Holangitis: kaj je to, simptomi, zdravljenje, prognoza, zapleti

Kaj je holangitis?

Holangitis je življenjsko nevarno vnetje žolčnih kanalov, ki ga povzroča naraščajoča bakterijska okužba. Holedoholitiaza (prisotnost kamnov v žolčnih kanalih) je najpogostejši vzrok infekcijski kamni v skupnem žolčevodu vodijo do delne ali popolne obstrukcije žolčevoda sistemov. Diagnozo postavimo s klinično sliko, nenormalnimi laboratorijskimi ugotovitvami in slikovnimi testi, ki kažejo na okužbo in obstrukcijo žolča.

Začetno zdravljenje z zdravili temelji na zgodnji infuziji in ustreznih antibiotikih. Pozno zdravljenje lahko povzroči septični šok. Odvisno od poteka in resnosti se lahko postopek žolčne drenaže izvede z uporabo endoskopskih in kirurških sredstev. Akutni holangitis je mogoče zdraviti s pravilnim zdravljenjem. Vendar pa je smrtnost lahko precej visoka, če se zdravljenje znatno upočasni. Obstaja veliko vrst holangitisa, vključno z 

primarni žolčni holangitis, Sklerozirajoči holangitis, povezan z IgG4, in primarni sklerozirajoči holangitis. Najpogostejši med njimi je akutni bakterijski holangitis in bo v središču tega članka.

Vzroki in dejavniki tveganja

Akutni holangitis je najpogosteje posledica bakterijske okužbe žolčnih kanalov. Za razvoj akutnega holangitisa je potrebna obstrukcija žolčnih poti. Popolna ovira lahko povzroči zvišanje žolčnega tlaka, kar pogosto povzroči bakteriemija. Najpogostejši razlog obstrukcija žolčnih poti - holedoholitiaza. Drugi razlogi vključujejo benigne ali maligne zožitve žolčnih kanalov, raka trebušne slinavke, ampularni rak ali adenom, tumorji, ki se nahajajo na vratih jeter, paraziti (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) vpliva na skupni žolčni kanal in žolčnik, okrogli črv (Ascaris lumbricoides), trakulje (Taenia saginata), odlaganje žolčnika zaradi obstrukcije žolčnega stenta, blokada žolčnih kamnov v vratu žolčnika ali žolčnika. kanal, ki povzroča stiskanje skupnega žolča ali skupnega jetrnega kanala, znan kot Mirizzijev sindrom, periampullarno divertikulum dvanajstnikukar vodi do žolčne obstrukcije, znane kot Lemmelov sindrom in sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS).

Patogeni, opredeljeni kot povzročitelji akutnega holangitisa, so gram-negativni in anaerobni mikroorganizmi, med katerimi so najpogostejši Escherichia coli, Klebsiella, Enterobakter, Pseudomonas in Citrobacter. Iatrogeno dajanje bakterij se običajno pojavi po endoskopski retrogradni holangiopankreatografiji (ERCP) pri posameznikih z žolčno obstrukcijo. Najpomembnejši dejavniki tveganja za akutni holangitis so visok vnos trigliceridov, sedeči način življenja, indeks telesne mase (ITM) nad 30 in hitra izguba teže.

Simptomi in znaki

Ljudje s holangitisom se pritožujejo zaradi bolečin v trebuhu (zlasti v desnem zgornjem kvadrantu trebušne votline), zvišane telesne temperature, mrzlice in občutka nelagodja (slabo počutje). Nekateri lahko poročajo zlatenica (porumenelost kože in beločnic oči).

Rezultati fizičnega pregleda običajno vključujejo zlatenico in občutljivost v desnem zgornjem kvadrantu. Triada Charcot je niz treh pogostih znakov holangitisa: bolečine v trebuhu, zlatenica in zvišana telesna temperatura. V preteklosti so domnevali, da je prisoten v 50–70% primerov, čeprav so pred kratkim poročali, da je pogostost 15–20%. Reynoldsova pentada vključuje Charcotovo triado s prisotnostjo septični šok in zmeda. Ta kombinacija simptomov kaže na poslabšanje in razvoj sepso, in je še redkejši.

Pri starejših so simptomi lahko atipični; lahko se zaradi sepse neposredno zrušijo, ne da bi pokazale predhodne značilnosti. Pri bolnikih s trajnim stentom v žolčnem kanalu se zlatenica ne razvije.

