Маститис: шта је то, узроци, симптоми, лечење, прогноза

Шта је маститис?

Маститис Је упала ткива дојке. Маститис се може поделити на лактацијски и лактацијски. Лактацијски маститис је најчешћи облик болести. Два типа нелактационог маститиса укључују перидуктални и идиопатски грануломатозни маститис (ИГМ). Болест је такође акутна, ређе хронична.

Лактацијски маститис, такође познат и као постпартални маститис, обично је резултат продуженог накупљања млечних канала са заразним компонентама услед продора бактерија кроз сузе коже. Пацијенти развијају жаришни еритем, бол и едема могу постојати и повезани системски симптоми, укључујући грозницу. Болест се најчешће јавља у првих шест недеља дојења, али се може јавити у било које време током лактације, а у већини случајева након 3 месеца.

Перидуктални маститис је бенигна упална болест која погађа субареоларне канале и најчешћа је код жена у репродуктивном добу. Идиопатски грануломатозни маститис је ретка и бенигна упална болест која клинички може опонашати рак дојке. Болест се јавља углавном код жена које су родиле, најчешће у року од 5 година након порођаја.

Знаци и симптоми

Лактацијском маститису често претходи надутост или фокална блокада канала. Пацијенти могу имати историју ових повезаних симптома пре него што се развију класични знаци маститиса. Лактацијски маститис карактерише жаришна, тврда, еритематозна, отечена и болна подручја дојке и грозница (већа или једнака 38 степени Целзијуса). Пацијенти често доживљавају системске симптоме као што су зимица, мијалгије и слабост.

Знаци перидукталног маститиса укључују периареоларну или субареоларну масу, која може бити повезана са болом и еритемом. Пацијенти могу имати увојке брадавица, дебео исцедак из брадавица, апсцес дојке или исушујуће фистуле.

ИХИ се најчешће јавља са тврдом, једностраном масом дојке. Други знаци могу укључивати повлачење брадавице, задебљање коже, аксиларну аденопатију, улцерације и стварање апсцеса. Многи од ових знакова преклапају се са онима код рака дојке, а понекад се болест може погрешно дијагностиковати у раној фази. Пацијенти са ИХИ такође могу доживети екстра-млечне манифестације, укључујући артралгија, еписклеритис и промене на кожи.

Узроци и фактори ризика

Лактацијски маститис најчешће узрокују бактерије које колонизирају кожу, а најчешће су то Стапхилоцоццус ауреус (Стапхилоцоццус ауреус). Стапхилоцоццус ауреус отпоран на метицилин (МРСА) све је чешћи узрочник маститиса и треба узети у обзир факторе ризика за настанак МРСА. Други патогени укључују Стрептоцоццус пиогенес,Есцхерицхиа цоли, погледа Бацтероидес и коагулаза-негативни стафилококи. Фактори ризика за лактациону болест су:

• историја маститиса;
• испуцале брадавице;
• недовољан одлив млека;
• стрес код мајке;
• Недостатак сна;
• ношење уско припијених грудњака;
• користећи креме против гљивица за брадавице.

Узрок перидукталног маститиса није јасан. Међутим, многи нагађају да пушење може бити повезано са развојем болести због директног оштећења канала и касније упале. Бактерија се култивише код 62–85% пацијената са перидукталним маститисом, а најчешћи патогени су Стапхилоцоццус ауреус, Псеудомонас аеругиноса, Ентероцоццус, Бацтероидес и Протеус. Гојазност и дијабетес су такође могући фактори ризика.

Етиологија идиопатског грануломатозног маститиса (ИГМ) остаје нејасна. Могући разлози су били:

• аутоимуне болести;
• траума;
• период лактације;
• узимање оралних контрацептива;
• хиперпролактинемија.

Можда постоји и повезаност са Цоринебацтериум (цоринебацтериум), посебно код пацијената са хистолошким знацима цистичног неутрофилног грануломатозног маститиса (ЦНГМ).

