Biliär atresi: vad är det, orsaker, symptom, behandling, prognos

Vad är gallres atresi?

Biliary atresia (biliär atresi) Är en obstruktiv kolangiopati av okänd etiologi, som påverkar både intrahepatiska och extrahepatiska gallgångar. Det manifesterar sig under neonatalperioden som ihållande gulsot, lerfärgad avföring och hepatomegali. Tillståndet är dödligt om det inte behandlas och överlevnadsgraden vid 3 år är mindre än 10%.

Det tidigaste omnämnandet av detta tillstånd går tillbaka till 1817 av Dr John Burns, som beskrev det som ett obotligt tillstånd hos gallanordningen. Senare uppnåddes den första kirurgiska framgången av Dr.William Ladd 1920, men biliär atresi fortsatte att vara bedrövlig. resultat fram till 1950 -talet, då Dr Morio Kasai först beskrev portoenterostomi genom att skära den proximala gallgallan och skapa en slinga Roux-en-Y. Det anses nu vara ett standardförfarande och erbjuds alla barn som genomgår en kirurgisk korrigering. Med utvecklingen av transplantationskirurgi har levertransplantation blivit ett alternativ för barn som antingen har misslyckats återställa flödet av galla under den första Kasai portoenterostomi, eller som utvecklat levercirros vid ett senare tillfälle steg.

tecken och symtom

Hos barn under den nyfödda perioden, kvarstår gulsot, lerfärgade pallar och hepatomegali. Gulsot hos alla barn över 14 dagar ska inte längre betraktas som fysiologiskt och barnet bör utvärderas. Mer än hälften av barnen med biliär atresi har initialt pigmenterade avföring, som senare blir akoliska, och när sjukdomen fortskrider visas tecken levercirros och leversviktmanifesterad av påtaglig hepatomegali, splenomegali, ascites, tecken på portalhypertension och utvecklingsstörning.

Orsaker och riskfaktorer

Etiologin för gall -atresi är okänd. Teorier tyder på många etiologiska och kausala faktorer, både genetiska och förvärvade. Eftersom cirka 3% till 20% av barnen med biliär atresi har något associerat syndrom eller en annan medfödd avvikelse och gallres atresi är vanligare i vissa geografiska områden regioner. Det är troligt att någon genetisk komponent är närvarande i patogenesen av sjukdomen, även om en enda etiologi ännu inte har upptäckts. Endast några få familjefall har beskrivits och ingen ökning av sjukligheten noterades hos tvillingar.

De extrahepatiska gallgångarna blir först synliga som en utbuktning från det främre tjocktarmen på dag 20 graviditet och de intrahepatiska gallgångarna blir synliga på 45: e dagen, som bildas från primitiva hepatocyter. Leverhilum är korsningen mellan tillbehöret och intrahepatiska gallgångar, och framgångsrik korsning är avgörande för utvecklingen av ett öppet gallsystem. En icke-syndromisk isolerad typ av biliär atresi kan bero på felaktig ombyggnad i fosterlivet i leverhilum. Detta stöds av det faktum att det finns en likhet i cytokeratinfärgning av gallgångarna hos patienter med atresi i gallgångarna och gallgångarna hos fostret i den första trimester, vilket ökar risken för atresi i gallvägarna på grund av försämrad ombyggnad av gallgångarna i leverhilumet med bevarande av fostrets galla kanaler.

Andra teorier föredrar möjliga förvärvade, inflammatoriska och infektiösa orsaker till sjukdomens patogenes. Rotavirus, typ 3 -reovirus kallas specifikt för deras perinatala djurmodeller som orsakar galgatresi; dessa resultat har dock inte alltid observerats hos människor.

Det har också funnits studier som visar immunskador på kanalerna hos patienter med gallres atresi på grund av ökat uttryck av den intercellulära vidhäftningsmolekylen ICAM-1 i gallgångarna.

Andra studier stöder en förvärvad etiologi med säsongsbundna grupper av fall, särskilt under vintermånaderna, och eftersom 50% av barnen med denna sjukdom hade pigmenterad avföring i en tidigare ålder, som sedan blev lera färger.

Klassificeringar.

Biliär atresi är inte en enda sjukdom som orsakas av en specifik etiologi, utan snarare en fenotyp som härrör från en annan etiologi. Det är i stort sett indelat i syndromiska och icke-syndromiska isolerade sorter. Davenport et al. grupperade vissa former av biliär atresi baserat på likheter.

