Djup ventrombos: vad är det, symptom, orsaker, behandling, prognos

Vad är djup ventrombos?

Djup ventrombos (DVT) Är bildandet av en blodpropp i en djup ven, oftast i benen eller bäckenet. Symtom kan vara smärta, ödem, rodnad och vidgade vener i det drabbade området, men vissa har inte DVT -symtom. Den vanligaste livshotande DVT är chansen att en blodpropp (eller flera blodproppar) lossnar från venen (emboliserar), passerar genom hjärtans högra sida och fastnar i artärerna som levererar blod lungor. Det kallas lungemboli (TELA). Både DVT och PE anses vara en del av samma sjukdomsprocess som kallas venös tromboembolism (VTE). VTE kan bara fortsätta som DVT, som PE med DVT eller PE utan DVT. Den vanligaste långsiktiga komplikationen är posttrombotiskt syndrom, vilket kan orsaka smärta, svullnad, tyngdkänsla, klåda och i allvarliga fall sår. Dessutom uppstår återfall av VTE i cirka 30% av fallen inom 10 tio år efter den första VTE.

Mekanismen för bildning av en blodpropp (tromb) involverar vanligtvis en kombination av en minskning av blodflödeshastigheten, en ökad tendens till koagulering och skador på blodkärlens vägg. Riskfaktorer inkluderar nyligen kirurgi, avancerad ålder, aktiv cancer, fetma, personlig och familjehistoria av VTE, trauma, bristande rörelse, graviditet och förlossning, och antifosfolipidsyndrom. VTE har en stark genetisk komponent, som står för cirka 50 till 60% av variationen i frekvensen av VTE. Genetiska faktorer inkluderar andra blodgrupper än 1, antitrombin, protein C och S -brister och faktor V Leiden- och protrombin G20210A -mutationer. Totalt har dussintals genetiska riskfaktorer identifierats.

Personer med misstänkt djup ventrombos kan bedömas med hjälp av en klinisk Wells -poäng. D-dimertestning kan också användas för att utesluta en diagnos eller för att signalera behovet av ytterligare testning. Diagnosen bekräftas oftast genom ultraljudsundersökning av de misstänkta venerna. Ungefär 4-10% av DVT påverkar händerna. Cirka 5–11% av människorna kommer att utveckla VTE under sin livstid, med VTE som blir vanligare med åldern. Jämfört med personer som är 40 år och yngre är personer som är 65 år och äldre cirka 15 gånger mer utsatta. Emellertid har bevis historiskt dominerats av europeiska och nordamerikanska befolkningar, och individer av asiatisk och latinsk härkomst har en lägre risk för VTE än vita eller svarta.

Användning av blodförtunnande medel (antikoagulantia) är standardbehandling, och typiska mediciner inkluderar rivaroxaban, apixaban och warfarin. Initiering av warfarin kräver tillsats av ett icke-oralt antikoagulantia, ofta i form av heparininjektioner. Förebyggande av VTE i allmänheten inkluderar att förebygga fetma och upprätthålla en aktiv livsstil. Förebyggande åtgärder efter lågriskoperationer inkluderar tidig och frekvent gång. Riskabel kirurgi förhindras vanligtvis med blodförtunnare eller aspirin i kombination med intermittent pneumatisk kompression.

tecken och symtom

Tecken och symtom på djup ventrombos, även om de är mycket varierande, inkluderar ömhet, ödem, brännande, förstoring av ytliga vener, rodnad eller missfärgning, och cyanos med feber. Vissa med DVT är dock asymptomatiska. Tecken och symtom i sig är inte tillräckligt känsliga eller specifika för en diagnos, men i kombination med sannolikheten före test kan de hjälpa till att avgöra sannolikheten DVT. I de mest misstänkta fallen utesluts DVT efter undersökning, och symtom är mer sannolikt att uppstå av andra skäl, såsom bristning Baker cystor, celluliter (inflammation), hematom, lymfödem och kronisk venös insufficiens. Andra troliga orsaker till symtom inkluderar tumörer, venösa eller arteriella aneurysmer och bindvävssjukdomar.

