Opticomyelitida (Devikova choroba): co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co je optikomyelitida?

Optikomyelitida (Devikova nemoc), také známý jako porucha spektra optické neuromyelitidyje chronické onemocnění mozku a míchy, u kterého převládají záněty zrakového nervu (optická neuritida) a záněty míchy (myelitida).

Klasicky byla Devikova nemoc vnímána jako monofázické onemocnění sestávající z epizod zánětu jednoho nebo obou zrakové nervy a mícha na krátkou dobu (dny nebo týdny), ale po první epizodě bez relaps. Nyní se uznává, že většina pacientů, kteří splňují současná kritéria pro optikomyelitidu, má opakující se záchvaty oddělené obdobími remise.

Interval mezi útoky může být týdny, měsíce nebo roky. V počátečních stádiích lze zaměnit optikomyelitidu roztroušená skleróza (RS).

Příznaky a symptomy

Charakteristickými příznaky optikomyelitidy jsou optická neuritida nebo myelitida zrakového nervu; kterýkoli z nich může být prvním příznakem. Optická neuritida je zánět optického nervu, jehož důsledkem je bolest uvnitř oka, po níž rychle následuje ztráta jasnosti (zraková ostrost). Obvykle je postiženo pouze jedno oko (jednostranné), ačkoli obě oči mohou být postiženy současně (bilaterální). Devikova nemoc může, ale nemusí předcházet prodromální infekci horních cest dýchacích.

Dalším kardinálním syndromem je zánět míchy, stav známý jako příčná myelitida, protože příznaky mají tendenci postihnout některé a často všechny motorické, smyslové a autonomní funkce (močový měchýř a střeva) jsou pod určitou úrovní v těle, i když jen zřídka mohou být příznaky omezeny na jednu stranu tělo. Pacienti mohou pociťovat bolesti páteře nebo končetin a také mírnou až lehkou paralýzu. závažné (paraparéza až paraplegie) dolních končetin a ztráta kontroly střev a moči bublina. Hluboké šlachové reflexy mohou být přehnané, mohou být zpočátku sníženy nebo chybí, a poté přehnané. Jsou možné různé stupně ztráty citlivosti. Pacienti mohou mít také ztuhlost krku, zad nebo končetin a / nebo bolesti hlavy. Tento syndrom může být k nerozeznání od ostatních případů „idiopatické“ příčné myelitidy.

V počátečním stádiu onemocnění může být obtížné odlišit opticomyelitidu od roztroušená sklerózaprotože oba příznaky mohou způsobit optickou neuritidu a myelitidu. Optická neuritida a myelitida však bývají závažnější u optikomyelitidy; MRI mozku je nejčastěji normální a analýza mozkomíšního moku obvykle nevykazuje oligoklonální pásy jako u roztroušené sklerózy.

Ve většině případů Devikovy choroby se počáteční příznaky ztráty zraku nebo paralýzy zlepšují standardní léčbou vysokými dávkami kortikosteroidya dochází k částečné obnově vidění, motoriky, smyslové funkce nebo funkce močového měchýře. V recidivujících případech však onemocnění často způsobuje významné, nevratné zhoršení zraku a / nebo funkce míchy, což vede ke slepotě nebo zhoršení pohyblivosti.

Opticomyelitida zahrnuje omezené verze neuromyelitidy spojené s pozitivním testem autoprotilátek na aquaporin-4 a mozkové syndromy opticomyelitidy, spojené s pozitivním testem na autoprotilátky proti aquaporinu-4 (AQP4-IgG), stejně jako s podobnými klinickými stavy, ve kterých AQP4-IgG není zjistitelná, ale přísná kritéria je odlišují od roztroušené sklerózy a dalších stavů, které mohou napodobovat opticomyelitidu (diferenciální diagnostiku viz níže). Mezinárodní komise stanovila diagnostická kritéria pro optikomyelitidu v roce 2015.

