Глиома: шта је то, узроци, симптоми, лечење, прогноза

Шта је глиом?

Глиома Је тумор централног нервног система који потиче од глија матичних ћелија или ћелија прогенитора. Глијалне ћелије су врста ћелија које има у великом броју у нервном систему. Глиоми се налазе првенствено у мозгу, а ретко у кичменој мождини. Тумори се развијају у око 6,6 случајева на 100.000 људи годишње. Јављају се у различитим годинама, у зависности од подтипа.

Глиоми у развоју могу стиснути подручја мозга на којима се појављују и узроковати различите симптоме, укључујући главобољу, мучнину, повраћање, когнитивно оштећење, напади, неравнотежа у ходу, поремећај језика (афазија), утрнулост или слабост на једној страни тела (хемипареза), промене вида и личност.

Лечење глиома често захтева комбинацију неурохирургије, радиотерапије и хемотерапије.

Класификација

Класификација глиома је сложена и делимично се заснива на микроскопском изгледу тумора (хистолошка класификација), а делимично на променама гена (мутације) које су повезане са развојем тумора. Диференцијација је важан концепт у хистолошкој класификацији глиома и односи се на „специјализацију“ ћелије. На пример, неке мождане ћелије могу показати неуронску или глијалну диференцијацију, док се ембрионалне матичне ћелије не разликују. Хистолошка класификација глиома зависи од микроскопске сличности туморских ћелија са различитим подтиповима глијалних ћелија (као што су астроцити и епендималне ћелије), раст и понашање тумора и степен ћелијске диференцијације у тумору (степен).

Глиоми могу имати четири различита степена диференцијације. Глиоми 1. степена показују највећи ниво диференцијације и најмање су малигни, док су тумори 4. степена најмање диференцирани и најмалигнији. Губитак диференцијације познат је као анаплазија, па отуда и назив за неколико глиома 3. степена. Глиоми 1. и 2. степена често се називају глиоми ниског степена, а глиоми 3. и 4. степена често се називају малигни глиоми. Даља класификација је могућа у зависности од генетских промена које су се догодиле у захваћеним ћелијама. Пет врста глиома разматра се у наставку.

- Дифузни глиоми.

Дифузни глиоми су далеко најчешћи глијални тумори код одраслих. Расте дифузно и продире у функционална ткива централног нервног система (ЦНС паренхим). Могу се даље поделити према типу глија ћелија из којих потичу: астроцитни тумори настају из астроцита, врсте глијалне ћелије која је укључена у одржавање неурона, у процесу поправљања ткива у мозгу и кичменој мождини, те у формирању крвно-мождане баријере. Дифузни астроцитни тумори додатно карактерише да ли имају мутације у ИДХ1 или ИДХ2, који су гени укључени у ћелијски метаболизам. Такође могу имати мутације у генима као што је туморски протеин 53 (ТП53, главни ген за сузбијање тумора) и ген АТРКСукључени у ремоделирање хроматина, комплекса ДНК-РНК протеина. Глиобластом је најчешћи и малигни подтип дифузног глиома. Дифузни глиом средње линије Је ли друга врста малигног астроцитног глиома (ИВ степен) повезана са мутацијом Х3-К27М. Ова мутација утиче на хистоне, који су део протеинског комплекса укљученог у савијање ДНК унутар ћелије.

Олидендроглиоми настају из олигодендроцита, који су одговорни за формирање мијелинске овојнице неурона у централном нервном систему. Мијелински омотач изолује аксон, "кабл" кроз који путује електрична струја коју ствара неурон. ИХД1 мутације и ИДХ2 такође карактеристичан за дифузне олигодендроглијалне туморе. Уклањање кратког крака хромозома 1 (1п) и дугог крака хромозома 19 (19к), познатог као заједничко уклањање 1п / 19к, такође је карактеристика ових глијалних тумора. Теломеразна реверзна транскриптаза (ТЕРТ) ген кодира важну подјединицу теломеразе. Теломере се налазе на крају хромозома и скраћују се са сваком деобом ћелије. Теломераза је протеин који може продужити теломере. Мутације у региону промотера ТЕРТ могу бити присутни у дифузним олигодендроглиомима и довести до прекомерне експресије теломеразе, што може довести до неконтролисаног продужења теломера и бесконачног потенцијала репликације у тумору ћелије.