Epidemiologija

Holangitis je relativno redek. V povprečju letno poročajo o manj kot 200.000 primerih akutnega holangitisa. Povprečna starost bolnikov je od 50 do 60 let. Moški in ženske trpijo na enak način. 6-9% hospitaliziranih bolnikov z žolčne kamne diagnosticiran je akutni holangitis. Razširjenost holelitiaze se razlikuje med različnimi etničnimi skupinami. Bolezen je pogostejša med Indijanci in Latinoameričani, manj pogosta med belci in veliko manj pogosto med Azijci in Afroameričani. Poleg tega populacije v Aziji in državah s črevesnimi zajedavci ter črnci s anemija srpastih celic.

Patofiziologija

Akutni holangitis je stanje, ki ga povzroča akutno vnetje in okužba žolčevodov ter obstrukcija odtok žolčnih poti, kar vodi v povečanje števila bakterij in endotoksinov v žilni in limfni drenaži sistemov. Običajno, ko žolč teče skozi sistem žolčnih kanalov, se izloča epitelij žolčnih kanalov imunoglobulin A (IgA), ki je antiadhezivni faktor proti izpiranju bakterij kanali. Kadar pa intrabiliarni tlak presega bakteriostatično zmogljivost žolčnega epitelija, pride do povečano vnetje in okužbo, kar povzroči potencialno usodne zaplete, kot sta biliarna sepsa in abscesi jetra.

Kar zadeva obstrukcijo žolčnih poti, ki se najpogosteje pojavi zaradi osnovne mehanske holestaze, kot so holedoholitiaza, kamni holesterola žolčne kanale kolonizira biofilm bakterijskega patogena in naj bi ob razmnoževanju povzročili vnetne citokine, ki povzročajo obstrukcijo sluznice lupina. Domneva se, da primarne kamne v žolčnih kanalih povzroča sama žolčna okužba, ki vodi do naraščajoče okužbe po celotnem žolčnem sistemu.

Diagnostika

Za diagnozo holangitisa so značilni klinična slika, nenormalni laboratorijski izvidi in slikovne študije, ki kažejo na okužbo in obstrukcijo žolča. Laboratorijski testi za akutni holangitis vključujejo CBC, celoten presnovni profil, teste delovanja jeter, reaktivni proteini, profil strjevanja krvi, krvna kultura, analiza urina, krvna skupina, presejanje in navzkrižno ujemanje ter raven lipaza. Levkocitoza s prevlado nevtrofilcev je pogosta ugotovitev, levkopenijo pa običajno najdemo pri ljudeh s sepso ali imunsko pomanjkljivostjo. Rezultati delovanja jeter so skladni s holestazo, odkrivajo hiperbilirubinemijo in povišane ravni alkalne fosfataze (ALP) ter prečno gama-glutamil (PGG).

Prva izbira je ultrazvok trebuha. Je zelo občutljiv in specifičen pri pregledu žolčnika in širjenju žolčnih kanalov. Klasični znak naraščajočega holangitisa je odebelitev sten žolčnih kanalov, širitev žolčnih kanalov, vključno s skupnim žolčnim kanalom, pa tudi znaki holelitiaze in gnojni material. To lahko pomaga razlikovati intrahepatično obstrukcijo od ekstrahepatične obstrukcije. Običajen trebušni sonogram ne izključuje nujno naraščajočega holangitisa. Računalniška tomografija trebuha (CT) se lahko izvede kot dodatek k preučevanju sočasnih bolezni, kot so tumorji jetra/trebušna slinavka, metastaze ali jetrni absces. Lahko se ocenijo razširjeni intrahepatični in ekstrahepatični kanali ter vnetje žolčnih kanalov. Druga prednost je, da lahko računalniška tomografija pomaga pri diferencialni diagnozi, vključno z divertikulitis in pielonefritis. Ena od glavnih pomanjkljivosti je, da ima CT nizko občutljivost za diagnosticiranje holedoholitiaze.

