Tvärgående myelit: vad är det, orsaker, symptom, behandling, prognos

Vad är tvärgående myelit?

Tvärgående myelit (PM) är en sällsynt inflammatorisk sjukdom som orsakar ryggmärgsskada med varierande grad av svaghet, sensoriska förändringar och autonoma dysfunktion (den del av nervsystemet som styr ofrivilliga aktiviteter som hjärtfrekvens, andning, matsmältningssystem och reflexer).

De första fallen av akut myelit beskrevs 1882. och är associerade med vaskulär skada och akut inflammation. I England, mellan 1922 och 1923, rapporterades mer än 200 fall efter vaccination som en komplikation av smittkoppsvaccin och rabies. Senare rapporter visade att tvärgående myelit är postinfektiös till sin natur, och patogener som t.ex. mässling, röda hund och mykoplasmaisolerades direkt från cerebrospinalvätskan hos sjuka patienter. Termen "akut tvärgående myelit" användes först av en engelsk neurolog 1948 för att beskriva ett fall snabbt progressiv parapares på nivån av bröstets känselorgan, som uppstod som en postinfektiös komplikation 

lunginflammation.

tecken och symtom

Ryggmärgen bär motoriska nervfibrer till lemmarna och stammen och sensoriska fibrer från kroppen tillbaka till hjärnan. Ryggmärgsinflammation avbryter dessa vägar och orsakar allmänna symptom. Tvärgående myelit uppvisar vanligtvis en snabbt progressiv muskelsvaghet eller förlamning av varierande svårighetsgrad, som börjar i benen och eventuellt sträcker sig in i armarna. Skada på armen beror på nivån på ryggmärgsskada. Känsligheten för lätt beröring minskar under nivån av ryggmärgsskada hos de flesta patienter. Smärta (upptäcks av en neurolog med en nålstick) och feber, vanligtvis minska, och känslan av vibrationer (vid kontroll med en stämgaffel) och känslan av gemensam position.

Hos de flesta patienter registreras en sensorisk nivå, oftast i mitten av bröstkorgen hos vuxna eller i livmoderhalsen hos barn. Smärta i ryggen, lemmarna eller buken samt stickningar, domningar och sveda (parestesier) är vanliga. Sexuell dysfunktion är också resultatet av sensoriska och autonoma störningar. Ökad lust att urinera, tarm- eller urinblåsinkontinens, svårighet eller oförmåga att kissa, ofullständig tarmrörelse, eller förstoppning - andra karakteristiska vegetativa symptom på sjukdomen. Andra vanliga symptom på tvärgående myelit är spasticitet och trötthet. Dessutom har patienter med sjukdomen ofta depressionoch det måste behandlas för att förhindra förödande effekter.

Hos vissa patienter utvecklas symtomen över flera timmar, medan symtomen i andra fall uppstår över flera dagar. Neurologisk funktion tenderar att minska under den 4-21 dagars akuta fasen, medan 80 procent av patienterna når det maximala underskottet inom 10 dagar efter symtomen. I värsta fall tappar 50% av patienterna alla benrörelser, 80-94% upplever domningar, parestesier, trassel eller bältrosoch nästan alla har en viss grad av dysfunktion i urinblåsan.

Orsaker och riskfaktorer

De möjliga orsakerna till tvärmyelit kan vara mycket olika. Sjukdomen kan uppstå isolerat eller mot bakgrund av en annan sjukdom. Idiopatisk tvärgående myelit antas bero på otillräcklig och överaktivering immunsvar mot ryggmärgen, vilket leder till inflammation och vävnadsskada (vars exakta orsak ännu inte har varit installerad).

Tvärgående myelit kan vara ett kännetecken multipel skleros. Hos personer med akut partiell tvärgående myelit och en normal MR i hjärnan kommer cirka 10-33 procent att utveckla multipel skleros inom 5-10 år. Om MR i hjärnan visar lesioner är det känt att frekvensen av övergång till klinisk viss multipel skleros är ganska hög och sträcker sig från 80 till 90 procent under flera år. De som slutligen diagnostiseras med multipel skleros är mer benägna att ha asymmetriska kliniska tecken, dominerande sensoriska symptom med relativ ekonomi hos motoriska system, MR -lesioner som täcker mindre än 2 segment av ryggraden, hjärnans MRI -abnormitet och oligoklonala band i cerebrospinalvätska.

Tvärgående myelit ses ofta hos patienter som testar positivt för NMO-IgG (autoantikroppar som är en mycket specifik biomarkör för en immunförmedlad sjukdom som kallas optisk spektrumstörning neuromyelit (optikomyelit), liksom hos patienter som testar positivt för MOG-IgG (en annan markör för autoimmuna antikroppar). Hos patienter med detta tillstånd är myelit symptom ofta symmetriska (i motsats till multipel skleros, där myelit symptom vanligtvis är asymmetriska). Hos patienter med optikomyelit påverkas oftast minst 3 segment av ryggraden (och kallas därför longitudinellt förlängd tvärmyelit).