Někteří pacienti s Devikovou nemocí mají pouze recidivující myelitidu nebo pouze recidivující optickou neuritidu. Když mají pacienti protilátky proti aquaporinu-4 pouze s těmito projevy, většina vědců tvrdí, že by s nimi mělo být zacházeno jako s pacienty s Devikovou chorobou. Mozkové léze se mohou objevit u pacientů s Devikovou chorobou, obvykle, ale ne vždy, v pozdějších stádiích onemocnění. Neodolatelné zvracení nebo škytavka je nyní běžným specifickým syndromem tohoto stavu. a jsou důsledkem zánětu míchy a mozkového kmene a mohou být počátečním příznakem optikomyelitida.

Optikomyelitida může být také spojena se systémovou nebo autoimunitní onemocnění mozku, a to může vést k diagnostické záměně (například „lupus myelitis“ se nejčastěji vyskytuje v kombinaci s systémový lupus erythematodes).

Příčiny

Více než 95% pacientů s tímto onemocněním neuvádí žádné příbuzné s optikomyelitidou, ale asi 3% uvádí, že mají další příbuzné s touto nemocí. Existuje silná souvislost s osobní nebo rodinnou anamnézou autoimunitních onemocnění, která jsou přítomna v 50% případů. Opticomyelitida je považována za autoimunitní poruchu, i když přesná příčina autoimunity není známa.

K autoimunitním poruchám dochází tehdy, když přirozená obrana těla proti chorobám resp invazní organismy (např. bakterie) z neznámých důvodů náhle začnou útočit zdravé tkáně. Tyto obranné mechanismy nevysvětlitelně napadají proteiny v centrálním nervovém systému, zejména aquaporin-4. Protilátky proti myelinovému oligodendrocytovému glykoproteinu (MOG-IgG) byly nalezeny u některých pacientů s Devikovou nemocí, zejména u pacientů s neopakující se variantou. Pacienti séropozitivní na MOG se v některých ohledech liší od pacientů s protilátkami AQP4-IgG: nemají toto jasná tendence objevovat se u žen, útoky jsou méně závažné a lépe se zotavují, optická neuritida je zpravidla spojena s velký otok zrakového nervu a vyskytuje se v předním zrakovém nervu, zatímco myelitida mírně více ovlivňuje ocas mícha. Optikomyelitida může být imunologicky heterogenní.

Postižené populace

Opticomyelitida se vyskytuje u lidí všech ras. Prevalence onemocnění je přibližně 1–10 na 100 000 a zdá se, že je na celém světě přibližně stejná. i když mírně vyšší míry byly zaznamenány v zemích s vyšším podílem lidí z Afriky původ. Ve srovnání s roztroušenou sklerózou, kterou napodobuje, je častější u jedinců asijských a Africký původ, ale většina pacientů s touto nemocí v západních zemích - Kavkazané.

Postiženi mohou být lidé všech věkových kategorií, ale Devikova choroba, zejména séropozitivní na AQP4-IgG, se obvykle vyskytuje u žen v pozdním středním věku. Stejný počet mužů a žen má tvar, který se po počátečním návalu neopakuje záchvaty, ale ženy, zvláště ty s AQP4-IgG, mají čtyřikrát až pětkrát vyšší pravděpodobnost relapsu než muži. Tímto stavem mohou trpět i děti; u dětí je větší pravděpodobnost vzniku mozkových symptomů od samého začátku a zdá se, že mají více monofázických projevů než dospělí.