Orsaker och riskfaktorer

Tre huvudfaktorer som kan bidra till utvecklingen av djup ventrombos:

• skador på venens innerfoder;
• anlag för blodpropp
• bromsar blodflödet.

- Skada av en ven.

Skada på en ven kan uppstå under operationen, en skada på en arm eller ett ben, injektion av irriterande ämnen, inflammation eller vissa tillstånd som tromboangiitis obliterans. De kan också skadas av en blodpropp, vilket gör det mer troligt att en andra blodpropp kommer att bildas.

- En tendens till ökad blodpropp.

Vid vissa sjukdomar, såsom cancer och vissa ärftliga blodproppar, finns det en ökad förmåga att koagulera. Vissa läkemedel, inklusive orala preventivmedel, läkemedel som innehåller östrogen eller ämnen östrogenliknande (som tamoxifen och raloxifen) kan också leda till ökad koagulation blod. Rökning är också en riskfaktor. Ibland är det mer sannolikt att blodproppar bildas efter förlossning eller operation. Hos äldre uttorkning av kroppen leder vanligtvis till ökad blodproppsberedskap och kan därför bidra till utvecklingen av DVT.

- Bromsning av blodflödet.

Under långvarig vidhäftning till sängstöd och i andra fall när en person tvingas förbli orörlig (till exempel efter benskada eller stroke), blodflödet i venerna saktar ner eftersom vadmusklerna inte drar ihop sig och pressar inte blodet mot hjärta. Till exempel kan djup ventrombos utvecklas hos personer som har haft hjärtinfarkt eller annan allvarlig sjukdom (hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom [KOL] eller stroke) och ligga i en sjukhussäng i flera dagar utan tillräcklig rörelse, eller hos personer med förlamning av benen och underkroppen (med paraplegi). DVT kan utvecklas efter en större operation, särskilt på bäckenorganen, höften eller knäet. Trombos kan utvecklas även hos friska människor som har suttit länge, till exempel under långa resor eller flyger i ett flygplan, men i en sådan situation är trombos extremt sällsynt och utvecklas vanligtvis hos personer med andra riskfaktorer.

Epidemiologi

Djup venetrombos och tromboembolism är fortfarande en vanlig orsak till sjuklighet och dödlighet hos sängliggande eller sjukhusinpassade patienter, liksom hos allmänt friska människor. Den exakta förekomsten av DVT är okänd eftersom de flesta studier begränsas av den inneboende förspänningen av klinisk diagnos. De befintliga uppgifterna, som förmodligen underskattar den verkliga förekomsten av DVT, tyder på att cirka 80 fall per 100 000 invånare inträffar årligen. Ungefär 1 av 20 personer utvecklar DVT under sin livstid.

Diagnostik

Bedömning av klinisk sannolikhet att använda Wells skala (centimeter. Särskild kolumn i tabellen nedan) för att avgöra om en potentiell DVT är "sannolik" eller "osannolik" är vanligtvis det första steget i diagnosprocessen. Vågen används när djup venetrombos i den första nedre extremiteten misstänks (utan några symtom TELA) i primärhälsovård och polikliniska miljöer, inklusive akutmottagning hjälp. Det numeriska resultatet (möjlig poäng från –2 till 8) grupperas oftast i kategorierna ”osannolikt” eller ”troligt”. En Wells -poäng på två eller flera betyder att DVT anses vara "troligt" (cirka 28% sannolikhet), medan medan de med lägre poäng anses vara "osannolika" att utveckla DVT (ca. 6%). Hos dem som osannolikt har DVT utesluts diagnosen på grund av ett negativt D-dimer blodprov. Hos personer med trolig DVT är ultraljud den standardavbildning som används för att bekräfta eller utesluta en diagnos. Avbildning är också nödvändig för inpatienter med misstänkt DVT och de som ursprungligen klassificerades som osannolika DVT men testade positivt för D-dimer.

