Остеомалација: шта је то, симптоми, лечење, прогноза

Шта је остеомалација?

Недостатак витамина Д је најчешћи нутритивни недостатак код деце и одраслих. Остеомалација - болест коју карактерише омекшавање костију код одраслих, која се обично јавља услед продуженог трајања недостатак витамина Д.. То доводи до абнормалне минерализације остеоида. Против, рахитис описује недовољну минерализацију хрскавице плоча за раст код деце.

Постоји неколико врста ћелија које чине кост и укључене су у координирани процес ремоделирања костију. Остеокласти (ћелије за ресорпцију костију) одговорни су за разбијање костију лучењем колагеназе. Остеобласти су одговорни за таложење остеоидног матрикса, колагенске скеле у којој се таложе неорганске соли које стварају минерализацију костију. На овај сложени процес директно и индиректно утичу хормонски сигнали, наиме паратироидни хормон (ПТХ) и калцитонин, који делују као одговор на ниво калцијума у ​​серуму.

У процесима који смањују количину витамина Д или његових био-производа, нормални ниво калцијума у ​​серуму ће се одржавати мобилизацијом калцијума из костију. Конкретно, паратироидне жлезде ће лучити ПТХ као одговор на ову хипокалцемију услед недостатак витамина Д и покушаће да врати тело на нормалан ниво калцијума у ​​серуму крв. Кости су главна мета за унос калцијума, а до остеомалације долази услед екстракције калцијума из костију. Сходно томе, код одраслих, процеси који ремете метаболизам витамина Д и његову производњу доводе их у опасност током времена да развију остеомалацију и њене клиничке манифестације.

Знаци и симптоми

Симптоми остеомалације су неспецифични, али могу укључивати:

• слабост и губитак проксималних мишића;
• миалгија и артралгија;
• грчење мишића;
• измењен ход или "ходање";
• деформитети кичме, удова или карлице (продужена остеомалација);
• бол у костима (доњи део кичме, карлица или доњи екстремитети)
  • погоршање због активности и тежине;
• повећани падови;
• хипокалцемични напади или тетанија.

Узроци и фактори ризика

Остеомалација је метаболичка коштана болест коју карактерише ослабљена минерализација коштаног матрикса. Кост настаје таложењем кристала хидроксиапатита на остеоидну матрицу. Уобичајени и занемарени узроци овог стања детаљно су описани у наставку.

Смањена производња витамина Д:

• Хладна клима смањује изложеност коже сунчевој светлости и синтезу коже.
• Тамна кожа и релативно повишени нивои меланина конкуришу 7-дехидрохолестеролу, који апсорбује ултраљубичасту Б (УВБ) светлост.
• Гојазност може довести до повећане секвестрације масног ткива, што доводи до смањења количине калцидиолног супстрата доступног за активацију.
• Код старијих особа, производња витамина Д опада, а залихе витамина опадају са годинама.

Смањена апсорпција витамина Д:

• Неухрањеност може изазвати недостатак витамина Д. чак и уз довољно излагања сунчевој светлости.
• Синдроми малапсорпције као што су кронова болест, Цистична фиброза, целијакија, холестаза и гастроинтестиналне операције (нпр. желудачна премосница) повезане су са неадекватном апсорпцијом витамина растворљивих у мастима (А, Д, Е и К).

Измењени метаболизам витамина Д:

• Хронична болест бубрега доводи до структурног оштећења и губитка 1-алфа-хидроксилазе, као и до сузбијања ензимске активности услед хиперфосфатемије.
• Нефротски синдром доводи до абнормалног излучивања протеина који везује витамин Д, који се веже за калцидиол у серуму.
• Обољење јетре (На пример, цироза, безалкохолна масна болест јетре, безалкохолни стеатохепатитис) доводе до недовољне производње калцидиола.
• Трудноћа је повезана са смањеним нивоом калцидиола, а Амерички колеџ опстетричара и гинеколога тренутно је време препоручује 1.000 до 2.000 међународних јединица (ИУ) дневно ако се утврди озбиљан недостатак витамина Д. труднице.