Епидемиологија

Широм света лактацијски маститис се јавља код 2-30% дојиља. Инциденција је највећа у прве три недеље након порођаја.

Пацијенти са перидукталним маститисом најчешће су жене репродуктивног доба и готово искључиво су повезане са употребом дувана. Перидуктални маститис се јавља код 5-9% жена широм света.

ХМИ је веома редак и његова права преваленција није позната. БМИ се јавља код жена које су родиле, по правилу, у року од пет година након порођаја. Већина пацијената пријављује историју дојења и развија симптоме од шест месеци до две године након престанка дојења. Просечна старост дебија је од 32 до 34 године. Неколико студија показало је већу учесталост ИХИ међу хиспано популацијом.

Патофизиологија

Лактацијски маститис настаје услед недовољног одлива млека и продора бактерија. Уобичајени сценарији који доводе до слабог протока млека укључују ретко храњење, превише млека, брзо одбијање, болест мајке или бебе и зачепљење канала. Неправилно испуштено млеко стагнира и организми (бактерије) се размножавају, што доводи до инфекције. Верује се да бактерије (обично из бебиних уста или мајчине коже) улазе у млеко кроз пукотине на брадавици.

Патофизиологија перидукталног маститиса остаје нејасна. Верује се да пушење игра улогу у патогенези, директно или индиректно оштећујући канале, што доводи до накнадне некрозе и инфекције. Метаплазија плочастих ћелија је честа код пацијената са овим поремећајем и верује се да десквамиране метапластичне ћелије могу формирати чеп који доводи до зачепљења канала и касније инфекције. Једна недавна студија показала је да група пацијената са перидукталним маститисом има повећани ИФН-γ γ и ИЛ-12А у поређењу са контролом. То су цитокини које луче ТХ1 ћелије и играју улогу у убијању страних патогена. Повећана регулација ових цитокина сугерише да имунолошки одговори могу играти улогу у патогенези перидукталног маститиса.

Патофизиологија ИХИ остаје нејасна, али најраширенија теорија указује на аутоимуну уништавање покренуто одређеним окидачем, попут трауме, бактерије или екстравазацијом млеко. Ово доводи до цурења секрета из канала у ткиво дојке, а инфламаторне ћелије се инфилтрирају и изазивају грануломатозни одговор.

Хистопатологија

Идиопатски грануломатозни маститис (ИГМ) карактеришу неказацијски грануломи са епителиоидним хистиоцитима и вишеједарним џиновским ћелијама у режњевима дојке. У подтипу КНГМ, класичне хистолошке карактеристике су неказенирани грануломи са карактеристичним цистичним просторима обложеним неутрофилима који садрже грам-позитивне коке. Важно је напоменути да се биопсија генерално не препоручује за процену перидукталног или лактационог маститиса.

Дијагностика

Дијагноза лактационог маститиса заснива се на историји и клиничким налазима. Ако постоји забринутост да пацијенткиња може имати апсцес дојке, врши се ултразвучни преглед дојке. Ако је присутан апсцес, биће видљива хипоехогена подручја гнојног материјала. За пацијенте са тешком инфекцијом који не реагују на почетну терапију антибиотицима, култура мајчиног млека може бити од помоћи у одређивању исправног избора антибиотика. Међутим, то обично није потребно. Слично, ако постоји забринутост у вези бактеремија код пацијената са тешком болешћу треба урадити хемокултуру. Међутим, ово није део свакодневне праксе.

Перидуктални маститис је првенствено клиничка дијагноза. Ако постоји дренажа брадавица, потребно је урадити мрљу по Граму и културу да би се идентификовали сви повезани организми. Ако постоји придружена формација и постоји забринутост због малигне неоплазме, треба урадити ултразвук или мамографију.