Kliniska data	Poäng
Förlamning, partiell förlamning eller ortopediskt gips gjutet på underbenet på senare tid	+1 poäng
Patient liggande (mer än 3 dagar) eller större operation under de senaste 4 veckorna	+1 poäng
Lokal ömhet i djupa vener i nedre extremiteterna	+1 poäng
Svullnad av hela benet	+1 poäng
Svullnad på underbenets baksida, skillnaden med det andra benet är 3 cm (mätningen tas 10 cm under skenbenets tuberositet)	+1 poäng
Svullnad med bevarande av ett spår på huden när man trycker på ett ömt ben	+1 poäng
Collateral ytliga vener utan åderbråck	+1 poäng
Akut cancer eller cancerbehandling de senaste 6 månaderna	+1 poäng
En alternativ diagnos, mer sannolikt än djup ventrombos (Bakers cysta, cellulit, skador muskler, ytlig venetrombos, postflebitiskt syndrom, inguinal lymfadenopati, yttre kompression vener)	−2 poäng

Även om Wells poäng är den dominerande och bäst studerade regeln för den kliniska prognosen för djup venetrombos, har det nackdelar. Wells -skalan kräver en subjektiv bedömning av sannolikheten för en alternativ diagnos och presterar sämre hos äldre och personer med DVT -historia.

Standardbehandlingar

Vid djup ventrombos är läkarens primära mål att förhindra lungemboli. Inledningsvis kan sjukhusvistelse krävas, men tack vare moderna framsteg inom vetenskap och teknik kan de flesta patienter med djup venetrombos behandlas hemma. Sängstöd krävs inte om det lindrar symtomen. Patienter behöver inte begränsa sin fysiska aktivitet. Fysisk aktivitet ökar inte risken för att blodproppen lossnar och orsakar lungemboli.

Behandlingen innefattar vanligtvis:

• antikoagulantia (vanligast) g
• trombolytik
• i sällsynta fall ett koagelfilter (paraplyfilter).

- Antikoagulantia.

Alla patienter med djup ventrombos får antikoagulantia. Vanligtvis föreskriver läkare ett lågmolekylärt heparin (såsom enoxaparin, dalteparin eller tinzaparin) eller fondparinux, som injiceras under huden (subkutant), parallellt med warfarin, tas inuti. Den injicerbara fungerar omedelbart och den fulla effekten av warfarin visas efter några dagar. Efter att warfarin trätt i kraft slutar patienterna att ta det injicerbara läkemedlet. Hos vissa patienter (personer med cancer eller personer med återkommande problem med blodproppar trots behandling med orala antikoagulantia) läkare använder endast ett injicerbart läkemedel och föreskriver inte warfarin.

Behandlingstiden med dessa läkemedel (warfarin eller injicerbart läkemedel) varierar beroende på riskgrad. Personer som har DVT av en specifik kortsiktig orsak (t.ex. kirurgi eller läkemedlet de slutade ta) fortsätter vanligtvis antikoagulant terapi i 3 till 6 månader. Om inte en specifik orsak identifieras tar patienter vanligtvis warfarin i minst 6 månader. Warfarin ska tas på obestämd tid om det finns en inneboende ihållande orsak (t.ex. blodproppsstörning), eller om patienten har två eller flera episoder av djup venetrombos.

Användningen av warfarin ökar risken för blödning, både inre och yttre. För att minimera risken bör personer som får warfarin ha regelbundna blodprov för att bedöma blodets antikoagulerande förmåga. Läkare använder blodprovsresultatet för att justera dosen warfarin. Blodprov görs vanligtvis en eller två gånger i veckan i 1 eller 2 månader och sedan var 4-6: e vecka. Många olika droger och livsmedel påverkar metabolismen av warfarin i kroppen. Vissa droger och mat öka dess klyvning, vilket leder till ineffektivitet av dosen warfarin och ökar risken för återkommande koagelbildning. Andra droger och mat sakta ner klyvning av warfarin, vilket leder till en ökad effektivitet av warfarindosen och därför en ökning av sannolikheten för blödning. Vissa patienter är också mer känsliga för warfarin och kan behöva warfarinkänslighetstestning för att justera nivåerna.