- Други астроцитни тумори.

Као и код већине других недифузних глиома, и други астроцитни тумори споро расту и сматрају се инкапсулиранијима. Најчешће се појављују код деце и младих одраслих. Познати тумори у овој категорији укључују пилоцитни астроцитом (степен И) и субепендимални астроцитом џиновских ћелија. Пилоцитни астроцитоми су најчешћи глиоми у детињству и повезани су са бројним генетским абнормалностима, од којих је најчешћа фузија гена КИАА1549 и БРАФ. То доводи до прекомерне експресије гена БРАФшто заузврат доводи до нерегулисаног раста ћелија. Субепендимални астроцитоми џиновских ћелија блиско су повезани са синдромом познатим као туберкулозна склероза, и, стога, повезани су с мутацијама у генима комплекса туберкулозне склерозе типова 1 и 2 (ТСЦ1 и ТСЦ2).

— Епендималтумори.

Епендимални тумори настају из епендималних ћелија које облажу подручје мозга познато као вентрикуларни систем, где се ствара и циркулише цереброспинална течност (ЦСФ). ЦСФ има многе функције, укључујући транспорт хранљивих материја до и из мозга и заштиту од повреда шока. Најчешћи подтипови епендималних тумора су епендимом ниског степена (ИИ степен) и анапластични епендимом (ИИИ степен). Присутне генетске абнормалности зависе од подтипа и локације тумора. На пример, епендимални тумори ИИ и ИИИ степена који се налазе изнад малог мозга (супратенторијални тумори) повезани су са фузијом гена РЕЛА и Ц11орф95. Ова фузија гена доводи до активације многих других гена и доприноси стварању епендималних тумора.

- Други глиоми.

Глијални тумори у овој категорији могу показивати знакове других врста глиома, али са својим јединственим карактеристикама које се разликују у зависности од подтипа. Код већине пацијената расту споро и добро дефинисано.

- Мешовити тумори неурона-глија.

Као што им име говори, мешовити неуронско-глијални тумори садрже ћелије глијалне и неуронске диференцијације. Дијагноза ових тумора може бити тешка јер се могу заменити за дифузне глиоме који окружују неуроне. По правилу, мешовити неуронско-глијални тумори су добро дефинисани и споро расту. Такође показују јасне молекуларне профиле. На пример, дифузни лептоменингеални глионеуронски тумори немају мутације ИДХ1али обично имају мутације БРАФ и делеције кратког крака хромозома 1 (1п) са или без придружених делеција дугог крака хромозома 19 (19к).

Знаци и симптоми

Симптоми повезани са глиомом исти су за све типове, али могу варирати у зависности од пацијента и локације тумора. Епилептични напади (жаришни или генерализовани), поремећај језика (афазија), слабост дела тела (хемипареза), сензорне промене у делу тела и главобоље уобичајени су знаци болести. Други могући симптоми укључују:

• поремећаји хода;
• умор;
• вртоглавица;
• визуелне промене;
• повраћање;
• промене у мокрењу.

Могу се појавити и психолошки симптоми, као што су:

• когнитивно оштећење;
• промене личности;
• депресија;
• анксиозност;
• оштећење меморије.

Већина симптома настаје због компресионог дејства тумора и околне течности (перитуморални едем) на мозак. Малигни глиоми (степени 3 и 4) такође су повезани са развојем крвних угрушака у дубоким венама, посебно у ногама (дубока венска тромбоза доњих екстремитета), које се могу помицати и мигрирати, блокирајући артерије плућа (плућна тромбоемболија).