- Syndrom av gallatresi och mjälteformationer.

Biliär atresi är associerad med polyspleni, vaskulära abnormiteter, inklusive preuodenal portal ven, avbruten vena cava, azygotisk fortsättning, missbildning av hjärtat, malrotation och transponering av inre organ. I denna typ inträffar missbildningen i ett tidigt skede av embryogenes och är orsaken till andra avvikelser. Moderlig diabetesverkar spela en roll, och kvinnor dominerar här.

- Cystisk galgatresi.

I denna typ observeras utplånning av gallsystemet med cystisk dilatation. Incidensen rapporteras vara cirka 10% och han har en bättre prognos.

- Cytomegalovirus IgM + har associerad biliär atresi.

Denna typ står för cirka 10% av fallen. Dessa barn har högre nivåer av bilirubin och AST, liksom mer inflammatoriska infiltrat i den extrahepatiska gallanordningen på histologi. Denna grupp patienter har en sämre prognos.

- Isolerad galgatresi.

Detta är den största gruppen, men etiologin är okänd.

Morfologisk klassificering.

Morfologisk klassificering är baserad på nivån på gallret av galllumen. Japanese Association of Pediatric Surgeons har klassificerat det som:

• Typ I: utplåning av den gemensamma gallgången.
• Typ II a: utplåning av den gemensamma leverkanalen.
• Typ II b: utplåning av den gemensamma gallgången, leverkanalen, cystisk kanal utan avvikelser i gallblåsan och cystisk utvidgning av leverhilumet.
• Typ III: utplåning av den gemensamma gallgången, leverkanalen och cystisk kanal utan anastomoserade kanaler i leverhilumet; detta är den vanligaste sorten.

Epidemiologi

Märkbara regionala variationer i gallgatresi har rapporterats, med en högre förekomst per Taiwan och Japan 1 till 5 per 1000 levande födda till lägre priser i England och Wales från 1 till 5 av 20 000. Några små serier visade också säsongsvariation. Andra visade en liten kvinnlig övervikt.

Det finns geografiska skillnader mellan olika typer av biliär atresi, med frekvensen av syndromet biliär atresi och mjälte missbildningar som registrerats i europeiska studier är 10%, och i Asien - mycket mindre. Många fall av cytomegalovirus IgM + ve associerat med gallatresi har rapporterats i Kina.

Histopatologi

Histologisk undersökning av prover av biliär atresi visar en variabel leverfibros, spridning av gallgångar, blockering av gallgångar, kolestas, infiltration av inflammatoriska celler. Bland alla funktioner är gallgångens spridning en mycket känslig och specifik markör för gallres atresi.

Diagnostik

Det finns ingen enda metod som exakt kan bestämma biliär atresi från andra orsaker till konjugerad hyperbilirubinemi med hög specificitet. Barn genomgår både serologiska och radiologiska tester samt histopatologi för att ställa en diagnos.

Laboratorieforskning.

Med atresi i gallvägarna ökar nivåerna av direkt och indirekt bilirubin och den konjugerade delen ökas mer. Eftersom alkaliska fosfatasnivåer är förhöjda hos barn på grund av benremodellering, bör den leverspecifika alkaliska fosfatas 5 'nukleotidasfraktionen mätas. Gamma-glutamyltranspeptidas (GGTP) är närvarande i gallmembranet i tubuli och ökar vid obstruktion av gallvägarna. GGTP ger diagnostisk noggrannhet från 50% till 60% för gallres atresi. Serumtransaminashalterna är något förhöjda.

Visuell forskning.

— Ultraljud.

Ultraljud är ett lättillgängligt icke-invasivt test som kan ge värdefull information om leverstruktur, vaskulär öppenhet, ascites; och kan också utesluta andra orsaker till obstruktiv gulsot, såsom en vanlig gallgångscyst. Ultraljud visar gallblåsans hypoplasi eller frånvaro. Detta kan göras både före och efter måltider; som visar att gallblåsan inte fylls. Det kan identifiera symtomen på ett triangulärt ärr; beskrivs som närvaron av en fast proximal gallgångsrester före portalvenens bifurkation. Vissa författare är dock oense om riktigheten och specificiteten hos denna egenskap. Antenatalt kan spädbarn med medfödd biliär atresi detekteras genom onormalt maternalt ultraljud vid cirka 20 veckors graviditet, vilket kan underlätta tidigt postpartum ultraljud och tidig hänvisning till specialister. Trots enkelheten och tillgängligheten av ultraljud är den diagnostiska noggrannheten för denna metod för diagnos av atresi bara 78%.

