Fournierova gangréna: příčiny, příznaky (foto), léčba, prognóza

Co je Fournierova gangréna?

Fournierova gangréna Je akutní nekrotizující infekce šourku; penis; nebo perineum. Tento stav je charakterizován bolestí a zarudnutím šourku, s rychlou progresí do gangrény a odloučením tkáně. Fournierova gangréna je obvykle sekundární k perirektálním nebo periuretrálním infekcím spojeným s místním traumatem, chirurgickými zákroky nebo onemocněním močových cest.

Od roku 1950 bylo v lékařské literatuře ke studiu hlášeno více než 1 800 případů tohoto onemocnění. Toto onemocnění se vyskytuje po celém světě a přestože je onemocnění běžnější u dospělých mužů, případy byly identifikovány také u žen a dětí.

Léčba obvykle spočívá v chirurgickém odstranění (debridement) velkých oblastí nekrotické tkáně (mrtvé tkáně) a intravenózním podání širokospektrálních antibiotik. V případě potřeby může následovat chirurgická rekonstrukce.

Příznaky a symptomy

Mezi příznaky patří horečka, celkové nepohodlí (malátnost), středně silná až silná bolest a otok v genitální a anální oblasti. oblast (perineum), doprovázená podrážděním a zápachem postižené tkáně, což má za následek plné foukání (bleskové) gangréna (viz. Fotografie). Tření postižené oblasti má za následek výrazné zvuky (crepitus) plynu v ráně a tkáni pohybující se proti sobě (hmatatelný crepitus). V závažných případech se smrt tkáně může rozšířit do částí stehen, přes břišní stěnu a až ke stěně hrudníku.

Onemocnění se obvykle vyskytuje ve spojení s dalšími poruchami (komorbiditami), zejména s těmi, které oslabují imunitní systém. Některé poruchy, které zvyšují predispozici k Fournierově gangréně, jsou cukrovka, hluboko obezita, cirhóza jater, porušení prokrvení pánve a různé zhoubné novotvary.

Příčiny

Brána pro bakterie, houby a / nebo viry zodpovědné za konkrétní případ Fournierovy gangrény, obvykle kolorektální a urogenitální oblasti nebo kůži. Anorektální abscesy, infekce močového ústrojí, chirurgické zákroky a další přispívající faktory mohou vyvolat nástup onemocnění. V některých případech je příčina neznámá (idiopatická). Proč se tento proces někdy vyvíjí u lidí s běžnými chorobami, stále není jasné.

Virulentní mikroorganismus může získat přístup k hostiteli mnoha způsoby, pokud narušený imunologický systém nemůže zabránit šíření infekce. Předpokládá se, že virulenci vznikající poruchy zvyšují toxiny a enzymy produkované kombinací mikroorganismů (synergie).

Původci

Kultury ran pacientů s Fournierovou gangrénou ukazují, že se jedná o polymikrobiální infekci s průměrem 4 izolátů v každém případě. Escherichia coli (E. coli) je převládající aerobní a Bacteroides (Bacteroids) - převládající anaerobní.

Mezi další běžnou mikroflóru patří:

• Proteus;
• Staphylococcus aureus;
• Enterococcus;
• Streptococcus (aerobní a anaerobní);
• Pseudomonas;
• Klebsiella;
• Clostridium.

Postižené populace

Průměrný věk při nástupu onemocnění je asi 50 let, ale věkové rozmezí pacientů v hlášených případech je od 8 dnů do 90 let. Fournierova gangréna je častěji diagnostikována u mužů. Je možné, že vysoký poměr mužů k ženám v diagnostice je důsledkem nedostatečného rozpoznání nemoci mezi ženami lékaři. Předpokládá se, že poměr mezi muži a ženami se může pohybovat od 5: 1 do 10: 1.

Symptomatické poruchy

Příznaky následujících poruch mohou být podobné jako u Fournierovy gangrény. Porovnání může být užitečné pro diferenciální diagnostiku.