Глиоми се могу развити у било ком добу. Просечна старост у којој се јављају у великој мери варира у зависности од подтипа глиома. На пример, половина пилоцитних астроцитома се јавља код деце млађе од 12 година, а половина глиобластома код људи старијих од 65 година. На исти начин, опстанак веома зависи од подтипа глиома. Пилоцитни астроцитом има стопу преживљавања од 96,9% након 5 година код деце млађе од 14 година, док је код одраслих старијих од 40 година са глиобластомом ова цифра 4,3%.

Прогноза

Осим што се користе за дијагнозу и класификацију, генске мутације присутне у захваћеним ћелијама се такође користе за предвиђање ток и преживљавање болести (прогноза). На пример, мутације у гену ИДХ1 повезан са већом петогодишњом стопом преживљавања глиобластома и других дифузних глиома. Промене које не утичу директно на генетски код, већ на начин на који се он чита и изражава (епигенетске модификације), такође играју улогу у прогнози. Пример епигенетске промене је ген за поправку ДНК тзв МГМТ. Када је овај ген активан, може поправити оштећену ДНК туморских ћелија, чиме се промовише њихов опстанак и чини их отпорнијим на одређене третмане. Међутим, ако се овај ген утиша специфичним хемијским модификацијама (назива се метилација острвца) ЦпГ), није у стању да поправи оштећење ДНК, чинећи га подложнијим одређеним лечење. Епигенетска тишина МГМТ (путем промоције метилације) се примећује код око 40% пацијената са глиобластомом и повезано је са бољим преживљавањем и повећаним одговором на лечење.

Временом, глиоми се могу повећавати у степену и стога постати малигнији (малигна прогресија). Брзина малигне прогресије зависи од подтипа глиома и генетских карактеристика захваћених ћелија. Виши нивои тумора обично су повезани са нижим стопама преживљавања.

Узроци и фактори ризика

Глиоми су узроковани накупљањем генетских мутација у глиалним матичним или прогениторним ћелијама, због чега расту ван контроле. Мутирани гени су обично укључени у функције као што су супресија тумора, поправка ДНК и регулација раста ћелија. Примери мутираних гена у одређеним врстама глиома укључују ТП53, ПТЕН (гени за сузбијање тумора), АТРКС (укључени у ремоделирање хроматина, комплекса ДНК-РНК-протеина), ТЕРТ (кодира подјединицу теломеразе, ензима који може довести до бесконачног фисионог потенцијала у ћелијама) БРАФ (укључен у раст ћелија) и ИДХ1 (укључени у ћелијски метаболизам).

Тачан основни узрок развоја глиома код велике већине људи је непознат. Једини идентификовани фактор ризика за животну средину, повезано са глиомом је изложеност јонизујућем зрачењу. Малигни глиоми се могу појавити сами (мутација де ново), или могу настати даљњим нагомилавањем генетских мутација у глиомима ниског степена (малигна прогресија). Малигне ћелије глиома обично губе своју специјализовану структуру и функцију (дедиференцијација или анаплазија). У почетку, све ћелије у глиому садрже исти генетски код и идентичне су. Временом се различите мутације акумулирају у различитим туморским ћелијама, што резултира различитим субклоновима и генетски хетерогеним тумором. Промене које не утичу директно на генетски код, већ на начин на који се он чита и изражава (епигенетске модификације), такође су укључене у раст и развој глиома.

Ћелије у глиомима су промениле метаболизам глукозе (претежна употреба аеробне гликолизе, познате као Варбургов ефекат) и способне су развити сопствену мрежу крвних судова (ангиогенеза), која им омогућава да одрже високе енергетске потребе за деобу и раст ћелије. Упала и накупљање течности око тумора (перитуморални едем) су такође знаци глиома. Временом, одређене врсте глиома могу расти и захватити здраво мождано ткиво.

Погођене популације

Изузимајући метастазе из других врста рака које погађају централни нервни систем, глиоми чине 26% свих тумори мозга (примарни тумори мозга) и 81% свих малигних тумора мозга. Развијају се у око 6,6 на 100 000 људи годишње и 2,94 на 100 000 људи млађих од 14 година. Просечна старост (тј. Половина оболелих појединаца је млађа од ове старости, а друга половина је старија) за развој глиома је 12 до 65 година, у зависности од подтипа. Пилоцитни астроцитом је најчешћи глиом код особа млађих од 14 година (34,4% од свих глиома), док је глиобластом најчешћи глиом код одраслих (56,6% свих глиоми).