Nya läkemedel, som ges via munnen, har utvecklats som kan användas som ett alternativ till warfarin. Dessa läkemedel, kallade direkta orala antikoagulantia (PACA), inkluderar rivaroxaban, apixaban, edoxaban och dabigatranetexilat. Dessa läkemedel har en snabbare antikoagulant effekt än warfarin och är lika effektiva som warfarin för behandling av blodproppar. Med dessa nya läkemedel behöver patienter inte ofta blodprov för att justera dosen, som med warfarin, men risken för blödning är fortfarande högre.

Den vanligaste komplikationen av antikoagulantia är överdriven blödning, vilket kan vara livshotande. Riskfaktorer för överdriven blödning inkluderar:

• 65 år eller äldre;
• nyligen hjärtinfarkt, stroke eller blödning i mag -tarmkanalen;
• diabetes;
• njursvikt.

För att eliminera den antikoagulerande effekten hos patienter som får warfarin kan läkare ordinera vitamin K, plasmatransfusion (innehållande koagulationsfaktorer) eller protrombinkoncentrat komplex. Läkare kan ordinera protamin för att delvis vända antikoagulant effekten hos patienter som får heparin med låg molekylvikt.

Nyare direkta orala antikoagulantia (PACA) (apixaban, dabigatran, edoxaban och rivaroxaban) som tas i munnen tenderar att orsaka mindre episoder av svår blödning än warfarin, men motgift är nu allmänt tillgängliga för dessa läkemedel (vid överdriven blödning) frånvarande. Läkare undersöker ytterligare motgift.

- Ett filter som fångar blodproppar.

I mycket sällsynta fall, med intolerans mot antikoagulantia, utveckling av allvarliga biverkningar eller ineffektivitet för att förhindra bildning ytterligare blodproppar inuti en stor ven mellan hjärtat och området som påverkas av djup venetrombos, kan ett filter (paraplyfilter) placeras. Normalt placeras filtret i den sämre vena cava, som återför blod till hjärtat från underkroppen. Ett filter kan fånga upp emboli och förhindra att de kommer in i lungorna, men till skillnad från antikoagulantia förhindrar filter inte att nya blodproppar bildas. Filter är vanligtvis avsedda för patienter där antikoagulerande behandling är omöjlig eller ineffektiv.

- Trombolytik.

Läkare överväger att använda intravenösa läkemedel som alteplas för att lösa blodproppar. Dessa läkemedel (även kallade trombolytika eller fibrinolytika) kan ordineras om mindre än 48 timmar har gått sedan koageln bildades. Efter 48 timmar börjar ärrvävnad utvecklas i blodproppen, vilket gör det mindre troligt att det löser sig.

Läkare använder ibland trombolytika i kombination med mekanisk borttagningsteknik hos personer med stora blodproppar i låret. I dessa fall kan läkare placera ett litet, flexibelt rör (kateter) i den blockerade venen, ta bort så många blodproppar som möjligt med ett instrument och injicera ett utspädningsmedel genom katetern tromb.

- Behandling av komplikationer.

Om lungemboli utvecklas inkluderar behandlingen vanligtvis syre (vanligtvis ges genom en mask eller näskanyl), smärtstillande medel för att lindra smärta och antikoagulantia. Om lungemboli är livshotande, förskrivs trombolytik eller kirurgi för att ta bort emboli utförs.

Vener återhämtar sig aldrig helt efter djup ventrombos. Valvulär venreparationskirurgi är under experimentell utveckling. Med utvecklingen av kronisk venös insufficiens är det lämpligt att bära elastiska kompressionsstrumpor under knäet.