- Lever- och gallscintigrafi.

Den använder en teknetiummärkt diisopropylinodiacetiksyraförening (DYSIDA). Närvaron av isotopen i tarmen utesluter atresi i gallvägarna. Tillförlitligheten för detta test försämras när konjugerade bilirubinnivåer är höga. Det har också 10% falskt positiva eller falskt negativa resultat.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Används inte i stor utsträckning på grund av begränsad tillgänglighet av neonatala omfång från sidan. När erfarenhet och tillgänglighet ökar, kommer denna metod sannolikt att användas i situationer där andra test inte har bekräftat diagnosen.

Duodenal intubation.

Aspiration av vätska färgad med galla från tolvfingertarmen utesluter atresi i gallvägarna. Detta test används inte i stor utsträckning eftersom det är invasivt och opålitligt.

Magnetic resonance imaging (MRI) och magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP)).

Dessa tester ger större noggrannhet, men är inte lätta att utföra på grund av kostnaden och behovet av sedering, och det begränsade tillståndet i denna unga ålder.

Leverbiopsi.

En leverbiopsi kan med hög noggrannhet skilja atresi från andra orsaker till kolestatisk gulsot. Tecken som tyder på biliär atresi inkluderar proliferation av gallgångar, blockering av gallan, flerkärniga jätteceller, fokal nekros i leverparenkym, extramedullär hematopoes och infiltration inflammatoriska celler. Bland dessa funktioner anses spridningen av gallgångar vara det mest känsliga och specifika tecknet.

Behandling

Kirurgisk forskning är den enda metoden för noggrann och pålitlig diagnos och behandling av gallgatresi.

- Postoperativt kolangiografi.

Postoperativ kolangiografi gör det möjligt att definitivt diagnostisera atresi genom försämrad passage av färgämnet till det intrahepatiska och extrahepatiska gallsystemet.

- Portoenterostomi enligt Kasai.

Den vanliga kirurgiska tekniken är skapandet av en Roux-en-Y leverportoenterostomi (Kasai-procedur), där excision av den fibrösa resten av gallgångarna utförs, driften av den fibrösa portalplattan med dissektion till bifurkationen portvenen. Slingan som är ansluten i Roux-en-Y-stil återställer gall-tarmkontinuitet och säkerställer utflöde av galla.

Vid sällsynta tillfällen när gallblåsa och den gemensamma gallgången inte är patent, kan möjligheten till portokolecystostomi övervägas. Anastomosen är emellertid inte lika flexibel som standard Roux-slingan, och revisioner för återobstruktion av gallvägarna har beskrivits med sämre långsiktigt resultat. Han har en lägre frekvens av kolangit. I vissa fall har hepaticojejunostomi med typ I gallgång atresi beskrivits, men resultaten är sämre än standard Kasai -proceduren.

Flera läkemedel används som hjälpmedel efter operationen för att förbättra dränering av gallan, bland dem beskrivs steroider och ursodeoxykolsyra i stor utsträckning. Steroider minskar det inflammatoriska svaret och främjar gallutsöndring. En prospektiv, randomiserad, placebokontrollerad studie använde en låg dos prednisolon (2 mg / kg / dag) och det visade en signifikant ökad återhämtningshastighet från gulsot i steroidgruppen, men gav ingen fördel i överlevnadsgrad. En annan START (Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial) studie visade inte en positiv effekt av höga doser steroider på galllumen sex månader efter operationen och hade en tidigare debut av biverkningar i samband med steroider. Ursodeoxikolsyra är en hydrofil gallsyra och förekommer typiskt i en mängd av cirka 1% till 4% av den totala gallsyrapoolen. Det är känt att främja gallutsöndring och ordineras ofta postoperativt.

- Levertransplantation.

Levertransplantation är ett alternativ som föreslås om levercirros är avancerad eller om Kasais portoenterostomi har misslyckats.

Prognos

De viktigaste faktorerna som bestämmer ett tillfredsställande resultat efter portoenterostomi.