Глиоми су нешто чешћи код мушкараца. Они имају тенденцију да утичу на старије људе и чешћи су у земљама са вишим нивоом развоја, јер ове земље имају тенденцију да имају већи проценат старијих људи. Постоји и неколико синдрома повезаних са већим ризиком од развоја глиома.

Дијагностика

Дијагностиковање глиома захтева опсежну историју пацијента, као и комплетан физички и неуролошки преглед. Знаци да ће можда бити потребно даље испитивање укључују нове нападе, озбиљан когнитивни пад и друге неуролошке симптоме. Главобоље које се изненада појављују или погоршавају, које се почињу јављати након 50 година, пробудивши пацијента из сна чак и унутра благи, а који су повезани са оштећеним когнитивним функцијама, знаци су упозорења који указују на присуство тумора у мозак.

Присуство тумора на мозгу може се посумњати медицинским снимањем. Снимање магнетном резонанцом (МРИ) је пожељна техника снимања за почетну процену глиома. Коначна дијагноза и, према томе, план лечења могу се утврдити тек након микроскопске анализе дела туморског ткива. Даљња евалуација се може извршити тестирањем ДНК захваћених ћелија како би се утврдило присуство мутација у генима повезаних са одређеним подтиповима глиома.

Старост пацијента, клинички симптоми, резултати снимања и анализа патологије помажу у одређивању најбољих могућности лечења и прогнози за пацијента.

Стандардни третмани

Терапијско збрињавање пацијената са глиомом захтева велики мултидисциплинарни тим лекара и здравствених радника. Пацијенти обично одлазе у хитну помоћ или их лекар упућује на снимање магнетном резонанцом. МРИ пацијентовог мозга ће затим тумачити радиолог или неурорадиолог. Након почетне дијагнозе, пацијент ће бити размотрен за неурохирургију ради безбедног уклањања што већег броја тумора (хируршка ресекција). 5-аминолевулинска киселина (5-АЛА) је лек који се може прописати током операције, у услед чега ћелије тумора, нарочито малигне, флуоресцирају и побољшавају степен ресекција. Након операције, неуролог ће прегледати и окарактерисати тумор под микроскопом.

Терапијско лечење зависи од врсте глиома, његове величине и локације и специфичних карактеристика пацијента. Посебно код пацијената код којих се тумор не може у потпуности уклонити јер упада у мозак у критичним подручјима или му је недоступан, операција ће бити праћена хемотерапијом и радиотерапијом. Стога ће бити потребна сарадња онколога зрачења и медицинских онколога или неуро-онколога. Примери хемотерапије за глиом укључују темозоломид и ломустин. Ова два лека су део класе лекова познатих као алкилирајући агенси. Њихов терапеутски ефекат је оштећење ДНК туморских ћелија, што доводи до смрти туморских ћелија. Добро ограничени глиоми могу се лечити само хируршком ресекцијом.

Осим хемотерапије, лекови који се дају особама са глиомом могу укључивати и антиепилептичке лекове (ако пацијент има епилепсија), антикоагулансе (ако се развију крвни угрушци) и кортикостероиде за ублажавање неуролошких симптома узрокованих накупљањем течности око тумора (перитуморални едем). Неуролози и евентуално други медицински радници могу бити потребни да напишу рецепте и прате болеснике.

Пацијентима ће можда бити потребна рехабилитација након операције како би повратиле функције захваћене тумором и операцију. Рехабилитацијски тимови укључују многе здравствене раднике, укључујући физиотерапеуте, радне терапеуте и медицинске сестре. Нажалост, због тога што су неки подтипови глиома врло агресивни, пацијенти који пате од њих могу бити приморани на палијативну терапију, где добиће оптималан третман за смањење симптома и бола, укључујући лекове против болова, антиепилептичке лекове и антиеметике фондови.