Lupus nefrit: vad är det, symptom, behandling, prognos

Vad är lupus nefrit?

Systemisk lupus erythematosus (SLE) är autoimmun sjukdomvilket leder till kronisk inflammation och skada på mer än ett organ. Det diagnostiseras kliniskt och serologiskt genom närvaron av autoantikroppar. "Lupus" - från latin "lupus" betyder "varg", eftersom en av de karakteristiska egenskaperna hos SLE liknar en vargs bettmärke. År 400 f.Kr. FÖRE KRISTUS. "Medicinens fader" Hippokrates var den första som dokumenterade ett fall av lupus. På 1700- och 1800 -talen diskuterades det om lupus är relaterat till tuberkulos eller syfilis. Lupus har utvecklats från en rent dermatologisk manifestation till en utvecklad multisystemsjukdom. En av de vanliga manifestationerna som ska kontrolleras vid SLE är njursjukdom som kallas lupus nefrit.

Lupus nefrit inträffar vanligtvis minst tre år efter starten av SLE. Lupus nefrit övervakas genom seriell analys av kreatinin, urinalbumin till kreatin -förhållande och urinalys. Detta gör att du kan bedöma om det finns en ökning av kreatininnivåer jämfört med kreatininnivåer vid baslinjen och närvaron av proteinuri observerad vid lupus nefrit. Eftersom lupus nefrit medför en hög risk för ökad sjuklighet spelar behandlingen en viktig roll för att förhindra utvecklingen av njursjukdom i slutstadiet (ESRD).

Orsaker

Lupus nefrit (VL) är en frekvent manifestation av SLE. Det orsakas främst av en överkänslighetsreaktion av typ III, som leder till bildandet av immunkomplex. Anti-dubbelsträngat DNA (anti-dsDNA) binder till DNA, som bildar ett immunkomplex mot dsDNA. Dessa immunkomplex är deponerade i mesangium-, subendotel- och / eller subepitelialrummet nära basalmembranet hos renal glomeruli. Detta leder till ett inflammatoriskt svar med uppkomsten av lupus nefrit, där komplementvägen aktiveras, vilket resulterar i en tillströmning av neutrofiler och andra inflammatoriska celler. Även om ett autoimmun fenomen orsakar lupus nefrit, finns det också genetiska komponenter som kan predisponera en patient med SLE för att utveckla lupus nefrit. Till exempel polymorfism av allelen som kodar immunglobulinreceptorer på makrofager och genvariationer APOL1finns uteslutande i afroamerikanska populationer med SLE är associerade med en anlag för lupus nefrit.

Epidemiologi

Det finns vanligtvis hos mer än 30% av patienterna som diagnostiserats med SLE. Ungefär 10-20% av patienterna kan utveckla njursjukdom i slutstadiet (ESRD). Förekomsten av lupus nefrit i USA är högre än i Europa. Manligt kön är en riskfaktor för att utveckla VL utöver ung vuxen ålder. Barn har vanligtvis svårare lupus nefrit än äldre. VN är vanligare i följande rasnationaliteter: latinamerikaner, svarta och asiater. Mindre vanligt hos vita. Socioekonomisk status påverkar sjukdomsförloppet. Dålig socioekonomisk status är förknippad med en sämre prognos för sjukdomen.

Patofysiologi

Lupus nefrit är resultatet av en överkänslighetsreaktion av typ III. Detta sker under bildandet av immunkomplex. Anti-dubbelsträngat DNA (anti-dsDNA), en autoantikropp, binder till DNA, som bildar ett immunkomplex mot dsDNA. Dessa immunkomplex är deponerade i mesangium-, subendotel- och / eller subepitelialrummet nära basalmembranet hos renal glomeruli. Detta leder till ett inflammatoriskt svar med uppkomsten av lupus nefrit, där komplementvägen aktiveras, vilket resulterar i en tillströmning av neutrofiler och frisättning av proinflammatoriska cytokiner. Aktivering av komplementvägen resulterar i låga C3- och C4 -nivåer, vilket indikerar aktiv VL.

Histopatologi

Lupus nefrit kan påverka olika delar av njuren, inklusive glomeruli, interstitium, tubuli och kapilläröglor. Förutom avlagringar av immunkomplex mot dsDNA, immunglobulin G (IgG), immunglobulin A (IgA), immunglobulin M (IgM) och komplement (C1, C3 och properdin) finns vanligtvis som mesangial, subendotelial och subepitelial insättningar. Leukocyter kan också finnas.