Tvärgående myelit utvecklas ofta med virus- och bakterieinfektioner, särskilt de som kan vara associerade med utslag (t.ex. mässling, röda hund, vattkoppor, vattkoppor, influensa och parotit). Termen parainfektiös tvärgående myelit tyder på att neurologisk skada i samband med sjukdomen kan vara associerad med direkt mikrobiell infektion och trauma som orsakas av infektion, en mikrobiell infektion med ett immunförmedlat systemiskt svar som orsakar skador på nervsystemet system. Ungefär en tredjedel av patienterna med tvärgående myelit rapporterar febersjukdom (influensaliknande sjukdom med feber), som med tiden är nära förknippad med utseendet neurologiska symptom. I vissa fall finns det bevis för att det finns direkt invasion och skada på navelsträngen av själva smittämnet (särskilt polio, bältros, AIDS och Lyme neuroborrelios). Ett orsakssamband kan dock inte alltid fastställas.

Experter tror att infektionen hos många patienter orsakar ett nedsatt immunförsvar, vilket leder till en autoimmun attack av ryggmärgen, snarare än en direkt attack från kroppen. En teori som förklarar denna onormala aktivering av immunsystemet i förhållande till mänsklig vävnad kallas molekylär mimik. Denna teori postulerar att ett smittämne kan ha en gemensam molekyl som liknar eller efterliknar en molekyl i ryggmärgen. När kroppen utvecklar ett immunsvar mot ett invaderande virus eller en bakterie, svarar den också på en ryggmärgsmolekyl som den delar strukturella egenskaper med. Detta leder till inflammation och skada på ryggmärgen.

Även om ett orsakssamband inte har fastställts, har transversell myelit informellt rapporterats efter influensavaccination och boostervaccination. hepatit B. En teori antyder att vaccination kan ha utlöst en autoimmun process. Det är oerhört viktigt att komma ihåg att omfattande forskning har visat att vaccination är säker och den potentiella kopplingen till sjukdomen kan bara vara av misstag eller i värsta fall exklusivt en sällsynt komplikation.

Cancerrelaterad myelit (kallad paraneoplastiskt syndrom) är sällsynt. Det finns flera rapporter om svår myelit i samband med malign neoplasma i medicinsk litteratur. Dessutom finns det ökande rapporter om fall av cancerrelaterad myelopati när immunsystemet producerar antikroppar för att bekämpa cancer, och detta leder till korsreaktioner med molekyler i nervcellerna i ryggmärgen hjärna.

Vaskulära orsaker noteras eftersom de är associerade med samma problem som tvärgående myelit. Men i verkligheten är detta en separat fråga, främst på grund av otillräckligt blodflöde till ryggmärgen, snarare än faktisk inflammation. Blodkärl i ryggmärgen kan blockeras av blodproppar (blodproppar) eller åderförkalkning eller brista och blöda. I själva verket är det "stroke»Ryggmärgen.

Berörda populationer

Konservativa uppskattningar av förekomsten av tvärgående myelit varierar från 1 till 8 nya fall per miljon per år, eller cirka 1400 nya fall årligen. Även om sjukdomen drabbar människor i alla åldrar, från 6 månader till 88 år, finns det bimodala toppar mellan 10 till 19 och 30 till 39 år. Dessutom är cirka 25% av fallen hos barn. Sjukdomen har inget kön eller familjär anknytning. I 75-90% av fallen är transversell myelit monofasisk, men i en liten andel av fallen uppstår återfall av sjukdomen, särskilt om det finns en predisponerande underliggande sjukdom.

Relaterade störningar

Som nämnts ovan kan transversell myelit vara en relativt sällsynt manifestation av flera autoimmuna sjukdomarInklusive systemisk lupus erythematosus (SLE), Sjögrens syndrom och sarkoidos.

• SLE Är en autoimmun sjukdom av okänd orsak som påverkar flera organ och vävnader i kroppen. SLE kan orsaka tvärmyelit, som kan återkomma regelbundet.
• Sjögrens sjukdom Är en annan autoimmun sjukdom kännetecknad av invasion och infiltration av tår- och salivkörtlarna med leukocyter, vilket leder till en minskning av produktionen av dessa vätskor, vilket orsakar torr mun och ögon. Flera tester kan bekräfta denna diagnos: förekomst av SS-A / SS-B-antikroppar i blodet, oftalmologiska undersökningar som bekräftar minskad tårproduktion och förekomst av lymfocytisk infiltration i biopsiprover av små spottkörtlar (minimalt invasiva procedur). Neurologiska manifestationer vid Sjögrens syndrom är ovanliga, men ryggmärgsinflammation kan uppstå.
• Sarkoidos - multisysteminflammatorisk sjukdom av okänd orsak, manifesterad av svullna lymfkörtlar, lunginflammation, olika hudskador, lesioner lever och andra organ. Olika nerver i nervsystemet kan påverkas, liksom ryggmärgen. Diagnosen bekräftas vanligtvis med biopsi som bekräftar tecken på inflammation som är typisk för sarkoidos.

