Артритис: шта је то, узроци, симптоми, лечење, прогноза

Шта је артритис?

Артритис Је ли акутна или хронична упала зглобова која је често праћена болом и структурним оштећењем. Артритис није синоним за артралгију, што се односи на бол локализован у зглобу без обзира на порекло бола (који може, али и не мора бити повезан са упалом зглоба). Артритис је захватио и неандерталце и старе Египћане, али је тек 1886. године др Јохн Ц. Спенцер је сковао израз "остеоартритис". Описано је више од 100 различитих врста артритиса, од којих је најчешћи остеоартритис или дегенеративни артритис, који је неинфламаторни артритис. Упални артритис може се јавити у неколико стања, а упала може бити узрокована аутоимуним процесима (реуматоидни артритис, псоријатични артритис, анкилозни спондилитис итд.), упале настале таложењем кристала (гихт, псеудо гихт, основна болест калцијум фосфата) или инфекције (септички артритис, Лајмски артритис). Инфламаторни артритис такође може пратити друге 

аутоимуне болести везивног ткива као што су системски еритематозни лупус, Сјогрен-ов синдром, склеродерма, миозитис, запаљенска болест црева, целијакијаитд.

Знаци и симптоми

Бол, који може варирати по тежини, чест је симптом готово свих врста артритиса. Други симптоми укључују отицање, укоченост зглобова и бол око зглобова. Артритичне болести попут лупуса и реуматоидног артритиса могу утицати на друге органе у телу, узрокујући многе симптоме. Симптоми и знаци могу укључивати:

• немогућност употребе руке или ходања;
• Укоченост која се може погоршати ујутро или након активности
• малаксалост и умор;
• губитак тежине;
• лош сан;
• бол у мишићима;
• отежано померање зглоба.

Код узнапредовалог артритиса често се јављају значајне секундарне промене. На пример, симптоми артритиса могу отежати кретање и / или вежбање особи, што може довести до нежељених ефеката као што су:

• слабост мишића;
• губитак флексибилности;
• смањена аеробна кондиција.

Ове промене, поред основних симптома, могу имати велики утицај на квалитет живота.

Узроци и фактори ризика

Етиологија артритиса зависи од врсте артритиса. Главни фактори који доприносе остеоартритису су старост, женски пол, повреде зглобова и гојазност. Описано је неколико генетских фактора, попут мутација у генима који кодирају колаген типа ИИ, ИВ, В и ВИ.

С друге стране, реуматоидни артритис (РА) је аутоимуна системска инфламаторна болест. Интеракција између неколико генетских фактора (ХЛАДРБ1 и других) и фактора животне средине (пушење) доводи до активације и дисфункције имунолошког система, што доводи до упале у РА.

Код гихта, продужена хиперурикемија доводи до таложења мокраћне киселине у зглобовима, што затим доводи до њихове упале. Постоји неколико генетских мутација које могу изазвати хиперурикемију, иако оне чине мање од 10% случајева гихта. Већина пацијената са гихтом се недовољно излучује. не могу се ослободити све мокраћне киселине која се у њима производи као резултат ендогеног или егзогеног метаболизма пурина. Мушки пол, старост, хроничан обољење бубрега, алкохолизам и одређени лекови, попут диуретика, додатни су фактори ризика за хиперурикемију и гихт.

Септички артритис је акутни артритис који се ретко јавља у општој популацији, али пацијенти са већ постојећим факторима ризика, као што су имунодефицијенција, старија животна доб, дијабетес, протетски зглобови, реуматоидни артритис и интравенозна злоупотреба дрога су под већим ризиком.

Артритис је уобичајен код пацијената са другим аутоимуне болести и једна је од најчешћих клиничких манифестација код пацијената са системским еритематозним лупусом (СЛЕ). Друга стања која су често повезана са артритисом укључују упалну болест црева, псоријазу, целијакију, Сјогренов синдром, системску склерозу, дерматомиозитис, мешовита болест везивног ткива (МЦТД) итд.

Епидемиологија

Више од једне трећине популације пати од имиџинг артритиса, а тај број ће се сигурно повећати са просечном старошћу популације. Остеоартритис је најчешћи артритис. Од 19% до 30% одраслих старијих од 45 година пати од остеоартритиса коленског зглоба, 27% од остеоартритиса шаке и 27% од остеоартритиса кука. Процењује се да ће 40% мушкараца и 47% жена развити остеоартритис током свог живота, при чему ће инциденција порасти на 60% ако имају БМИ већи од 30.

Учесталост гихта је више од 45 случајева на 100.000 људи. Важно је напоменути да су се и учесталост и преваленција гихта више него удвостручили у последњих неколико деценија. Преваленција псеудо гихта у одраслој популацији креће се од 4% до 7%, при чему више од половине пацијената пати од артритиса колена.

