno aktivnostjo kasneje poveča dejavnost. Bolniki s fibromialgijo in sindromom miofascialne bolečine se običajno pritožujejo nad bolečino, ki se širi po telesu. Nevropatska bolečina lahko spremljajo parestezije v živčnem delu. Jutranja otrplost, ki traja več kot 45 minut, je običajno povezana z vnetnim artritisom, vendar to ni značilno za bolnike z osteoartritisom ali nesklepnimi sindromi, kot je npr. fibromialgijalahko imajo tudi dolgotrajno jutranjo otrplost.

Fizični pregled je najpomembnejše orodje pri ocenjevanju artritisa in artralgija. Vnetni artritis je povezan z bolečino, oteklino, izlivom, eritemom in toploto. Te značilnosti so bolj očitne pri akutnem vnetnem artritisu, lahko pa so manj izrazite pri kroničnem vnetnem artritisu. Osteoartritis je lahko povezan tudi z bolečino, oteklino in izlivom (izliv), čeprav eritema in toplote običajno ni. Zmanjšan obseg gibanja in očitna deformacija sklepov je mogoče opaziti tudi pri artritisu.

- Analize in vizualizacija.

Laboratorijski testi in radiografska ocena lahko pomagajo pri diagnozi in oceni resnosti artritisa.

Vnetni artritis je povezan s povečanimi markerji vnetja (ESR in CRB). Anemija s kroničnimi boleznimi - običajna stvar. Levkocitoza se lahko pojavi pri septičnem artritisu, pa tudi pri protinu, psevdoprotinu in Stillova bolezen pri odraslih, medtem ko levkopenija in trombocitopenija opazimo pri RA in artritisu, povezanem s SLE. Pri bolnikih s protinom je lahko raven sečne kisline v serumu povišana, čeprav to ne sme biti edino diagnostično merilo. Serološki testi, kot so revmatoidni faktor, protitelesa proti citrulinirani peptidi, antinuklearna protitelesa in bolj specifična avtoprotitelesa je treba dati, če je indicirano za pomoč pri diagnostiko.

Navaden rentgenski posnetek bi moral biti prvi način slikanja. Zoženje skupnega prostora, osteofiti in izliv so pogoste manifestacije osteoartritisa. Periartikularna osteopenija je prvi radiografski znak vnetnega artritisa in erozije, zožitve sklepnega prostora in sekundarnega osteoartritisa, ki se razvije pozneje v bolezni. Centralne erozije (simptom galeba) so znak erozivnega osteoartritisa, periartikularne erozije pa pri RA. Kalcifikacije enteze lahko opazimo pri seronegativnem spondiloartritisu, zlasti pri psoriatičnem artritisu in ankilozirajočem spondilitisu. Rentgenski žarki za aksialne spondiloartropatije so normalni v zgodnji fazi bolezni, vendar pozneje se lahko pokaže zlitje hrbtenice (simptom "bambusove palice") in sakroilijaka sklep. Aksialni osteoartritis pa se kaže z osteofiti, izboklinami diskov in zožitvijo sklepnega prostora na rentgenskih žarkih. Pseudogout ima značilne rentgenske značilnosti hondrokalcinoze, kar je kalcifikacija hrustanec, ki ga vidimo na meniscih, trikotni vlaknasti hrustanec zapestja ali hrustanec druge / tretje metakarpofalangealne sklep rok. Rentgenski posnetki protina so na začetku normalni, kasneje pa lahko pokažejo trdo tofijo, periartikularno osteopenijo in klasične jukstaartikularne erozije s previsnimi robovi.

Če rentgenski posnetki niso diagnostični, se lahko razmisli o dodatnih testih. MRI je zelo uporabno orodje, ki lahko pomaga pri oceni prisotnosti ali odsotnosti sinovitisa, erozij, sakroiliitisa z veliko večjo občutljivostjo kot rentgenski žarki. Poleg tega lahko MRI pomaga oceniti poškodbe mehkih tkiv ali vezi in tumorje, ki jih sicer težko prepoznamo. CT lahko pomaga odkriti kostne deformacije in odkriti hondrokalcinozo, vendar se večinoma opravi, če MRI ni možna. Mišično -skeletni ultrazvok, ki se razvija, je izjemno uporaben, zlasti pri ocenjevanju perifernega artritisa in lahko pomaga pri ocenjevanju prisotnosti ali odsotnost sinovitisa, izliva, erozije, strukturne napake, kot je rotatorna manšeta ali razpoka meniskusa, lahko pa pomaga tudi pri izvajanju ultrazvoka aspiracija / injiciranje. Skeniranje sklepov z jedrsko medicino je redko indicirano zaradi visoke občutljivosti, vendar nizke specifičnost, lahko pa pomaga pri ocenjevanju prisotnosti ali odsotnosti vnetja, zlasti pri ocenjevanju protetičnih okužb sklepov. Računalniška tomografija z dvojno energijo je še ena nastajajoča rentgenska tehnika, ki je zelo natančna pri diagnosticiranju protina.

Študija sinovialne tekočine je eden najpomembnejših testov, zlasti za začetno diagnozo artritisa. Štetje in diferenciacija celic, vrednotenje kristalov pod mikroskopijo polarizirane svetlobe, bakterijske / kislinsko odporne bacile / glivične kulture in PCR Lymske DNA je treba opraviti na sinovialni po potrebi tekočine. Degenerativni artritis je običajno povezan s številom celic manj kot 2000 celic / mm3, medtem ko je pri vnetnem artritisu število celic običajno preseže 5000 celic / mm3 in lahko doseže 50.000 celic / mm3. Več kot 50.000 celic / mm3 in / ali več kot 90% nevtrofilcev pri analizi sinovialne tekočine bi moralo povzročiti sum na septični artritis, čeprav je to mogoče opaziti tudi pri akutnem protinu oz psevdoprotin. Kristali protina so igličasti in imajo močno negativno dvolomnost. Kristali psevdogout so diamantne oblike in kažejo tedensko pozitivno dvolomnost. Osnovni kristali kalcijevega fosfata pod mikroskopijo polarizirane svetlobe niso vidni in za potrditev pozitivnosti zahtevajo posebno obarvanje. Sinovialna biopsija je redka, vendar se lahko upošteva, zlasti v primerih monoartritisa, kjer druge metode niso postavile diagnoze.

