Frånvaro: vad är det, orsaker, tecken, behandling, prognos

Vad är frånvaro frånvaro?

Frånvaro (från fr. frånvaro, bokstavligen "frånvaro") kallas också mindre epileptiska anfall - Det här är korta epileptiska anfall (anfall) som kännetecknas av ett stoppbeteende som korrelerar med generaliserade 3 Hz spikvågsurladdningar på elektroencefalogrammet (EEG). Små anfall uppstår med flera genetiska generaliserade epilepsiinklusive barn frånvaroepilepsi (DAE), ungdomsfrånvaroepilepsi (JAE) och juvenil myoklonisk epilepsi (JME). Atypiska frånvaron kramper observerades hos nästan 60% av patienterna med Lennox-Gastaut syndrom.

Historiskt sett var frånvaroepilepsi känd som pyknolepsi. Denna term kommer från det grekiska ordet pyknosvilket betyder "väldigt ofta" och Iepsis "ge sig på". Begreppet "mindre anfall" användes en gång för att beskriva frånvaro tidigare, men kallas inte längre det.

Den internationella antiepileptiska klassificeringen 2017 definierar frånvaroanfall som "generaliserade anfall utan anfall (icke-motoriska) anfall". Denna term är dock inte helt korrekt, eftersom, som diskuteras nedan, motoriska manifestationer av frånvaroepilepsi ofta observeras.

Orsaker och riskfaktorer

En genetisk komponent finns i alla generaliserade epilepsier och i synnerhet i frånvaroepilepsi. År 1951 fann man att 66% av monozygotiska tvillingar visade överensstämmelse med EEG -mönstret i form av impulser och vågor med en frekvens av 3 Hz. Senare beskrevs 252 patienter med frånvaroepilepsi med ett spikvågsmönster på 3 Hz. Det har antagits att multifaktoriellt arv existerar. Spänningsstyrd kalciumkanalgen av T-typ, GABRG2- och GABRG3-receptorunderenheterna och CACNA1A-genen antas vara inblandade i etiologin för detta epilepsisyndrom. Emellertid är arvsättet och de flesta gener som är inblandade i frånvaroepilepsi i barndomen fortfarande okända.

Utlösare som orsakar anfall (för alla typer av epilepsi) inkluderar:

• bristande efterlevnad av behandlingsregimen;
• brist på sömn;
• alkoholkonsumtion;
• användning av läkemedel som sänker anfallströskeln, såsom isoniazid, antipsykotika;
• vägran från bensodiazepiner, alkohol och andra droger för centrala nervsystemet.

Epidemiologi

Frånvaron varierar från 0,7 till 4,6 per 100 000 i den allmänna befolkningen och 6 till 8 per 100 000 bland barn under 15 år.

Barndomsfrånvaro -epilepsi (DAE) är ett vanligt syndrom för barndomsepilepsi. Bland alla fall av epilepsi hos skolbarn är 10% till 17% associerade med DAE. Åldern vid början av DAE är vanligtvis 4 till 10 år, med en topp mellan 5 och 7 år. DAE är vanligare hos flickor än hos pojkar.

Patofysiologi

Även om flera vägar involverade i utvecklingen av frånvaro har beskrivits, återstår deras patofysiologiska mekanismer att förstås fullt ut. Den kortikotalamo-kortikala konturen antas spela en viktig roll i patofysiologin för frånvaron.

Några av de neuroner som är inblandade i kortiko-thalamo-kortikalsystemet inkluderar:

• Kortikala glutamatergiska neuroner har sitt ursprung i det kortikala lagret VI och skjuter ut i thalamusens retikulära kärna.
• Thalamiska reläneuroner, som har excitatoriska projektioner på kortikala pyramidala neuroner.
• Neuroner från thalamusens retikulära kärna som innehåller hämmande GABAergiska projektioner som ansluter till andra neuroner från samma kärna och med retikulära neuroner i thalamus. Dessa neuroner är inte direkt kopplade till cortex.

Neuronerna i thalamus retikulära kärna kan aktivera ett oscillerande mönster (till exempel rytmiska utbrott, involverad i bildandet av halspulspindlar) eller kontinuerligt med enstaka impulser (tonisk aktivering under vakenhet). Skift mellan dessa två excitationsmönster i thalamusens retikulära kärna moduleras av taggar som finns i thalamokortiska nätverk och neuroner i thalamusens retikulära kärna. De förmedlas genom kalciumkanaler med låg tröskel, känd som T-kanaler. Efter depolarisering tillåter T-typskanalerna att kalcium tränger in en kort stund innan de inaktiveras. Återaktivering kräver relativt långvarig hyperpolarisering, underlättad av GABA-B-receptorer. Följaktligen kan onormala oscillerande rytmer uppstå på grund av T-kanalabnormiteter eller på grund av ökad GABA-B-aktivitet.

