Септички шок: шта је то, узроци, симптоми, лечење, прогноза

Шта је септички шок?

Септички шок, најтежа компликација сепсашто доводи до високе смртности. Као одговор на стимулативно средство, активирају се проинфламаторне и антиинфламаторне везе имунолошког система, заједно са активацијом моноцита, макрофага и неутрофили, који ступају у интеракцију са ендотелом преко рецептора за препознавање патогена, производећи цитокине, протеазе, кинине, реактивне врсте кисеоника и Азотни оксид.

Као главно место ове реакције, ендотел не само да пати од микроваскуларних оштећења, већ и активира коагулацију и каскаде комплемента које додатно погоршавају васкуларна оштећења, што доводи до цурења капиларе. Ова каскада догађаја одговорна је за клиничке знакове и симптоме сепсе и прогресију од сепсе до септичког шока.

Способност уравнотежења проинфламаторних одговора како би се убили нападајући микроорганизми са антиинфламаторним сигналима, успостављен ради контроле опште инфламаторне каскаде, на крају одређује степен морбидитета и / или морталитета од којих пацијент пати. Разумно и рано увођење антимикробних лекова, употреба сложених метода лечења сепсе а рана циљана терапија имала је значајан и позитиван ефекат на морталитет повезан са сепсом.

Знаци и симптоми

- Рани знаци и симптоми.

Сепса је дефинисана као синдром системског инфламаторног одговора плус инфективни извор. Тако су раније, са манифестацијом сепсе код пацијената, примећене следеће промене виталних знакова:

• Грозница, температура изнад 38 ° Ц или хипотермија, температура испод 36 ° Ц.
• Тахикардија са откуцајима срца већим од 90 откуцаја у минути код одраслих пацијената или мање од две стандардне девијације за узраст деце.
• Тахипнеја са брзином дисања већом од 20 удисаја у минути код одраслих пацијената или са више од две стандардне девијације за узраст код деце.

- Знаци и симптоми тешке сепсе.

Тешка сепса се дефинише као сепса и дисфункција циљних органа. У овој фази знаци и симптоми могу укључивати:

• промене у менталном стању;
• олигурија или анурија;
• хипоксија;
• цијаноза;
• илеус.

Пацијенти који напредују до септичког шока доживеће знакове и симптоме тешке сепсе са хипотензијом. Треба напоменути да у раној "компензованој" фази шок крвни притисак може опстати и могу бити присутни и други знаци дистрибутивног шока, као што је нпр топли екстремитети, тренутно капиларно пуњење (мање од једне секунде) и ограничавајући импулси, познати и као топли шок. Ова фаза шока, ако се агресивно третира оживљавањем течности и вазоактивном подршком, може се преокренути. Са преласком септичког шока у не -компензовану фазу, хипотензија, а пацијенти могу доживети хладне екстремитете, одложено капиларно пуњење (више од три секунде) и нагоне сличне нитима, познате и као хладни шок. Након тога, уз наставак хипоперфузије ткива, шок може бити иреверзибилан, брзо напредујући до синдрома затајења више органа и смрти.

Узроци и фактори ризика

Грам-негативне бактеријске инфекције далеко су супериорније од других етиологија као најчешћи узрок сепсе са учесталошћу од 62%, након чега следе грам-позитивне инфекције са учесталошћу од 47%. Повећање преваленције потоњег може бити повезано са инвазивнијим процедурама и повећањем учесталости болничких инфекција. Претежни микроорганизми који се излучују из пацијената укључују Стапхилоцоццус ауреус (20%), Псеудомонас (20%) и Есцхерицхиа цоли (16%). Доминантна жаришта инфекције укључују респираторни тракт (42%), крвоток (21%) и генитоуринарни систем (10%).

Ефекат бактеријског соја и места инфекције на смртност илустрован је у великој мета-анализи. У овој студији, грам-негативне инфекције биле су повезане са већим морталитетом. Међутим, грам-позитивна бактеремија са Ацинетобацтер или пнеумонија са Стапхилоцоццус носе 40% смртности, а упала плућа узрокована Псеудомонас - највећа стопа морталитета - 70%.