Пошто се клинички знаци ИХИ преклапају са клиничким знацима рака дојке, за постављање ове дијагнозе неопходна је биопсија. Доступне су опције пункције или ексцизијске биопсије. Због наводне везе између хиперпролактинемије и ИХИ, нивои пролактина се могу пратити. Ултразвук и мамографија не разликују ИХМ од рака дојке.

Лечење

Почетни третман лактационог маститиса је симптоматичан. Континуирано потпуно пражњење дојке показало је смањење трајања симптома код пацијената лечених са и без антибиотика. Пацијенте треба охрабрити да наставе дојити или изцедити млеко. Ако пацијент престане да испушта млеко, долази до даље стагнације и инфекција напредује. Нестероидни анти-инфламаторни лекови (НСАИД) се могу користити за ублажавање болова. Топлота примењена на дојке непосредно пре пражњења може повећати проток млека и олакшати пражњење. Хладни облози стављени на груди након пражњења црева могу помоћи у смањењу отока и бола.

Ако симптоми лактационог маститиса трају дуже од 12-24 сата, треба прописати антибиотике. Због С. ауреус је најчешћи разлог и према томе треба изабрати терапију антибиотицима. Код блажих инфекција без фактора ризика за МРСА, амбулантно лечење може се започети диклоксацилином или цефалексином. Ако је пацијент алергичан на пеницилин, може се користити еритромицин. Ако пацијент има факторе ризика за МРСА инфекцију, опције лечења укључују триметоприм-сулфаметоксазол (ко-тримоксазол) или клиндамицин. Треба избегавати ко-тримоксазол код жена које доје одојчад млађу од 1 месеца и код дојенчади са жутица или недоношчад. Ако пацијенту треба хоспитализација, емпиријски третман ванкомицином треба започети док се култура и осетљивост не врате. Нема довољно истраживања о одговарајућем трајању амбулантног лечења, али већина извора препоручује курс од 10-14 дана.

Перидуктални маститис се емпиријски лечи амоксицилин-клавуланатом. Алтернативе укључују диклоксацилин плус метронидазол или цефалексин плус метронидазол. У присуству апсцеса, пожељна стратегија лечења је пункција ултразвучно вођене аспирације у комбинацији са терапијом антибиотицима. Перидуктални облик болести је често понављајућа болест. Ако пацијент има понављајуће инфекције, можда ће бити потребно хируршко уклањање упаљених канала.

Третман ИХИ остаје контроверзан. Тренутне стратегије лечења увелике се разликују и могу укључивати надзор, кортикостероиди, имуносупресиви, антибиотици и операције. ИХИ је бенигна болест која обично пролази без лечења у просеку у року од 5 месеци. Недавна студија показала је да се време до нестанка симптома није разликовало међу пацијентима који су лечени лековима и код пацијената лечених под надзором и подршком терапију. Алтернативно, користи се хируршко уклањање, али је пријављен 10% рецидива чак и уз хируршко лечење. Ако је ИХИ компликован секундарном инфекцијом, антибиотике треба изабрати на основу културе и осетљивости.

Прогноза

Већина жена са маститисом се опорави одговарајућим третманом. Стопа рецидива за сваку врсту маститиса варира на следећи начин:

• Дојење: 8-30%
• Перидуктални: 4-28%
• Идиопатски грануломатозни: 20–78%

Једна студија је открила да је 38% пацијената са ИХИ пријавило значајне ожиљке, а 29% пријавило је продужени бол.

Компликације

Једна од најчешћих компликација лактацијског маститиса је рани престанак дојења. Болести дојке и сродни бол неки су од најчешће цитираних разлога за прерано прекидање дојења. Апсцес дојке је још једна компликација лактацијског маститиса и јавља се код 3-11% пацијената. Развој апсцеса дојке је чешћи ако се маститис не лечи на време.

И перидуктални маститис и ИХИ могу бити компликовани стварањем апсцеса или фистуле. Оба облика болести без лактације повезана су са релапсом и могу довести до ожиљака и деформације ткива дојке.