Det nuvarande standardiserade klassificeringssystemet för lupus nefrit är baserat på riktlinjer Världshälsoorganisationen (WHO) och International Society of Nephrology / Society of Pathologists njurar. Klassificeringssystemet är baserat på morfologiska förändringar i glomeruli observerade genom mikroskopi, immunavlagringar som hittas genom immunfluorescens och elektronmikroskopi.

• Klass I är minimal mesangial lupus nefrit där glomeruli framstår som normala vid ljusmikroskopi. Immunfluorescens visar avlagringar av immunkomplex i det mesangiala rummet.
• Klass II är proliferativ mesangial VL, eftersom mesangial proliferation är synlig på ljusmikroskopi, i motsats till klass I. I likhet med klass I visar immunofluorescens också avlagringar av immunkomplex i det mesangiala rummet.
• Klass III - fokal lupus nefrit. Insättningar av immunkomplex kan visualiseras i mesangiala, subendoteliala och / eller subepiteliala utrymmen genom immunfluorescensavbildning.
• Klass IV är diffus VL, där avlagringar av immunkomplex kan förekomma i mesangiala, subendoteliala och / eller subepiteliala utrymmena. Lesioner kan vara segmentala och drabba mindre än 50% av glomeruli, eller globala, med mer än 50% av glomeruli som påverkas.
• Klass V är membranös VL, där avlagringar av immunkomplex finns i mesangiala och subepiteliala utrymmen. Kapillärslingorna förtjockas på grund av avlagringar av subepiteliala immunkomplexet. I denna klass förekommer proteinuri av nefrotiskt område. Klass V kan också omfatta klass III och IV patologi.
• Klass VI är en utvecklad skleroserande VL, där de flesta glomeruli härdas. Emellertid visualiseras inte avlagringar av immunkomplex genom immunfluorescens, eftersom mer än 90% av glomeruli har ärr.

Diagnostik

tecken och symtom

Patienter med lupus nefrit har redan olika kliniska manifestationer av SLE. Dessa kliniska symptom inkluderar smärtsamma eller diskotiska utslag, ljuskänslighet, serosit, munsår, icke-erosiv artrit, anfall, psykos eller hematologiska abnormiteter. Lupus nefrit diagnostiseras baserat på laboratoriefynd såsom proteinuri eller cellgjutningar. Patienter med VL är vanligtvis asymptomatiska. Vissa personer med lupus nefrit kan utvecklas polyuri, nocturia, skummande urin, högt blodtryck och svullnad. Skummande urin eller nocturia är tidiga tecken på proteinuri som indikerar tubuli eller glomerulär dysfunktion. Om graden av proteinuri uppfyller kriterierna nefrotiskt syndrom mer än 3,5 g per dag proteinutsöndring, då utvecklas perifert ödem på grund av hypoalbuminemi.

Analyser och visualisering

I aktiv SLE är komplementnivåer (C3 och C4) vanligtvis låga i närvaro av anti-dsDNA-autoantikroppar. Kreatinin kan vara förhöjt eller normalt om proteinuri förekommer. En urinalys visar närvaron av proteinuri, mikroskopisk hematuri, röda blodkroppar eller röda blodkroppar. Närvaron av protein i urinen indikerar skador på glomeruli. Proteinuri som överstiger mer än 3,5 g per dag ligger inom nefrotiskt område. Om signifikant proteinuri finns, kommer en komplett metabolisk panel att visa låga albuminnivåer.

Screening för proteinuri och hematuri rekommenderas var tredje månad för aktiv SLE.

Det är nödvändigt att utföra ett bilateralt ultraljud av njurarna för att utesluta hydronefros eller en obstruktiv orsak.

En njurbiopsi är indicerad för utveckling av nefrotisk proteinuri.

Behandling

Behandlingen är till stor del baserad på klasserna av typer av lupus nefrit som diskuteras i histopatologisk sektion. Klasserna I och II övervakas vanligtvis och behöver inte behandlas. Immunsuppressiv behandling och steroidbehandling är nödvändig i grad III och IV. Renal ersättningsterapi tillhör klass VI, när de flesta glomeruli härdas. Aktiv sjukdom i VL förutspår vanligtvis ett bättre svar på behandlingen, i motsats till kronisk sjukdom.

Det är också viktigt att behandla de riskfaktorer som kan orsaka progression. kronisk njursjukdom (CKD) eller terminalsteg njursvikt (TPN). Statiner bör börja sänka lipider eftersom CKD ökar kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet. Antihypertensiv behandling är indikerad med antingen angiotensin-konverterande enzym (ACE) -hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare (ARB) hos patienter med proteinuri och / eller arteriell hypertoni.