Хипофосфатемија или хипокалцемија:

• Ренал тубулар ацидоза, на пример, Фанцонијев синдром, мења апсорпцију и излучивање јона.
• Туморска остеомалација, позната и као онкогена остеомалација, ретко је стечени паранеопластични поремећај који карактеришу хипофосфатемија и бубрежна инсуфицијенција.
  • Обично је узрокован бенигним туморима коже, мишића или костију екстремитета или синуса.

Лекови:

• Антиепилептички лекови, укључујући фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, повећавају катаболизам калцидиола индуковањем активности П-450.
  • Слично, изониазид, рифампицин и теофилин такође узрокују недостатак витамина Д.
• Антифунгални агенси попут кетоконазола повећавају потребу за витамином Д инхибирањем 1-алфа хидроксилазе (ЦИП27Б1).
• Дуготрајна употреба стероида такође доприноси недостатку, вероватно повећањем активности 24-хидроксилазе.

Епидемиологија

Постоје докази да хистолошка преваленција остеомалације на обдукцији достиже 25% код одраслих Европљана. Међутим, стварна учесталост остеомалације широм света и даље је у великој мери потцењена. У ризичну групу спадају људи са тамном кожом, гојазношћу, ограниченим излагањем сунцу, људи са ниским социоекономским статусом и лошом исхраном. Ови ризици варирају широм света и зависе од географског положаја, културних преференција и етничке припадности. Лекари здравствене заштите треба да узму у обзир ове факторе, као и друге релевантне клинички докази при одабиру спровођења даљих истраживања или препоручивању суплементације витамин Д.

Патофизиологија

Да би се разумели патолошки процеси који доводе до недостатка витамина Д и његове касније манифестације, прво је потребно детаљно разрадити метаболизам овог витамина.

Синтеза активног витамина Д (калцитриола) почиње органски у кожи, где се холекалциферол (витамин Д3) ствара УВ-Б зрачењем, претварајући 7-дехидрохолестерол (провитамин Д3) у епидермалним кератиноцитима и дермалним фибробластима у пред-витамин Д, који се спонтано изомеризује и формира холекалциферол.

Колекалциферол се затим транспортује у јетру, где се путем 25-хидроксилазе (ЦИП2Р1) претвара у калцидиол, 25-хидроксивитамин Д [25 (ОХ) Д]. Стога има смисла да би пацијенти са хроничном болести јетре били у ризику од развоја недостатка витамина Д. Овај облик витамина Д је делимично растворљив у води и има кратак полуживот. Вреди напоменути да је 25 (ОХ) Д такође најбољи показатељ укупног статуса витамина Д јер је то најпрецизније мерење. одражава укупну количину витамина Д примљену храном, природно излагање сунчевој светлости и претворене залихе масти у јетра. Процењује се да приближно 40-50% циркулишућих 25 (ОХ) Д потиче од трансформације коже.

Ензимска конверзија у калцитриол, 1,25-дихидроксивитамин Д [1,25 (ОХ) Д], долази у бубрезима помоћу 1-алфа хидроксилазе. Слично, хронична бубрежна болест, између осталих бубрежних патологија, може узроковати недостатак витамина Д, стога се код хроничног бубрега може развити секундарни и, на крају, терцијарни хиперпаратироидизам неуспех. Важно је схватити да је активност 1-алфа хидроксилазе високо регулисана.

Као и код сваког синтетичког биолошког процеса, постоје повратне петље које регулишу производњу калцитриола, наиме:

• Позитивне повратне информације о паратироидном хормону (ПТХ)
• Позитивне повратне информације о снижавању нивоа фосфата у серуму
• Негативне повратне информације о фактору раста фибробласта 23 (ФГФ-23) који луче остеоцити у коштаном матриксу, што такође инхибира апсорпцију бубрежних фосфата
• Негативне повратне информације услед инхибиције 1-алфа-хидроксилазе калцитриолом, што заузврат смањује синтезу калцитриола, а такође стимулише активност 24-хидроксилазе (ЦИП24Р1).
  • 24-хидроксилаза ефикасно уклања циркулишући калцитриол претварајући га у биолошки неактиван 24,25-дихидроксивитамин Д [24,25 (ОХ) Д].

