Холангитис: шта је то, симптоми, лечење, прогноза, компликације

Шта је холангитис?

Холангитис је упала жучних канала опасна по живот која је узрокована узлазном бактеријском инфекцијом. Холедохолитијаза (присуство каменаца у жучним каналима) је најчешћи узрок настанка инфекција камењем у заједничком жучном каналу доводи до делимичне или потпуне опструкције жучног канала система. Дијагноза се поставља на основу клиничке слике, абнормалних лабораторијских налаза и сликовних тестова који указују на инфекцију и билијарну опструкцију.

Почетна терапија лековима заснива се на раној инфузији и одговарајућим антибиотицима. Касно лечење може довести до септичког шока. У зависности од тока и тежине, поступак билијарне дренаже може се извести ендоскопским и хируршким средствима. Акутни холангитис се лечи одговарајућим лечењем. Међутим, морталитет може бити прилично висок ако се лечење значајно одлаже. Постоји много врста холангитиса, укључујући 

примарни билијарни холангитис, Склерозирајући холангитис повезан са ИгГ4, и примарни склерозирајући холангитис. Најчешћи од њих је акутни бактеријски холангитис и биће у фокусу овог чланка.

Узроци и фактори ризика

Акутни холангитис најчешће је резултат бактеријске инфекције жучних канала. За развој акутног холангитиса потребна је опструкција билијарног тракта. Потпуна опструкција може довести до повећања билијарног притиска, што често доводи до бактеремија. Најчешћи разлог опструкција билијарног тракта - холедохолитијаза. Други разлози укључују бенигне или малигне стриктуре жучних канала, рак панкреаса, ампуларни рак или аденом, тумори који се налазе на вратима јетре, паразити (Цлонорцхис синенсис, Фасциола хепатица) утичу на заједнички жучни канал и жучна кеса, округли црв (Асцарис лумбрицоидес), тракавице (Таениа сагината), наслаге жучних каменаца због опструкције билијарног стента, зачепљења жучних каменаца у врату жучне кесе или жучне кесе канал који изазива компресију заједничког жучи или заједничког јетреног канала, познат као Мириззијев синдром, периампулларни дивертикулум дуоденумшто доводи до билијарне опструкције познате као Лемелов синдром и синдром стечене имунодефицијенције (СИДА).

Патогени идентификовани као узрочници акутног холангитиса су грам-негативни и анаеробни микроорганизми, од којих су најчешћи Есцхерицхиа цоли, Клебсиелла, Ентеробацтер, Псеудомонас и Цитробацтер. Јатрогена примена бактерија обично се јавља након ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије (ЕРЦП) код особа са билијарном опструкцијом. Најважнији фактори ризика за акутни холангитис укључују висок унос триглицерида, седећи начин живота, индекс телесне масе (БМИ) преко 30 и брз губитак тежине.

Симптоми и знаци

Људи са холангитисом жале се на бол у трбуху (посебно у горњем десном квадранту трбушне шупљине), грозницу, зимицу и осећај непријатности (малаксалост). Неки се могу јавити жутица (жутило коже и беоњача).

Налази физичког прегледа обично укључују жутицу и осетљивост у десном хипохондријуму. Тријада Цхарцот је скуп три уобичајена знака холангитиса: бол у трбуху, жутица и грозница. Раније се претпостављало да је присутна у 50–70% случајева, иако је недавно пријављено да је учесталост 15–20%. Реинолдсова пентада укључује Цхаркотову тријаду са присуством септички шок и забуна. Ова комбинација симптома указује на погоршање и развој сепса, и још је ређи.

Код старијих особа симптоми могу бити атипични; могу се директно срушити због сепсе без показивања било каквих претходних карактеристичних карактеристика. Пацијенти са трајним стентом у жучном каналу можда неће развити жутицу.

Епидемиологија

Холангитис је релативно реткост. У просеку се годишње пријави мање од 200.000 случајева акутног холангитиса. Просечна старост оболелих је од 50 до 60 година. Мушкарци и жене пате исто. 6-9% хоспитализованих пацијената са жучна камена болест дијагностикује се акутни холангитис. Преваленција холелитијазе варира међу различитим етничким групама. Болест је чешћа међу Индијанцима и Хиспаноамериканцима, ређе међу белцима, а много ређе међу Азијатима и Афроамериканцима. Осим тога, популације у Азији и земљама са цревним паразитима, као и црнци са српастих ћелија анемија.

Патофизиологија

Акутни холангитис је стање узроковано акутном упалом и инфекцијом система жучних путева, као и опструкцијом одлив билијарног тракта, што доводи до повећања броја бактерија и ендотоксина у васкуларној и лимфној дренажи система. Обично, када жуч тече кроз систем жучних канала, епител жучних канала лучи имуноглобулин А (ИгА), који је антиадхезивни фактор против испирања бактерија канали. Међутим, када интрабилијарни притисак пређе бактериостатски капацитет билијарног епитела, долази до повећана упала и инфекција, што доводи до потенцијално фаталних компликација, попут билијарне сепсе и апсцеси јетра.

Што се тиче опструкције билијарног тракта, која се најчешће јавља због механичке холестазе у основи, попут холедохолитијазе, каменаца холестерола жучни канали су колонизовани биофилмом бактеријског патогена и, када се умноже, сматра се да стварају упалне цитокине који изазивају опструкцију слузокоже шкољка. Сматра се да је примарно камење у жучним каналима узроковано самом билијарном инфекцијом, а обоје доводи до узлазне инфекције у читавом билијарном систему.