Синдроми сепсе узроковани сојевима бактерија отпорних на више лијекова (ауреус отпоран на метицилин) стафилококи [МРСА], отпорни на ванкомицин резистентни ентерокок [ФЕВ]), расту и сада њихова учесталост достиже 25%; вируси и паразити изазивају много мање случајева и откривају се у 2–4% случајева.

Фактори ризика који предиспонирају сепсу су:

• дијабетес;
• онкологија;
• хронична болест бубрега и јетра;
• употреба кортикостероиди;
• имуносупресивно стање;
• опекотине;
• опсежна хируршка интервенција;
• траума;
• присуство сталних катетера;
• продужена хоспитализација;
• хемодијализа;
• старији узраст.

Епидемиологија

За Русију нема поузданих података. Свеобухватне епидемиолошке студије нису спроведене.

На основу епидемиолошких студија завршених 2003. у Европи (ЕПИСЕПСИС) и Аустралији (АНЗИЦС), стручњаци су закључили да је учесталост сепсе, барем у индустријски развијеним земљама, 50-100 случајева на 100.000 становника.

Сепса и септички шок јављају се у било којој доби. Међутим, постоји јака корелација између старости и учесталости септичког шока, при чему се број случајева драматично повећава код пацијената старијих од 50 година. Тренутно се већина епизода сепсе јавља код пацијената старијих од 60 година. Старост је фактор ризика за болничку инфекцију крвотока у развоју тешких облика сепсе.

Уопштено, у поређењу са млађим пацијентима, старији пацијенти су подложнији сепси, имају мање физиолошке резерве за толерисање ударузроковане инфекцијом и већа је вероватноћа да имају основно здравствено стање; сви ови фактори негативно утичу на преживљавање. Осим тога, старији пацијенти чешће имају атипичне или неспецифичне манифестације сепсе.

Епидемиолошки подаци су показали да су морбидитет и морталитет прилагођени старости константно већи код мушкараца; проценат болесних мушкараца креће се од 52% до 66%. Међутим, није јасно да ли би ова разлика могла бити повезана са већом преваленцијом коморбидитета или већом велика учесталост плућних инфекција код мушкараца или жена инхерентно је заштићена од инфламаторних лезија које се јављају када сепса.

У погледу етничке припадности, једно велико епидемиолошко истраживање показало је да је ризик од сепсе у не-бела популација је скоро двоструко већа од беле, са највећим ризиком код црнаца мушкарци. Могући разлози за ову разлику укључују проблеме повезане са ограниченим приступом здравственој заштити и повећањем преваленције основних болести.

Још једно велико епидемиолошко истраживање повезало је повећање инциденције међу црнцима популација са повећаним нивоом инфекције, која захтева хоспитализацију и повећан развој органа дисфункција. У овој студији, црни пацијенти са септичким шоком имали су већу учесталост примарног дијабетес и бубрежна инсуфицијенцијашто може објаснити веће стопе инфекције. Међутим, развој акутне дисфункције органа није зависио од истовремених болести.

Дијагностика

Према тренутним смерницама, дијагноза сепсе захтева „присуство (вероватне или документоване) инфекције заједно са системским манифестацијама инфекције“. Ове манифестације могу укључивати:

• Тахипнеја (убрзано дисање), која се дефинише као више од 20 удисаја у минути, или у анализи гасова у крви - ПаЦО2 мањи од 32 мм Хг. Чл., Што указује на хипервентилацију.
• Број белих крвних зрнаца (леукоцита) је или значајно низак (<4000 ћелија / мм3) или повишен (> 12000 ћелија / мм3).
• Тахикардија (убрзан рад срца), која се у сепси дефинише као учесталост већа од 90 откуцаја у минути.
• Промена телесне температуре: грозница> 38,0 ° Ц (100,4 ° Ф) или хипотермија <36,0 ° Ц (96,8 ° Ф).