Реуматоидни артритис се јавља код око 1% белаца, а жене пате чешће од мушкараца (доживотни ризик је 3,6% код жена наспрам 1,7% код мушкараца). Болест се обично јавља у раном одраслом добу, са преваленцијом од 5% код жена старијих од 65 година.

Септички артритис обично узрокује бактеријска култура у зглобу који је већ захваћен артритисом хематогеним ширењем, најчешће као резултат инфекције коже или уринарног тракта. Септични артритис има преваленцију од 0,01% у општој популацији и 0,7% код пацијената са реуматоидним артритисом.

Патофизиологија

Остеоартритис карактерише дегенеративна каскада прогресивног губитка хрскавице која доводи до оштећења костију. Уобичајени знаци укључују субхондралне цисте, остеофити и задебљање субхондралне плоче. Интерлеукин-6, монокини, протеин-10 индукован интерфероном и хемотактични протеин макрофага индукују протеолитичке ензими као што су матрикс металопротеиназе, серинске протеазе и цистеин протеиназе и доводе до разградње зглобних зглобова колаж. Калцификација околне зглобне хрскавице смањује дебљину и на крају уништава матрицу хрскавице. Старост је такође повезана са смањеном функцијом хондроцита, повећавајући подложност остеоартритису.

Симптоми реуматоидног артритиса обично су израженији од симптома остеоартритиса. Реуматоидни артритис Је системско и хронично инфламаторно стање узроковано аутоимунским одговором на окидач из околине. Деградацији хрскавице и на крају кости претходи активација ендотелних ћелија и хиперплазија синовијалних ћелија. Патологија се јавља након аберантне производње упалних медијатора (попут алфа туморске некрозе, интерлеукина 1, 6 и 8 и других након излагања антигеном патогену).

Мононатријумове соли гихта таложе се у облику игличастих кристала. Ова кристализација је вероватнија у хладнијим деловима тела и у киселим срединама. Дестабилизација ових депонованих интраартикуларних кристала мокраћне киселине доводи до упалног одговора посредованог ИЛ-1, што доводи до типичног погоршања гихтног артритиса. Овај процес се разликује у псеудо -гихту, када се неоргански пирофосфат из хондроцита комбинује са калцијумом и формира калцијум -пирофосфат дихидрат. Овај кристал се таложи у зглобним просторима склоним остеоартритису. Оштећења узрокована кристалима у псеудо -гихта укључују фрагментацију костију и хрскавице, као и стварање остеофита и субхондралних циста. Метаболички поремећаји попут хемохроматозе, хиперпаратироидизма или хипомагнеземије повећавају вероватноћу таложења калцијум пирофосфата.

Септички артритис обично инфламаторни одговор на монобактеријску инфекцију. Улазак бактерија у синовијалну течност изазива ослобађање цитокина, хемокина и протеаза, који уништавају хрскавицу и изазивају хиперплазију синовијалне мембране. Токсини које производе бактерије имају додатну деструктивну улогу у самом зглобном простору. Код одраслих Стапхилоцоццус ауреус је најчешћи узрочник (често се налазе сојеви стрептокока). Већа је вероватноћа да ће доћи до инфекције грам-негативним бактеријама као резултат трауме, интравенозне употребе лекова, имуносупресије или код старијих или врло младих.

Дијагностика

Историја и физички преглед су критични за процену артритиса и одређивање врсте артритиса, као и за разликовање симптома од неартикуларне етиологије. Први корак у лекарском прегледу пацијента са притужбама на мишићно -коштани систем требало би да буде утврђивање и потврда да ли је бол зглобан или не. Незглобни бол може бити секундарна последица неколико патологија, укључујући фибромијалгију, у којој пацијенти осећају бол и у зглобним и ванзглобним подручјима, али истовремено у зглобовима нема излив, едем, топлина или еритем. Тендинитис такође може изазвати периартикуларне болове, физички преглед у овим случајевима обично открива осетљивост дуж тетиве без икакве жаришне осетљивости или губитка домета заједничко кретање.

Уобичајени симптоми артритиса су бол, оток, губитак функције, укоченост, деформитет, слабост и нестабилност. Такође их могу пратити умор, поремећаји сна, емоционална нестабилност и симптоми основне системске болести. Бол у артритису обично се погоршава са активношћу и касно током дана. Инфламаторни артритис такође узрокује бол ујутро и у мировању, који се у почетку може ублажити физичка активност, али се касније повећава са продуженом употребом и физичком активност. Пацијенти са фибромиалгијом и синдромом миофасцијалног бола обично се жале на бол који се шири по целом телу. Неуропатски бол могу бити праћене парестезијама у нервном делу. Јутарња укоченост која траје дуже од 45 минута обично је повезана са инфламаторним артритисом, али то није специфично за пацијенте са остеоартритисом или не-артикуларним синдромима, као што је фибромиалгијатакође може имати продужену јутарњу укоченост.