- Diferencialna diagnoza.

Artritis je treba razlikovati od ne-sklepne bolečine, vključno z bolečino, ki jo povzroča fibromialgija, sindrom miofascialne bolečine, nevropatija, tendinitis in zapleten regionalni sindrom bolečine. Pri tem razlikovanju lahko pomagajo fizični pregled ter laboratorijski in rentgenski pregledi.

Opisanih je več kot 100 različnih vrst artritisa, zato je pomembno, da pred začetkom zdravljenja postavite natančno diagnozo.

Zdravljenje

Zdravljenje sklepov z osteoartritisom bi moralo zmanjšati bolečino in izboljšati delovanje. Običajno optimalno zdravljenje zahteva kombinacijo zdravil brez zdravil (ali konzervativnih) in farmakoloških.

Zdravljenje brez zdravil vključuje posebne vaje, fizikalno terapijo, oporo, akupunkturo in hujšanje. Lokalna in peroralna zdravila se uporabljajo pri farmakološkem zdravljenju osteoartritisa. Pogosto uporabljena zdravila so peroralna in lokalna nesteroidna protivnetna zdravila (Nesteroidna protivnetna zdravila), lokalni kapsaicin in duloksetin. Kortikosteroidi se lahko injicira neposredno v sklep. V večini primerov so lokalna nesteroidna protivnetna zdravila, kapsaicin in druga mazila prva terapija in peroralna nesteroidna protivnetna zdravila je treba začeti, če zgoraj opisane metode ne lajšajo simptomov ali je bolezen bolj sistemska karakter. Duloksetin je lahko koristen pri bolnikih, ki imajo medicinske kontraindikacije za nesteroidna protivnetna zdravila in so se izkazali za koristne, zlasti pri osteoartritisu kolen.

Če tako nefarmakološko kot farmakološko zdravljenje ne uspe, lahko intraartikularne injekcije kortikosteroidov lajšajo simptome. Izogibati se je treba uporabi opioidov. Kirurška zamenjava prizadetega (-ih) sklepa (-ov) se uporablja za odporne simptome in je lahko zelo učinkovita. Pri bolnikih se lahko pojavijo pooperativni zapleti, omejena funkcija v neposrednem pooperativnem obdobju pa ni redka. Pooperativna fizioterapija je bistvena za izboljšanje rezultatov pacienta.

Poudarek pri farmakološkem zdravljenju revmatoidnega artritisa in seronegativnih spondiloartropatij je na zgodnji remisiji bolezni in preprečevanju radiografskega napredovanja. Zgodnja uporaba protirevmatičnih zdravil, ki spreminjajo bolezen (DMARD) in bioloških zdravil je učinkovitejša od zdravljenja z glukokortikoidi in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Protivnetna zdravila se lahko uporabljajo kot dodatek za zmanjšanje vnetja, medtem ko bolezen ostaja aktivna. Redno spremljanje simptomov in prilagajanje odmerka se nadaljuje, dokler simptomi ne odpadejo. V hudih primerih bodo morda potrebni kortikosteroidi za zdravljenje izbruhov bolezni.

Pri protinskem artritisu so lahko izbruhi zelo izčrpavajoči in boleči. Uporaba protivnetnih zdravil lahko znatno olajša in bi bilo idealno začeti v 24 urah po vnetju protina. Ti vključujejo peroralne kortikosteroide, nesteroidna protivnetna zdravila, na primer indometacin v velikih odmerkih ali naproksen, ali kolhicin. Uporaba intraartikularnih injekcij kortikosteroidov je lahko koristna pri bolniku z lezijo majhnega sklepa, medtem ko Če bolnik ne more jemati zdravil, se lahko uporabi intramuskularno ali intravensko kortikosteroid. ustno. Zdravila, ki znižujejo raven sečne kisline, nimajo uporabne vloge pri zdravljenju poslabšanja, vendar se priporočajo bolnikom s ponavljajočimi se poslabšanji. kronična ledvična bolezen, nefrolitiaza ali tofus. Cilj je zmanjšati sečno kislino v serumu, ki se nato zniža vsebnost sečne kisline v sklepu, kar na koncu vodi do izginotja simptomov protin.

Zdravljenje septičnega artritisa zahteva drenažo prizadetega sklepa in uporabo antibiotikov. Kulture in občutljivost sklepne tekočine določajo uporabo antibiotikov v sklepih.

Napoved

Osteoartritis je neozdravljiva, progresivna bolezen. Napoved je odvisna od števila prizadetih sklepov in resnosti bolezni. Hitro napredovanje je verjetno pri starejših bolnikih, tistih z debel, deformacija varusa in več skupnih lezij. Po zamenjavi sklepa so rezultati dobri, trajne proteze pa ni; zato bodo po 10-15 letih morda potrebni ponovni posegi.

Z nedavnim napredkom v terapiji se je napoved revmatoidnega artritisa znatno izboljšala, čeprav se pojavnost in smrtnost pri revmatoidnem artritisu je bistveno višja kot pri splošni populaciji, predvsem zaradi ekstra-artikularnega manifestacije.