• Epididymitida Zánět dlouhé, těsně stočené trubice za každým varlatem (nadvarlete), která nese sperma ze varlete do semenného kanálu. U nemocných lidí je obvykle pozorován bolestivý otok jedné nadvarlete a s tím související varle. V některých případech může být bolestivé i druhé varle. Postižení jedinci mají navíc horečku, bolestivý otok a zarudnutí (erytém) šourku a / nebo zánět trubice, která odvádí moč z močového měchýře (uretritida). Existují dvě hlavní formy epididymitidy - sexuálně přenosná forma a nespecifická bakteriální forma.
• Plynová gangréna - Silná nekróza tkáně, obvykle způsobená bakteriemi, které nepotřebují kyslík (anaerobní bakterie), jako je Clostridium perfringens. Nemoc může být důsledkem infekcí způsobených bakteriemi Streptokoky skupiny A. a Staphylococcus aureus a Vibrio vulnificus (Vibrio vulnicus). Bakterie Clostridium produkují toxiny, které způsobují smrt tkáně a související symptomy v prostředí s nízkým obsahem kyslíku. Plynová gangréna je vzácná, ve Spojených státech se vyskytuje 1 000–3 000 případů ročně. Pro Rusko neexistují žádné statistiky.
• Hydrokéla (vodnatění varlat) je vak naplněný tekutinou podél spermatické šňůry v šourku. Hydrokély jsou běžné u novorozenců. Mohou být jednostranné nebo oboustranné a narušují trakt, kterým varle sestupuje z břicha do šourku, aby se zavřelo. Peritoneální tekutina odtéká otevřeným traktem z břišní dutiny do šourku, kde se zachytí, což způsobí roztažení šourku. Hydrokéla může být také způsobena zánětem nebo poraněním varlat nebo nadvarlete nebo zablokováním tekutiny nebo krve ve spermatické šňůře. Výskyt tohoto typu hydrokély je vyšší u starších mužů.
• Orchitida - zánět jednoho nebo obou varlat, často způsobený infekcí. Orchitida může být způsobena mnoha bakteriálními a virovými organismy. Orchitida je obvykle způsobena epididymitidou (viz. vyšší). Nejčastější virovou příčinou orchitidy je parotitida. Asi u 30% pacientů s příušnicemi se v průběhu onemocnění vyvine orchitida. Nejčastěji se vyskytuje u chlapců po pubertě (zřídka do 10 let). Orchitida se obvykle objevuje 4-6 dní po nástupu příušnic. U jedné třetiny chlapců s orchitidou příušnic se může vyvinout atrofie varlat (zmenšení varlat).

Vadná onemocnění, jako je cukrovka, alkoholismus, infekce HIV a podvýživa, zřejmě zvyšují náchylnost člověka k Fournierově gangréně, ale nejedná se o související poruchy.

Diagnostika

Diagnóza je hlavně klinická. Ultrasonografie může poskytnout včasné rozlišení mezi Fournierovou gangrénou a akutním zánětlivým procesem, jako je epididymitida nebo orchitida. Počítačová tomografie může pomoci určit bránu a šíření procesu, ale není to nutné a nemělo by to oddálit chirurgickou léčbu.

Rentgenová vyšetření jsou užitečná k potvrzení umístění a rozsahu distribuce plynu v ranách. Ultrasonografie je užitečná pro detekci plynů a / nebo kapalin, ale pacienti se silnou bolestí nemusí být schopni odolat tlaku na kůži, aby získali přijatelný obraz. Upřednostňují se snímky z počítačové tomografie (CT), protože dokážou detekovat více plynů a tekutin v měkké tkáni.

Standardní ošetření

Je velmi důležité rozpoznat poruchu a zahájit agresivní resuscitaci a intravenózní podání co nejdříve. širokospektrá antibiotika. Po těchto antibiotikách by mělo následovat naléhavé chirurgické odstranění všech postižených odumřelých (nekrotických) kůže a podkoží, v případě potřeby opakované odstranění okrajů rány. Pokud je prokázán kolorektální nebo urogenitální původ, je kontrola zdroje povinná, jak je vhodné pro každý případ.

Pacienti se závažnou infekcí krve (sepse) mají zvýšené riziko vzniku krevních sraženin (zablokování (embolie) cév) a ke snížení rizika trombózy mohou potřebovat antitrombotika (antikoagulancia). Rekonstrukční chirurgie se provádí poté, co je infekce pod kontrolou.

Kromě toho musí být nakonec odstraněny veškeré komorbidity (např. Cukrovka, alkoholismus). Takové stavy jsou u těchto pacientů běžné a potenciálně předurčují k Fournierově gangréně. Neschopnost adekvátně zvládat komorbidní stavy může ohrozit úspěch i těch nejvhodnějších intervencí k léčbě infekčního onemocnění.

Předpověď

Velké kožní defekty šourku, perinea, penisu a břišní stěny mohou vyžadovat regenerační procedury; prognóza pro pacienty po rekonstrukci Fournierovy gangrény je však obecně dobrá. Šourek má pozoruhodnou schopnost reagovat na léčbu a regenerovat (obnovit), jakmile infekce a nekróza zmizí. Přibližně 50% mužů s postižením penisu však trpí erektilní bolestí, často spojenou s genitálními jizvami. Konzultace s psychiatrem může některým pacientům pomoci vyrovnat se s emočním stresem způsobeným změnou image těla.

Pokud dojde ke ztrátě rozsáhlé měkké tkáně, může dojít k narušení lymfodrenáže; proto se může objevit návykový edém a celulitida. Při minimalizaci tohoto pooperačního problému může být užitečné použití externích podpůrných prostředků.