Som förklaras av genetiken för frånvaroepilepsi har gener som kodar för T-typ kalciumkanaler och GABA-receptorer associerats med etiopatogenesen av denna typ av epilepsi. Läkemedel som undertrycker kalciumkanaler av T-typ, såsom etosuximid och valproat, är effektiva läkemedel mot frånvaro. Omvänt ökar läkemedel som ökar GABA-B-aktiviteten (t.ex. vigabatrin) frånvarofrekvensen. Däremot kan GABA-A-agonister (t.ex. bensodiazepiner), som företrädesvis ökar GABAerg-aktiviteten hos neuroner i thalamusens retikulära kärna, undertrycka frånvaron.

Historia och fysiska tecken

Åldern för början av barndoms frånvaroepilepsi (DAE) är vanligtvis 4 till 10 år, med en topp mellan 5 och 7 år. Frånvaro före 4 års ålder bör väcka oro över typ 1 glukostransportör (GLUT1) brist.

När det gäller hans kliniska presentation beskriver familjemedlemmar och lärare vanligtvis korta perioder då patienten blir medvetslös, reagerar inte och har en försening i beteendet. De beskriver patienten under dessa perioder som om han hade en "tom stirring". Episoder förekommer ofta, 10 till 30 gånger under dagen. De flesta barn slutar helt, men vissa kan fortsätta långsammare eller ovanligare. Vissa barn upplever regelbundet fladdrande ögonlock vid en frekvens av 3 Hz. Oral automatisering kan också förekomma, särskilt vid långvariga anfall eller vid hyperventilation. Barn har ofta lindriga kloniska eller toniska rörelser under de första sekunderna av en attack. Blekhet rapporteras ofta. Urininkontinens är sällsynt. Kramperna brukar vara 4 till 30 sekunder. Hyperventilation, upphetsning, sömnbrist och medicinering kan alla påverka anfallets varaktighet. Dessa anfall föregår inte auran och har inte ett postiktalt tillstånd.

För ungdomsfrånvaro -epilepsi (JAE) är debutalderen klassiskt 10 till 19 år, med en topp på 15 år. Beslag är mindre vanliga än med DAE men tenderar att pågå längre.

Vid fysisk undersökning kan hyperventilering orsaka frånvaro. För att testa detta ber undersökaren barnet att blåsa kontinuerligt i mer än 2 minuter. Att använda ett nålhjul eller papper kan vara till hjälp eftersom det uppmuntrar barnet att samarbeta mer under undersökningen. Om hyperventilationen lyckas kommer patienten att utveckla anfall som kan ses kliniskt och / eller på EEG. Det finns vissa belägg för att frånvaro är lättare att provocera när en person sitter i sittande ställning.

Frånvarotillståndet består av generaliserade icke-krampanfall som kännetecknas av nedsatt medvetenhet, och har med jämna mellanrum andra manifestationer som automatism eller subtil myoklonisk, tonisk, atonisk eller vegetativa fenomen. Patienter har vanligtvis en tidigare diagnos av generaliserad epilepsi. Frånvarostatus visar sig som ett icke-krampaktigt anfall som varar från en halvtimme till flera dagar. Det slutar vanligtvis spontant och plötsligt, men när det diagnostiseras bör det behandlas med antikonvulsiva medel.

Diagnostik

EEG är det viktigaste diagnostiska verktyget för att bedöma frånvaroepilepsi. Vid frånvaro i barndomen avslöjar EEG bilateralt synkrona och symmetriska spike-wave-urladdningar på 3 Hz, som börjar och slutar abrupt. Dessa urladdningar kan ibland ha en maximal frontal amplitud eller börja med ensidiga brännpunkter. I 50% av attackerna med DAE har de initiala observerade urladdningarna en typisk vågliknande morfologi. De återstående 50% kan visa en enda spike, polyspike eller en atypisk, oregelbunden, generaliserad spike-and-wave. Bakgrunden är normal.

Atypiska frånvaron kramper har mer lömska debut och avvikelse, långsammare spik-våg paroxysmer (mindre än 3 Hz) och onormal interictal bakgrund.

Neuropsykologisk forskning har visat att patienter med DAE har kognitiva underskott, särskilt de som rör uppmärksamhet, exekutiva funktioner, verbalt och visuellt-rumsligt minne. Svårigheter med språk och läsning rapporteras också ofta. Depression, ångest och uppmärksamhetsunderskott hyperaktivitetsstörning var också vanligare hos patienter med DAE.

Eftersom DAE är generaliserad epilepsi utförs vanligtvis inte avbildningsstudier.

Med JAE på EEG observeras paroxysmer av generaliserade spike-wave eller polyspike-wave-urladdningar på 3-4 Hz.