Behandling av lupus nefrit inkluderar en induktionsfas och en underhållsfas med immunsuppressiv och icke-immunsuppressiv behandling. Induktionsfasen används huvudsakligen för att inducera ett njurrespons med immunsuppressiva medel och antiinflammatoriska läkemedel. Efter att en njurreaktion erhållits används underhållsterapi under lång tid med användning av immunsuppressiva och icke-immunsuppressiva medel. Detta förhindrar återfall, men kräver regelbunden övervakning under behandlingen. Under induktionsterapi utförs profylax pneumocystis lunginflammation. Ett av problemen med kronisk glukokortikoidanvändning är förlust av bentäthet. För att förhindra förlust av bentäthet är det viktigt att vidta lämpliga åtgärder med lämpliga tillskott och en grundläggande DEXA -skanning.

- Klass III och IV induktionsterapi.

Mykofenolatmofetil i 6 månader med 3 dagars intravenösa glukokortikoider följt av en dosreduktion av prednison till den lägsta dosen. Om det blir förbättring efter 6 månader, fortsätt med den lägre dosen mykofenolatmofetil eller azatioprin. Om det inte finns någon förbättring eller tillräckligt njurrespons efter 6 månader, byt till cyklofosfamid med pulsglukokortikoid och sedan till daglig glukokortikoid. Om det finns ett gott njurrespons på detta kan patienten hållas på låga doser av mykofenolatmofetil eller azatioprin. Om det inte finns något svar på behandling med cyklofosfamid-glukokortikoider kan patienten testas på rituximab- eller kalcineurinhämmare med tillsatta glukokortikoider. Denna induktionsterapi används mer av latinamerikaner och afroamerikaner.

Ett alternativ till mykofenolatmofetil är initiering av induktionsbehandling med cyklofosfamid och pulserade glukokortikoider i 3 dagar, följt av en gradvis minskning av dosen prednison. Om patienten är av europeiskt ursprung kommer behandlingen att bytas till låga doser cyklofosfamid följt av oral administrering av mykofenolatmofetil eller azatioprin. Om patienten inte är av europeisk härkomst eller kaukasiskt ursprung, kommer behandlingen efter minskningen av prednison att bytas till höga doser cyklofosfamid i 6 månader. Njurrespons bedöms efter 6 månaders låg- eller högdoscyklofosfamidbehandling. Om det finns ett gott njurrespons kan patienten byta till underhållsterapi med mykofenolatmofetil eller azatioprin. Om njurresponsen är dålig eller frånvarande, ska patienten fortsätta att ta in mykofenolatmofetil höga doser med pulsglukokortikoid följt av oral prednison i ytterligare 6 månader. Om därefter ingen förbättring observeras ska patienten testas rituximab eller en kalcineurinhämmare med glukokortikoidbehandling. Om det finns ett gott njurrespons kan patienten byta till underhållsbehandling med låga doser av mykofenolatmofetil eller azatioprin.

- Induktionsterapi klass V.

Höga doser av mykofenolatmofetil med prednison startas inom 6 månader. Om det kliniska svaret är bra återupptas underhållsbehandlingen med antingen en lägre dos av mykofenolatmofetil eller azatioprin. Om det inte finns någon förbättring fortsätter cyklofosfamid med pulsglukokortikoider i ytterligare 6 månader.

Klass III, IV och V -behandling under graviditeten skiljer sig från de typiska behandlingar som tidigare beskrivits. Glukokortikoider används för aktiv lupus nefrit: prednison, dexametason eller betametason. Azatioprin kan inkluderas om glukokortikoiddoser kan minskas. Om en gravid patient har mild lupus nefrit används hydroxiklorokin som huvudbehandling. Om den gravida kvinnan istället har kliniskt aktiv lupus nefrit, föreskrivs prednison.

Prognos

Även om lupus nefrit verkligen är associerad med sjuklighet och dödlighet beror prognosen för VL på vilken klass av WHO -histopatologi det motsvarar. Klass I (minimal) och klass II (proliferativ mesangial) har en bra långsiktig prognos. När lupus nefrit fortskrider och övergår till olika klasser förvärras prognosen. Klass III har en dålig prognos. Klass IV har den sämsta prognosen. Prognosen beror också på hur tidig terapi startas. Ju tidigare terapi startas under sjukdomsförloppet, desto bättre är prognosen för sjukdomen med lupus nefrit.