Физички преглед је најважнији алат у процени артритиса и артралгија. Инфламаторни артритис повезан је са боловима, отоком, изливом, еритемом и топлином. Ове карактеристике су израженије код акутног инфламаторног артритиса, али могу бити мање изражене код хроничног инфламаторног артритиса. Остеоартритис се такође може повезати са боловима, отоком и изливом (излив), иако еритем и топлота обично нису присутни. Смањени опсег покрета и изражена деформација зглобова могу се видети и код артритиса.

- Анализе и визуализација.

Лабораторијски тестови и радиографска процена могу помоћи у дијагностици и процени тежине артритиса.

Инфламаторни артритис повезан је са повећањем маркера упале (ЕСР и ЦРБ). Анемија са хроничним болестима - уобичајена ствар. Леукоцитоза се може јавити код септичког артритиса, као и код гихта, псеудо -гихта и Стиллова болест код одраслих, док су леукопенија и тромбоцитопенија се примећују код РА и артритиса повезаних са СЕЛ. Код пацијената са гихтом, ниво мокраћне киселине у серуму може бити повишен, иако то не би требао бити једини дијагностички критеријум. Серолошки тестови као што су реуматоидни фактор, антитрулинска пептидна антитела, антинуклеарна антитела и специфичнија аутоантитела треба применити када је то назначено да би им се помогло дијагностика.

Обичан рендгенски снимак требало би да буде први начин снимања. Сужавање зглобног простора, остеофити и излив уобичајене су манифестације остеоартритиса. Периартикуларна остеопенија је први радиографски знак упалног артритиса и ерозија, сужавања зглобног простора и секундарног остеоартритиса који се развија касније у болести. Централне ерозије (симптом галеба) су знак ерозивног остеоартритиса, док се периартикуларне ерозије виде код РА. Калцификације ентеза могу се видети код серонегативног спондилоартритиса, посебно код псоријатичног артритиса и анкилозантног спондилитиса. Рентгенски снимци за аксијалне спондилоартропатије нормални су у раној фази болести, али касније може доћи до фузије кичме (симптом "бамбусовог штапа") и сакроилијакалне зглоб. Аксијални остеоартритис се, с друге стране, манифестује остеофитима, испупчењем диска и сужавањем зглобног простора на рендгенским снимцима. Псеудогоут има карактеристичне радиографске карактеристике хондрокалцинозе, а то је калцификација хрскавица која се може видети на менискусима, троугласта влакнаста хрскавица ручног зглоба или хрскавица друге / треће метакарпофалангеалне спој руку. Радиографски снимци гихта су нормални на почетку, али касније могу показати тврду тофију, периартикуларну остеопенију и класичне јукстаартикуларне ерозије са надвишеним ивицама.

Ако радиографски снимци нису дијагностички, може се размотрити додатно тестирање. МРИ је веома користан алат који може помоћи у процени присуства или одсуства синовитиса, ерозија, сакроилиитиса са много већом осетљивошћу од рендгенских зрака. Осим тога, МРИ може помоћи у процени повреда меких ткива или лигамената и тумора које је иначе тешко идентификовати. ЦТ скенирање може помоћи у откривању деформитета костију и откривању хондрокалцинозе, али се углавном ради ако МРИ није могућа. Ултразвук мишићно -коштаног система, који се развија, изузетно је користан, посебно у процени периферног артритиса, и може помоћи у процени присуства или одсуство синовитиса, излива, ерозије, структурних дефеката, попут ротаторне манжете или руптуре менискуса, а такође може помоћи у извођењу ултразвука аспирација / ињекција. Скенирање зглобова нуклеарном медицином ретко је индицирано због високе осетљивости, али ниске специфичност, али може помоћи у процени присуства или одсуства упале, посебно за процену протетских инфекција зглобови. Компјутерска томографија са двоструком енергијом је још једна рендгенска техника у настајању која је врло прецизна у дијагностицирању гихта.

Проучавање синовијалне течности један је од најважнијих тестова, посебно за почетну дијагнозу артритиса. Бројање и диференцијација ћелија, процена кристала под микроскопијом поларизоване светлости, бактеријске / киселински постојане бациле / гљивичне културе и ДНК лајмске ПЦР треба извршити на синовијалној течности ако је потребно. Дегенеративни артритис је обично повезан са бројем ћелија мањим од 2000 ћелија / мм3, док код инфламаторног артритиса, број ћелија обично прелази 5000 ћелија / мм3 и може достићи 50.000 ћелија / мм3. Више од 50.000 ћелија / мм3 и / или више од 90% неутрофила у анализи синовијалне течности требало би да изазове сумња на септички артритис, иако се то може видети и код акутног гихта или псеудогоут. Кристали гихта су игличасти и имају јаку негативну дволомну ломљивост. Кристали псеудогоут су дијамантског облика и показују недељно позитивну дволомност. Основни кристали калцијум фосфата нису видљиви под микроскопом поларизоване светлости и захтевају посебно бојење да би се потврдила позитивност. Биопсија синовије је ретка, али се може узети у обзир, посебно у случајевима моноартритиса где друге методе нису успеле да поставе дијагнозу.