I avsaknad av status visar EEG kontinuerliga eller nästan kontinuerliga generaliserade spike-wave eller polyspike-wave-urladdningar med en frekvens av 2-4 Hz.

Behandling

Etosuximide är en förstahandsbehandling för frånvaroepilepsi. En randomiserad kontrollerad studie från 2010 på 446 barn med DAE visade att etosuximid och valproinsyra var bättre än lamotrigin. Men i denna studie var anfallsfrekvensen låg: 53% av patienterna tog etosuximid, 58% fick valproinsyra och 29% av patienterna tog lamotrigin. Valproinsyragruppen hade betydligt lägre uppmärksamhetspoäng jämfört med etosuximid- och lamotrigingrupperna. Av denna anledning är etosuximid den föredragna behandlingen för frånvaroepilepsi. Studien visade att endast en fjärdedel av barnen med frånvaroepilepsi fick anfall från levetiracetam. Även om det är effektivt kan leveteriacetam kontrollera frånvaroepilepsi vid relativt låga doser (vanligtvis mindre än 40 mg / kg / dag).

De vanligaste biverkningarna av etosuximid är magont och illamående. Av denna anledning bör etosuximid tas med måltider. Andra mediciner som kan användas för att behandla DAE inkluderar valproat, lamotrigin och topiramat. Andrahandsmedicin som kan användas som tilläggsbehandling inkluderar valproinsyra, zonisamid och levetiracetam.

Det är viktigt att notera att vissa natriumkanalblockerare, såsom fenytoin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin och vigabatrin, kan förvärra frånvaron.

Kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel ska inte ges valproinsyra; det föredragna medlet är etosuximid.

Vissa experter föreslår att en ketogen eller medellång triglyceriddiet kan vara fördelaktig, men det finns inga starka bevis för att de används.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos för uppmärksamhetsanfall (enpunktsblick) inkluderar frånvaroepilepsi, fokala anfall med förändrat medvetande och icke -epileptisk paroxysmal fenomen.

Fokal epilepsi med förändrat medvetande (tidigare kallat komplex partiell epilepsi) kan också uppträda som beteendestopp och automatism. Emellertid är dessa anfall vanligtvis mindre frekventa än frånvaron. Patienter kan ha generaliserade anfall med fokal epilepsi. Semiologin för automatismer kan variera beroende på området i hjärnbarken där anfall uppstår.

En studie som utvärderade icke-epileptiska blickanfall med hjälp av video-EEG-övervakning visade att dessa episoder kännetecknades ofta av att all aktivitet upphörde, otydligt ansiktsuttryck och fixering av synen vid ett tillfälle utan blinkning. När händelsernas varaktighet kvantifierades varade observationsavsnitten från 3 till 74 sekunder. För de flesta barn var det svårt att bestämma början och slutet av händelsen. De flesta föräldrar kunde inte få tillbaka barnets uppmärksamhet om de viftade med handen framför honom. Andra mer energiska åtgärder, som att klappa händer eller andra höga ljud, har lyckats stoppa händelser hos alla barn. En betydande andel av barnen (41%) var inaktiva när de tittade, och 18% av barnen tittade på TV när beslaget började.

En retrospektiv översyn av kartor som utförts vid ett tertiärt epilepsicenter visade att bland 276 patienter epilepsiavdelningen, som behövde spåra anfall av deras utseende i huvudrollen, hade bara 11% anfall. Följaktligen är de flesta uppmärksamhetsanfall inte epileptiska. När patienter hanterar blickanfall bör läkare vara försiktiga och inte informera föräldrar eller andra vårdgivare om att dessa episoder är ”frånvaro” tills bedömningen är klar EEG. Den ovannämnda studien utvecklade ett verktyg för att bestämma den förutbestämda sannolikheten för anfall hos barn med blickanfall. Detta verktyg tar hänsyn till patientvariabler som tidigare EEG -resultat, tidigare användning av antikonvulsiva medel eller behandlingar för psykisk hälsa, och varaktigheten anfall.

Prognos

Typisk barndom frånvaroepilepsi uppstår under barndomen och försvinner vid tonåren. Frånvaron av anfall observeras hos 57–74% av patienterna. Patienter med generaliserade tonisk-kloniska anfall svarar vanligtvis inte på initial etosuximid-monoterapi och uppnår inte långvarig remission.

Risken för olycksfallsskada vid frånvaro jämfört med kontroller är välkänd. Som tidigare nämnts har dessa patienter problem med uppmärksamhet, exekutiv funktion, verbalt och visuellt-rumsligt minne. Svårigheter med språk och läsning rapporteras också ofta. Depression, ångest och ADHD var också vanligare hos patienter med DAE.