Diagnostik

Diagnosen transversell myelit är baserad på kliniska och radiografiska fynd. De kliniska egenskaperna hos myelopati är tecken och / eller symtom på sensorisk, motorisk eller autonom dysfunktion relaterad till ryggmärgen. Tecken på inflammation observeras ofta, antingen på MR med ökat gadolinium eller med lumbalpunktion i form av en ökning av leukocyter i cerebrospinalvätska eller IgG -index, eller närvaron av oligoklonala IgG -band unika för cerebrospinal vätskor.

Om man misstänker myelopati baserat på historia och fysisk undersökning görs först en MR i ryggmärgen med gadoliniumförbättring för att bedöma om det finns en kompression eller inflammatorisk (gadolinium-intensifierande) lesion eller stroke i ryggmärgen, eftersom tecken och symtom kan vara liknande. Det är viktigt att utesluta kompressionsmyelopati (kompression av ryggmärgen), som kan orsakas av en tumör, diskbråck, hematom eller böld. Att identifiera dessa avvikelser är avgörande eftersom immobilisering för att förhindra ytterligare skador och tidig operation för att ta bort kompression kan ibland vända neurologisk skada på ryggmärgen hjärna.

Ländryggen används för att leta efter surrogatmarkörer för inflammation i cerebrospinalvätskan. Dessa inkluderar ett ökat antal leukocyter i cerebrospinalvätskan, ett ökat proteininnehåll i cerebrospinalvätska och ett ökat IgG -index / eller närvaron av oligoklonala IgG -band unika för cerebrospinal vätskor. Det bör dock noteras att en betydande andel av patienterna med en klinisk bild som annars liknar tvärgående myelit motsvarar inte dessa inflammatoriska egenskaper, och därför utesluter frånvaron av inflammatoriska markörer inte tvärgående myelit.

För att fastställa den bakomliggande orsaken till den inflammatoriska processen rekommenderas särskilda tester att utvärdera som har en systemisk inflammatorisk sjukdom som Sjogrens syndrom, lupus erythematosus (SLE) och neurosarkoidos. Det är viktigt att kontrollera dina vitamin B12 och kopparhalter. NMO-IgG bör testas och, om negativ, MOG-IgG-analys beställas. Det är nödvändigt att utesluta orsakerna till infektion.

En MR -hjärna görs för att leta efter skador som tyder på multipel skleros eller andra tillstånd (optikomyelit, akut disseminerad encefalomyelit, neurovaskulär erythematosus, neuro-Sjogrens syndrom, neurosarkoidos), som inte bara kan påverka ryggmärgen utan också hjärna. Om en klar orsak inte kan fastställas är diagnosen idiopatisk tvärgående myelit.

Icke-inflammatoriska myelopatier inkluderar myelopatier orsakade av arteriell eller venös ischemi (blockering), vaskulära missbildningar, strålning eller närings- / metaboliska orsaker och lämpliga undersökningar i dessa situationer kan inkludera aorta ultraljud, spinal angiografi eller utvärdering protrombotiska riskfaktorer.

Inom kategorin idiopatisk tvärgående myelit kan det vara användbart att skilja mellan akut partiell (partiell), akut full form och longitudinellt omfattande tvärgående myelit, eftersom dessa syndrom representerar olika differentialdiagnoser och prognoser.

Akut partiell tvärgående myelit avser mild till allvarligt asymmetrisk ryggmärgsdysfunktion med färre än 3 ryggrads segment på MR. Akut fullständig störning avser fullständig eller nästan fullständig klinisk dysfunktion under lesionen och MR -lesioner av mindre än 3 ryggrads segment. Longitudinellt omfattande transversell myelit har en fullständig eller ofullständig klinisk bild, men lesionen på MR är längre än eller lika med 3 ryggrads segment.

Standardbehandlingar

- Intravenösa steroider.

Intravenös steroidbehandling (kortikosteroid) är den första behandlingslinjen som ofta används för akut tvärgående myelit. Kortikosteroider har en mängd olika verkningsmekanismer, inklusive antiinflammatorisk aktivitet, immunsuppressiva egenskaper och antiproliferativa effekter. Även om det inte finns någon randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie som stöder detta tillvägagångssätt, stöder data om relaterade störningar och klinisk erfarenhet denna behandling. Vid Johns Hopkins Center inkluderar vårdstandarden intravenös administrering av metylprednisolon (1000 mg) eller dexametason (200 mg) i 3-5 dagar om det inte finns en övertygande anledning att vägra denna behandling. Beslutet att fortsätta använda steroider eller lägga till en ny behandling är ofta baserat på det kliniska förloppet, den bakomliggande orsaken och MR -resultaten efter 5 dagars användning av steroider.