- Диференцијална дијагноза.

Артритис треба разликовати од неартикуларног бола, укључујући и бол изазван фибромиалгија, синдром миофасцијалног бола, неуропатија, тендинитис и комплексни регионални синдром бола. Физички преглед, као и лабораторијски и рендгенски прегледи, могу помоћи у овој разлици.

Описано је преко 100 различитих врста артритиса, а важно је успоставити тачну дијагнозу пре почетка лечења.

Лечење

Лечење зглобова са остеоартритисом треба да има за циљ смањење болова и побољшање функције. Обично је за оптимално лечење потребна комбинација лекова који нису лекови (или конзервативни) и фармаколошки.

Третмани без лекова укључују посебне вежбе, физикалну терапију, подупирање, акупунктуру и губитак тежине. Локални и орални лекови се користе у фармаколошком лечењу остеоартритиса. Уобичајено коришћени лекови су орални и локални нестероидни анти-инфламаторни лекови (НСАИД), топикални капсаицин и дулоксетин. Кортикостероиди може се убризгати директно у зглоб. У већини случајева, локални НСАИД-и, капсаицин и друге масти су прва линија терапије и орални НСАИД-и треба започети ако горе описане методе не ублажавају симптоме или је болест систематичнија карактер. Дулоксетин може бити користан код пацијената који имају медицинске контраиндикације за НСАИЛ и за које се показало да су корисни, посебно за остеоартритис колена.

Ако и нефармаколошки и фармаколошки третмани не успију, интраартикуларне ињекције кортикостероида могу ублажити симптоме. Треба избегавати употребу опиоида. Хируршка замена захваћеног зглоба се користи за рефракторне симптоме и може бити веома ефикасна. Пацијенти могу доживети постоперативне компликације, а ограничена функција у непосредном постоперативном периоду није неуобичајена. Постоперативна физиотерапија је неопходна за побољшање исхода пацијената.

Нагласак у фармаколошком лечењу реуматоидног артритиса и серонегативних спондилоартропатија је на раној ремисији болести и спречавању радиографске прогресије. Рана употреба антиреуматских лекова који модификују болест (ДМАРД) и биолошких лекова је ефикаснија од лечења глукокортикоидима и НСАИЛ. Антиинфламаторни лекови се могу користити као додатак за смањење упале док је болест активна. Редовно праћење симптома и прилагођавање дозе настављају се до ремисије симптома. У тешким случајевима, можда ће бити потребни кортикостероиди за лечење погоршања болести.

Са гихтним артритисом, нападаји могу бити веома исцрпљујући и болни. Употреба антиинфламаторних лекова може пружити значајно олакшање и идеално би требало започети у року од 24 сата од појаве гихта. Ово укључује оралне кортикостероиде, НСАИЛ, као што су индометацин у високим дозама или напроксен, или колхицин. Употреба интраартикуларних ињекција кортикостероида може бити корисна код пацијената са лезијом малих зглобова, док употреба интрамускуларних или интравенозних кортикостероида може се користити ако пацијент не може да узме лек усмено. Лекови који снижавају ниво мокраћне киселине не играју корисну улогу у лечењу егзацербације, али се препоручују пацијентима са понављајућим егзацербацијама. хронична болест бубрега, нефролитијаза или тофус. Циљ је смањити мокраћну киселину у серуму, која се затим смањује садржај мокраћне киселине унутар зглоба, што на крају доводи до нестанка симптома гихт.

Лечење септичког артритиса захтева дренажу захваћеног зглоба и употребу антибиотика. Културе и осетљивост зглобне течности одређују употребу антибиотика у зглобовима.

Прогноза

Остеоартритис је неизлечива, прогресивна болест. Прогноза зависи од броја захваћених зглобова и тежине болести. Брза прогресија је вероватно код старијих пацијената, оних са гојазан, варус деформитет и вишеструке лезије зглобова. Након замене зглобова, резултати су добри, али нема трајне протезе; стога се могу поновити интервенције након 10-15 година.

Са недавним напретком у терапији, прогноза реуматоидног артритиса значајно се побољшала, иако се инциденција и морталитет од реуматоидног артритиса је значајно већи него у општој популацији, углавном због екстра-артикуларног манифестације.