Med utvecklingen av smärtsamma hudsår (trofiska sår) Korrekt applicerade kompressionsförband kan ha god effekt. Med noggrann applicering av dessa bandage en eller två gånger i veckan läker såret nästan alltid när blodflödet i venerna förbättras. Såren kan bli infekterad, och varje gång förbandet byts kan det finnas pus och illaluktande urladdning på förbandet. Pus och urladdning tvättas av med tvål och vatten. Hudkrämer, balsam och läkemedel som appliceras på huden, oavsett typ, är ineffektiva.

Efter att blodflödet i venerna förbättrats läker såret på egen hand. Att bära en elastisk strumpa varje dag efter att såret har läkt hjälper till att förhindra återfall. Strumpan byts så snart den sträcker sig och slutar tätt omsluta benet. Om möjligt bör patienten köpa sju strumpor eller par strumpor (om båda benen påverkas), en för varje dag i veckan, så att strumporna förblir effektiva under en längre period.

I sällsynta fall kräver icke-läkande sår hudtransplantation. Efter transplantationen ska elastiska strumpor bäras för att förhindra att såret återkommer.

Prognos

Djup venetrombos är oftast ett ålderdomstillstånd som förekommer på äldreboenden, sjukhus och aktiva cancerformer. Detta är förknippat med en 30-dagars dödlighet på cirka 6%, med lungemboli som står för de flesta av dessa dödsfall. Proximal DVT är ofta associerad med PE, i motsats till distalt DVT, vilket sällan, om någonsin, är associerat med PE. Cirka 56% av patienterna med proximal DVT har också PE, även om bröst -CT inte krävs bara på grund av DVT. Om proximal DVT lämnas obehandlad kommer cirka hälften av människor att utveckla symptomatisk PE under de närmaste 3 månaderna.

En annan vanlig komplikation av proximal DVT och den vanligaste kroniska komplikationen är posttrombotiskt syndrom, där patienter har kroniska venösa symtom. Symtomen kan vara smärta, klåda, svullnad, parestesi, tyngdkänsla och i allvarliga fall bensår. Efter proximal djup ventrombos utvecklar cirka 20-50% av människor syndromet och 5-10% har allvarliga symtom. Posttrombotiskt syndrom kan också vara en komplikation av distalt DVT, även om det är i mindre utsträckning än proximal DVT.

Återkommande DVT är en annan möjlig konsekvens. Inom 10 år efter primär VTE kommer cirka 30% av patienterna att få ett återfall. Återkommande av VTE hos patienter med tidigare DVT är mer sannolikt att återkomma som DVT än PE. Cancer och oprovocerad DVT är signifikanta riskfaktorer för återfall. Efter en initial proximal oprovocerad DVT med och utan PE kommer 16-17% av patienterna att återkomma VTE inom 2 år efter avslutad behandling med antikoagulantia. Återkommande av VTE med distal DVT är mindre vanligt än med proximal DVT. Med djup venetrombos i övre extremiteterna är återfall av VTE cirka 2–4% per år. Efter operationen är återfallshastigheten för provocerad proximal DVT eller PE endast 0,7%.

Förebyggande

För att förhindra blodproppar i allmänheten rekommenderas att du tränar benen och går medan du sitter i timmar, är aktiv och bibehåller en hälsosam kroppsvikt. Promenader ökar blodflödet genom benens vener. Övervikt kan ändras, till skillnad från de flesta riskfaktorer, och interventioner eller livsstilsförändringar som hjälper överviktiga eller överviktiga människor att gå ner i vikt risk för DVT. Statiner har undersökts för primärprevention och JUPITER -studien (från engelska. Motivering för användning av statiner i förebyggande syfte: en interventionstest som utvärderar rosuvastatin), i som rosuvastatin användes har gett några preliminära bevis effektivitet. Av alla undersökta statiner var rosuvastatin det enda som kunde minska risken för VTE. Mängden som krävs för en behandling för att förhindra en primär VTE är dock cirka 2000, vilket begränsar dess tillämpbarhet.