Дијагностика

Постоје различити тестови који се могу извести како би се утврдило да ли неко има остеомалацију.

• Најважнији показатељ је низак ниво витамина Д, али низак ниво калцијума или значајан пад нивоа фосфата такође могу указивати на остеомалацију.
• Рендгенски снимци се могу узети за проверу знакова остеомалације.
• Скенирање минералне густине кости може бити од помоћи у процени количине калцијума и других минерала присутних у сегменту кости пацијента. Ови прегледи нису потребни за дијагностицирање остеомалације. Међутим, они могу пружити важне информације о здрављу костију пацијента.

У ретким случајевима, клиничар може извршити биопсију кости, у којој се узима узорак кости и прегледа.

Лечење

Након што се постави дијагноза остеомалације, веома је важно да лекар зна етиологију.

Лечење би требало да се усредсреди на уклањање основног поремећаја, а затим на исправљање недостатка витамина Д и електролита.

Када лекар утврди да је основни узрок недостатак витамина Д, лечење може довести до значајног повећања чврстоће костију и болова током неколико недеља. Ниво калцијума у ​​серуму и урину треба прво пратити 1 и 3 месеца, а затим сваких 6-12 месеци док 24-часовно излучивање калцијума урином не постане нормално. Серум 25 (ОХ) Д се може мерити 3-4 месеца након почетка терапије. Ако је присутан хиперкалцемија или хиперкалциурија, доза се може прилагодити како би се спречио вишак витамина А. За пацијенте са тешким недостатком, следећи је могући приступ дозирању:

• 50.000 ИУ ергокалциферола (витамин Д2) или холекалциферола (витамин Д3) орално једном недељно током 6-8 недеља, затим
• 800 ИУ витамина Д3 дневно.

Ергокалциферол је присутан у биљним изворима и алтернативама појачане хране. Колекалциферол се обично налази у риби, месу и јајима. Уз додатак витамина Д, акумулирани докази подржавају употребу холекалциферола у односу на ергокалциферол јер је бочни ланац има већи афинитет за протеине који везују витамин Д, што му даје дужи полуживот и већу способност подизања нивоа витамин Д.

Пошто неадекватан унос калцијума може допринети развоју остеомалације, пацијенти би такође требало да узимају најмање 1000 мг дневно током лечења. Ова доза се може повећати код пацијената са синдромом малапсорпције, који такође могу захтевати повећану дозу витамина Д у односу на горе наведене. Пацијенти са обољењем јетре и бубрега неће моћи ефикасно да користе витамин Д2 или Д3, па се разматра калцидиол или калцитриол.

Ниво калцијума и фосфата у серуму може се вратити у нормалу након неколико недеља лечења, али нормализација коштане алкалне фосфатазе заостаје и може остати повишена неколико пута месеци.

Прогноза

Остеомалација је поремећај метаболизма костију који се може спречити. Пошто је већина случајева повезана са недостатком витамина Д, обично се може адекватно лечити. Ако су други клинички фактори допринели развоју остеомалације, лечење ће бити потребно прилагодити и прилагодити ако је потребно.

Када се идентификује и развије одговарајући план лечења, лабораторијске вредности могу почети да се враћају у нормалу у року од неколико недеља од почетка терапије. Побољшање симптома је такође приметно током истог периода. Пацијентима је потребно интервално лабораторијско праћење након почетка терапије. Генерално, лечење остеомалације може трајати од неколико месеци до годину дана, у зависности од узрока.

Компликације

Због лоше минерализације остеоида, може доћи до неколико компликација ако се остеомалација не лијечи. Фрактуре стреса (умора) могу се манифестовати као бол у костима. По правилу су билатералне, окомите на кортекс и обично захваћају врат бутне кости, стидне и ишијатичне гране. Такође постоје извештаји о већем броју прелома ребара, лопатица и кључне кости. Компресијски преломи кичме су ређи и обично су повезани са остеопороза. Истраживачи су такође пријавили кифосколиоза са продуженом остеомалацијом.