Документовани докази о инфекцији могу укључивати позитивну крвну културу, знакове упала плућа на рендгенском снимку грудног коша или другим радиолошким или лабораторијским знацима инфекције. Код септичког шока постоје знаци дисфункције циљних органа, укључујући бубрежна инсуфицијенција, дисфункција јетре, промене у менталном статусу или повишени нивои лактата у серуму.

Септички шок се дијагностикује када низак крвни притисак (БП) не реагује на лечење. То значи да само интравенозна течност није довољна за одржавање крвног притиска пацијента. Септички шок се дијагностикује када је систолни крвни притисак мањи од 90 мм Хг. Арт., Средњи артеријски притисак (МАП) мањи од 70 мм Хг. Уметност. или смањење систолног крвног притиска за 40 мм Хг. Чл., Или више без других разлога за низак крвни притисак.

Лечење

Лечење септичког шока почиње одмах антибиотицима. Не чекајући да резултати теста потврде дијагнозу, јер одлагање терапије антибиотицима значајно смањује шансе за преживљавање. Лечење се врши у болници.

Пацијенти са септичким шоком или тешким стањем одмах се примају на одељење интензивне неге.

- Антибиотици.

Избор првих антибиотика узима у обзир бактерије које су највероватније присутне у телу, у зависности од локације инфекције. Често се дају два или три антибиотика истовремено како би се повећале шансе за уклањање бактерија, посебно ако је извор непознат. Затим, након што добијете резултате теста, можете заменити један антибиотик другим који је ефикаснији против специфичних бактерија које су изазвале инфекцију.

- Интравенозна примена течности.

Пацијенти са септичким шоком примају велике количине течности у вену (интравенозно) како би повећали запремину течности у крвотоку и тако повећали крвни притисак. Премале количине раствора нису ефикасне, али превелике количине могу изазвати озбиљну загушења у плућима.

- Кисеоник.

Кисеоник се испоручује кроз маску или назалне цеви или кроз уметнуту (ендотрахеалну) цевчицу за дисање. Ако је потребно, користи се вентилатор (уређај који помаже ваздуху у плућима и из њих) за олакшавање дисања.

- Уклањање извора инфекције.

Ако су присутни апсцеси, они се дренирају. Катетери, сонде или други медицински уређаји који су можда били извор инфекције уклањају се или замењују. Можда ће бити потребна операција за уклањање зараженог или мртвог ткива.

- Друге врсте лечења.

Ако интравенозне течности не повећавају крвни притисак, лекови попут вазопресина или норепинефрин (који сужава крвне судове) за повећање крвног притиска и повећање протока крви у мозак, срце и друга тела. Међутим, пошто ови лекови могу стезати крвне судове у органима, понекад смањују проток крви кроз органе.

Понекад људи са септичким шоком имају висок ниво шећера у крви (глукозе). Пошто висок ниво шећера у крви нарушава одговор имунолошког система на инфекцију, пацијентима се даје интравенозно инсулин да спусти ниво шећер у крви.

Пацијентима чији крвни притисак остаје низак упркос пријему довољне количине раствора, преписују се лекови за повећање крвног притиска и лечење извора инфекције кортикостероиди (као што је хидрокортизон) интравенозно.

Прогноза

Септички шок је озбиљна болест, и упркос напретку медицине, смртност од ње је и даље висока, а може прећи 40%. Смртност зависи од многих фактора, укључујући тип организма, осетљивост на антибиотике, број захваћених органа и старост пацијента. Што више фактора одговара синдрому системске инфламаторне реакције, то је већа стопа морталитета. Докази указују на то тацхипнеа а промене у менталном статусу одлични су предиктори лошег исхода. Коначно, дуготрајна употреба инотропа за одржавање крвног притиска такође је повезана са лошим исходима. Чак и они који преживе остају са значајним функционалним и когнитивним сметњама.

Компликације

Отказивање циљних органа главни је фактор морталитета у сепси и септичком шоку. Компликације са највећим негативним утицајем на преживљавање су акутни респираторни дистрес синдром (АРДС), ДИЦ синдром и акутна повреда бубрега (АКИ; раније звани акутна бубрежна инсуфицијенција [Одводник пренапона]).