- Plasmaferes.

Plasmaferes börjar ofta med måttlig till svår transversell myelit (t.ex. oförmåga att gå, markant försämrad autonom funktion och förlust av känsla i nedre extremiteterna) hos patienter där klinisk förbättring var obetydlig efter administrering av intravenösa steroider i 5-7 dagar, men kan också förskrivas först procedur. Man tror att plasmaferes verkar vid autoimmuna sjukdomar i centrala nervsystemet genom att ta bort specifika eller ospecifika lösliga faktorer som kan förmedla, vara ansvariga för eller bidra till den inflammatoriska lesionen målorgan. Det har visat sig att plasmaferes är effektivt hos vuxna med tvärgående myelit och andra akuta inflammatoriska sjukdomar i centrala nervsystemet.

- Andra immunmodulerande behandlingar.

Om progressionen fortsätter trots intravenös steroidbehandling och plasmaferes, bör pulserad intravenös cyklofosfamid (800-1000 mg / m2) övervägas. Cyklofosfamid är känt för att ha immunsuppressiva egenskaper. Av erfarenheten från Johns Hopkins Center har det rapporterats att plasmaferes ger ytterligare steroidfördelar hos patienter som inte har haft funktionshinder A (fullständig skada) på American Spinal Injury Association skala och som inte hade en autoimmun sjukdom i anamnes. För dem som är klassade A funktionshinder på American Spinal Injury Association skala visade de signifikant förbättring med utnämningen av kombinationsbehandling med steroider, plasmaferes och cyklofosfamid intravenöst. Cyklofosfamid bör administreras under överinseende av ett erfaret team av onkologer, och vårdgivare bör noggrant övervaka patienten för hemorragisk cystit och cytopeni.

Vid återkommande transversell myelit bör möjligheten till kronisk immunmodulerande behandling övervägas. Den perfekta behandlingsregimen är okänd, så det är viktigt för din neurolog att rådgöra med en specialist med betydande erfarenhet av behandling av dessa sällsynta, återkommande neuroimmunologiska sjukdomar.

- Rehabilitering.

Efter den akuta fasen, rehabiliteringshjälp för att förbättra funktionella färdigheter och förebygga sekundära komplikationer i samband med orörlighet inkluderar både psykologisk och fysisk anpassning. Mycket lite har skrivits i medicinsk litteratur om rehabilitering efter tvärmyelit. Men i allmänhet har mycket skrivits om återhämtning från ryggmärgsskada, och litteraturen är tillämplig. Fysiska problem inkluderar tarm- och urinblåskontroll, problem med sexuell aktivitet, upprätthålla hudens integritet, spasticitet, dagliga aktiviteter (som dressing), rörlighet och smärta.

Det är viktigt att börja arbetsterapi och sjukgymnastik tidigt i din återhämtning för att förhindra problem i samband med fysisk inaktivitet, såsom hudnedbrytning och kontrakturer i mjukvävnad som leder till minskat intervall rörelser. Bedömning och placering av skenor som är utformade för att passivt upprätthålla optimal position för lemmar som inte kan flyttas aktivt är en viktig del av behandlingen i detta skede.

Prognos

Återhämtning från tvärmyelit kan vara frånvarande, delvis eller fullständig och börjar vanligtvis inom 1-3 månader efter akut behandling. Betydande förbättring är osannolikt om det inte sker någon förbättring med 3 månader. Efter en första attack återhämtar sig cirka 1/3 av människor med få eller inga symtom, 1/3 återstår hos en måttlig grad av permanent funktionsnedsättning, och 1/3 återhämtar sig praktiskt taget inte och förblir med svår funktion handikapp. De flesta patienter uppvisar god och tillfredsställande återhämtning. Snabb progression av kliniska symptom, ryggsmärta och ryggmärgschock och parakliniska tecken som brist på central motorisk respons ledning i studien av framkallade potentialer och närvaron av ett ökat 14-3-3-protein i cerebrospinalvätskan (CSF) i den akuta fasen, är ofta indikatorer på mindre fullständig återhämtning.

Även om det vanligtvis är en monofasisk sjukdom, kan transversell myelit återkomma hos vissa patienter. Återfall kan ofta förutsägas vid den första akuta inledningen baserat på multifokala ryggmärgsskador, hjärnskador hjärnan, förekomsten av en underliggande blandad bindvävssjukdom, närvaron av oligoklonala band i cerebrospinalvätskan och / eller antikroppar NMO-IgG.