Najbolj občutljiva metoda za odkrivanje navadnih kamnov v žolčnih kanalih je magnetno resonančna holangiopankreatografija (MRCP). MRCP je neinvaziven slikovni test, ki lahko ugotovi vzrok in stopnjo obstrukcije žolča, vključno s holedoholitiazo, strikturami in žolčno dilatacijo. ERCP je pomemben tako za diagnozo kot za zdravljenje, saj opredeljuje mesto obstrukcije in pomaga pri odvajanju žolčevodov in pridobivanju vzorcev biopsije in kulture iz žolčevoda sistemov. ERCP je treba uporabljati pri bolnikih z visokim kliničnim sumom in pri tistih, ki jim terapevtski poseg koristi.

Zdravljenje

Cilj zdravljenja akutnega holangitisa je odpraviti okužbo žolčevodov in obstrukcijo. Osnova zdravljenja je antibiotična terapija, usmerjena v črevesne patogene in odvajanje žolča. Obvladovanje nujnih primerov vključuje oceno dihalnih poti, dihanja, cirkulacije, spremljanje srca in pulzno oksimetrijo, pridobitev intravenskega dostopa, po potrebi zagotavljanje agresivne zamenjave tekočine in elektrolitov ter podpora terapijo. Zahteva uvedbo zgodnjih intravenskih antibiotikov, za katere je znano, da so visoki koncentracije v žolčnem traktu, kot so fluorokinoloni, penicilini razširjenega spektra, karbapenemi in aminoglikozidi. V hujših primerih bo morda potrebna ustrezna hemodinamična podpora, vključno z vazopresorji. Hospitalizacija je potrebna za akutni holangitis z blago in zmerno resnostjo - zdravljenje se izvaja v splošni medicini oddelke, s hudo obliko bolezni in znaki sepse in hemodinamske nestabilnosti - v intenzivni terapijo.

V blagih primerih se večina bolnikov odzove na zdravljenje z zdravili. Tisti, ki se ne odzovejo na zdravljenje z zdravili, zahtevajo takojšnjo dekompresijo. Pri hudih bolnikih s sepso je zdravljenje takojšnja ali nujna drenaža žolčnih poti. Bolniki, ki se po zdravljenju z zdravili pokažejo klinično izboljšanje, imajo lahko pred odpustom iz bolnišnice dekompresijo. Dekompresijo ali drenažo žolčnih poti lahko dosežemo z ERCP, perkutano transhepatično holangiografija (CCCG), drenaža pod nadzorom endoskopske ultrasonografije (EUS) ali kirurška drenažo. ERCP je zlati standard in izbrana metoda za dekompresijo žolča, saj je 94-98% učinkovit. Če so prisotne zožitve žolčnih kanalov, se lahko namesti transpapilarni žolčni stent za odvajanje žolčevodov. Zaradi večje incidence zapletov po operaciji je operacija namenjena bolnikom, ki imajo dekompenzirana kljub optimalnemu zdravljenju in endoskopski / perkutani žolčni drenaži načine. Uporabno tudi v primerih, ko so bolnišnični viri omejeni v smislu tehnik slikanja in specializiranih storitev.

Napoved

Pri bolnikih z blagimi oblikami akutnega holangitisa se 80-90% bolnikov odzove na zdravljenje z zdravili in ima dobro prognozo. Ljudje, ki imajo zgodnje znake odpovedi več organov, na primer spremembo duševnega stanja, odpoved ledvic, hemodinamična nestabilnost, pa tudi tisti, ki se ne odzovejo na konzervativno zdravljenje in zdravljenje z antibiotiki, bi morali opraviti nujno drenažo žolčnih poti. Zgodnja drenaža žolčevodov povzroči hitrejše klinično izboljšanje in zmanjša smrtnost. Celotna smrtnost po drenaži žolčevoda je manjša od 10%. Vendar pa je pri 25% hudih primerov pri bolnikih s sepso mogoče zgrešiti diagnozo.

Brez pravočasnega zdravljenja je smrtnost takšnih bolnikov 50%. Starejši z odpovedjo ledvic, jetrnim abscesom ali malignimi novotvorbami imajo veliko tveganje smrti. Glavni vzrok smrti teh ljudi je odpoved več organov s septičnim šokom. Vzroki smrti pri ljudeh, ki preživijo začetne stopnje akutnega holangitisa, so odpoved več organov, pljučnica in odpoved srca.

Zapleti

Zapleti vključujejo:

• jetrni absces;
• pikantno holecistitis;
• tromboza portalne vene;
• akutni žolčni pankreatitis;
• odpoved jeter;
• akutna odpoved ledvic;
• bakteriemija/sepso;
• odpoved več organov.