- Ålder vid första operationen.

Leverfibros är en tidsberoende faktor. Emellertid har portoenterostomins ålder och operationens resultat inte ett linjärt samband. Detta demonstrerades i en åldersgruppsanalys som visade att upp till cirka 90 dagars ålder utfallet av en portoenterostomi kan inte bestämmas enbart av ålder för fall av en isolerad gallsort atresia.

- Syndrom av galgatresi och mjälteformationer

Spädbarn med biliär atresi och mjälte missbildningar svarar redan på Kasais operation och har en sämre totalprognos med högre dödsrisk.

— CMVIgM + ve associerad biliär atresi.

Bär det mest ogynnsamma utfallet och den högsta risken för dödsfall hos spädbarn med atresi.

— Framgångsrik uppkomst av postoperativt gallutflöde.

Tillfredsställande gallutflöde med bra gallren efter portoenterostomi ger bättre överlevnad med den inhemska levern. Nio et al. rapporterade att de flesta patienter som överlevde mer än 20 år efter TELAhade normal eller måttligt förhöjd leverfunktionstestresultat efter PE. På samma sätt har Uchida et al. rapporterade att serum -ASAT -nivåer uppmätt 1 år efter PE är en stark förutsägare för leversvikt. Gupta et al. rapporterade att det var en statistiskt signifikant minskning av GGT efter portoenterostomi jämfört med preoperativa nivåer hos patienter vars gulsot försvann.

— Storleken på de mikroskopiska kanalerna vid hilum.

Flera studier har visat att storleken på de mikroskopiska gallgångarna i den avskurna kvarvarande gallgången har prognostiskt värde. Andra har förnekat detta påstående.

Komplikationer

Postoperativa komplikationer inkluderar kolangit, anastomotisk läcka, tarmobstruktion, portalhypertension och hepatopulmonärt syndrom.

- Kolangit.

Den exakta mekanismen med vilken kolangit utvecklas är inte känd. Men bildandet av en Roux-slinga med återställandet av bilio-tarmblodflödet leder till kolonisering av öglan av bakterier och predisponerar för stigande kolangit. Kolangit rapporteras i 50% av fallen.

Tidigare har kirurger försökt med flera kirurgiska tekniker för att minska risken för kolangit, men ingen har varit till hjälp.

Hos barn med kolangit finns en ökning av kroppstemperaturen, förvärring av gulsot och en ökning av leverenzymernas aktivitet. Behandlingen ska vara snabb och aggressiv med bredspektrum intravenös antibiotika med god täckning mot gramnegativa bakterier.

- Portal hypertoni.

De flesta barn med gallatresi på grund av leverfibros har högt portaltryck. Eftersom leverfibros är tidsberoende korrelerar det med åldern vid portoenterostomi och bilirubinnivåer. Detta är ett dåligt prognostiskt tecken, eftersom de flesta barn utvecklar portalhypertension, variceal blödning och leversvikt i slutstadiet.

- Blödning från åderbråck.

Åderbråck i matstrupen utvecklas i genomsnitt 2-3 år efter Kasai portoenterostomi hos 60% av barnen, varav cirka 30% kommer att få blödningar. Endoskopisk uppföljning rekommenderas för varje barn med gallatresi. Patienter med aktiv blödning kräver skleroterapi eller bandage.

- Ascites.

Ascites kan orsakas av portalhypertoni, hypoalbuminemi och hyponatremi. Spironolaktonbehandling rekommenderas vanligtvis.

- Intrahepatiska cystor.

Bilcystor eller ”sjöar” kan utvecklas i levern hos patienter med gallatresi och orsaka återkommande attacker av kolangit. Långvarig användning av bredspektrumantibiotika rekommenderas. Fall som inte svarar kräver levertransplantation.

- Hepatopulmonärt syndrom.

Detta syndrom kännetecknas av cyanos, dyspné, hypoxi och fingrarna på Hippokrates. Diffus intrapulmonell shuntning antas bero på vasoaktiva föreningar av tarmursprung som kringgår sinusformig inaktivering. Levertransplantation krävs vanligtvis för att vända processen.

- Malignitet.

Rapporterade sällsynta fall av maligna förändringar i levercirros efter portoenterostomi (hepatocellulärt karcinom eller kolangiokarcinom).