Дијагностика

Дијагнозу холангитиса карактеришу клиничка слика, абнормални лабораторијски налази и сликовне студије које указују на инфекцију и билијарну опструкцију. Лабораторијски тестови за акутни холангитис укључују ЦБЦ, комплетан метаболички профил, тестове функције јетре, реактивни протеини, профил згрушавања, крвна култура, анализа урина, крвна група, скрининг и упоређивање, и ниво липаза. Леукоцитоза са превладавањем неутрофила је уобичајен налаз, а леукопенија се обично налази код људи са сепсом или имунокомпромисом. Резултати функције јетре су у складу са холестазом, откривајући хипербилирубинемију и повишене нивое алкалне фосфатазе (АЛП) и попречне гама-глутамил (ПГГ).

Прва метода избора је ултразвук абдомена. Веома је осетљив и специфичан при прегледу жучне кесе и испитивању проширења жучних канала. Класичан знак узлазног холангитиса је задебљање зидова жучних канала, проширење жучних канала, укључујући заједнички жучни канал, као и доказе о холелитијази и гнојном материјал. Ово може помоћи у разликовању интрахепатичне опструкције од екстрахепатичне опструкције. Међутим, нормални абдоминални сонограм не искључује нужно узлазни холангитис. Компјутерска томографија абдомена (ЦТ) може се извршити као додатак проучавању коморбидитета као што су тумори јетра/панкреас, метастазе или апсцес јетре. Могу се проценити проширени интрахепатични и екстрахепатични канали и упала жучних канала. Још једна предност је што компјутерска томографија може помоћи у диференцијалној дијагнози, укључујући дивертикулитис и пијелонефритис. Један од главних недостатака је то што ЦТ има ниску осетљивост за дијагностиковање холедохолитијазе.

Најосетљивија метода за откривање уобичајених каменаца жучних канала је холангиопанкреатографија магнетном резонанцом (МРЦП). МРЦП је неинвазивни сликовни тест који може утврдити узрок и ниво билијарне опструкције, укључујући холедохолитијазу, стриктуре и билијарну дилатацију. ЕРЦП је важан и за дијагнозу и за лечење јер идентификује место опструкције и помаже у исушивању билијарног тракта и добијању узорака биопсије и културе из жучног канала система. ЕРЦП треба користити код пацијената са високом клиничком сумњом и код оних који имају користи од терапијске интервенције.

Лечење

Циљ лечења акутног холангитиса је уклањање инфекције и опструкције билијарног тракта. Основа лечења је антибиотска терапија усмерена на цревне патогене и дренажу жучи. Управљање хитним случајевима укључује процену дисајних путева, дисања, циркулације, праћење срца и пулсну оксиметрију, добијање интравенозног приступа, обезбеђивање агресивне замене течности и електролита, ако је потребно, и подршка терапију. Захтева започињање раних интравенозних антибиотика, за које се зна да су високи концентрације у билијарном тракту, као што су флуорокинолони, пеницилини проширеног спектра, карбапенеми и аминогликозиди. У тежим случајевима може бити потребна одговарајућа хемодинамичка подршка, укључујући вазопресоре. Хоспитализација је неопходна за акутни холангитис, са благом и умереном тежином - лечење се спроводи у општој медицини одељења, а са тешким обликом болести и знацима сепсе и хемодинамске нестабилности - у интензивном терапију.

У благим случајевима, већина пацијената реагује на терапију лековима. Они који не реагују на терапију лековима захтевају хитну декомпресију. Код тешких пацијената са сепсом, лечење је тренутна или хитна дренажа билијарног тракта. Пацијенти који показују клиничко побољшање након терапије лековима могу имати декомпресију пре отпуштања из болнице. Декомпресија или дренажа билијарног тракта може се постићи помоћу ЕРЦП -а, перкутаног трансхепатичног холангиографија (ЦЦЦГ), дренажа под контролом ендоскопске ултрасонографије (ЕУС) или хируршка дренажа. ЕРЦП је златни стандард и метод избора за билијарну декомпресију, јер је ефикасан 94-98%. Ако је присутна стриктура жучних канала, може се поставити транспапиларни билијарни стент за исушивање билијарног тракта. Због веће учесталости компликација након операције, операција је намењена пацијентима који имају декомпензована упркос оптималном третману и ендоскопској / перкутаној билијарној дренажи начина. Такође корисно у случајевима када су болнички ресурси ограничени у погледу техника снимања и специјализованих услуга.

Прогноза

Код пацијената са благим облицима акутног холангитиса, 80-90% пацијената реагује на терапију лековима и има добру прогнозу. Људи који имају ране знакове отказивања више органа, као што је промена менталног статуса, бубрежна инсуфицијенција, хемодинамска нестабилност, као и они који не реагују на конзервативно лечење и лечење антибиотицима, требало би да се подвргну хитној дренажи билијарног тракта. Рана дренажа билијарног тракта доводи до бржег клиничког побољшања и смањења морталитета. Укупна стопа морталитета након билијарне дренаже је мања од 10%. Међутим, дијагноза се може пропустити у 25% тешких случајева код пацијената са сепсом.

Без благовременог лечења, морталитет таквих пацијената је 50%. Старији људи са отказом бубрега, апсцесом јетре или малигном неоплазмом имају велики ризик од смрти. Главни узрок смрти ових људи је отказивање више органа са септичким шоком. Узроци смрти код људи који преживе почетну фазу акутног холангитиса укључују отказивање више органа, упала плућа и отказивање срца.

Компликације

Компликације укључују:

• апсцес јетре;
• љуто холециститис;
• тромбоза порталне вене;
• акутни билијарни панкреатитис;
• инсуфицијенција јетре;
• акутна бубрежна инсуфицијенција;
• бактеремија/сепса;
• отказивање више органа.