Symptomatické poruchy

Příznaky následujících poruch mohou být podobné jako u optikomyelitidy. Porovnání může být užitečné pro diferenciální diagnostiku:

• Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM, postinfekční encefalitida) je onemocnění centrálního nervového systému, charakterizovaný zánětem mozku a míchy způsobeným poškozením tukové membrány, okolní nervy. To se může stát spontánně, ale obvykle po virové infekci nebo očkování bakteriální nebo virovou vakcínou. Jedinci s akutní diseminovanou encefalomyelitidou mohou mít MOG-IgG, což přidává další zmatek v diagnostice onemocnění.
• Roztroušená skleróza (MS) je chronická porucha mozku a míchy (centrální nervový systém), která může být progresivní, relabující, přerušovaná nebo stabilní. Patologie roztroušené sklerózy se skládá z malých lézí nazývaných plaky, které se tvoří náhodně v mozku a míše. V těchto placích se ztrácí tuková membrána obklopující nervy, což narušuje správný přenos signálů z nervového systému a vede tak k řadě neurologických symptomů. Většina lidí s MS má téměř normální délku života. Mezi symptomy často patří poruchy vidění, poruchy řeči, abnormální pocity na kůži nebo necitlivost, poruchy chůze a problémy s funkcí močového měchýře a střev.
• Systémový lupus erythematodes (také známý jako lupus) je zánětlivá porucha pojivové tkáně, která může postihnout mnoho částí těla, včetně kloubů, kůže a vnitřních orgánů. Lupus je porucha imunitního systému těla, která nejčastěji postihuje mladé ženy ve věku od patnácti do pětatřiceti let. U pacientů se systémovým lupus erythematodes byl však hlášen výskyt příčné myelitidy a optické neuritidy nedávné studie ukazují, že významná část těchto lidí má protilátku NMO-IgG a pravděpodobně koexistují optikomyelitida.
• Paraneoplastické poruchy - stavy, ve kterých se u pacientů vyvine zánět nebo poškození buněk způsobené autoimunitní reakce na rakovinu, které vedou k produkci autoprotilátek nebo zprostředkované buňkami autoimunita. U některých paraneoplastických syndromů, zejména těch spojených s proteinem 5, zprostředkovaná reakce na kolapsin (CRMP5), může se objevit optická neuritida a rozsáhlá myelitida, které lze přesně napodobit optikomyelitida.
• SarkoidózaJe granulomatózní onemocnění, které může postihnout zrakové nervy a míchu, když postihuje centrální nervový systém. Tento stav se často projevuje plicní nemocsymptomatické nebo asymptomatické nebo zvětšené lymfatické uzliny, které se často nacházejí na rentgenu hrudníku. Mnoho pacientů s postižením centrálního nervového systému nemá zjevnou sarkoidózu v jiných orgánech. Sarkoidóza může vést k dlouhodobým zánětlivým lézím míchy, které napodobují myelitidu optikomyelitida, ale příznaky se obvykle vyvíjejí jemněji a po léčbě ustupují pomaleji kortikosteroidy.

Diagnostika

Diagnóza Devikovy choroby se stanoví na základě podrobné anamnézy pacienta, důkladného klinického posouzení, identifikace charakteristických fyzických znaků a různých specializovaných testů. Mezi tyto testy patří krevní testy, testy mozkomíšního moku (CSF), lumbální punkce, příp Rentgenové postupy, jako je zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) nebo počítačová tomografie (CT).

Krevní test na AQP4-IgG je vysoce specifický a středně citlivý na optikomyelitidu. Bylo prokázáno, že detekuje protilátky specifické pro protein astrocytů, aquaporin-4. Je velmi užitečné požádat o tento test při prvním významném podezření na Devikovu chorobu, jak to často bývá pozitivní během úplně prvního příznaku, dokonce i před spolehlivým klinickým diagnóza. Nově objevená protilátka, MOG-IgG, je přítomna přibližně u poloviny pacientů bez AQP4-IgG; Ačkoli se zdá, že je to specifické pro formu optikomyelitidy a u typické RS se vyskytuje jen zřídka, vyskytuje se také u u některých pacientů s rekurentní optickou neuritidou a u některých pacientů s akutním diseminovaným encefalomyelitida; v druhém případě je často přechodný. Úspěšná diagnostika optikomyelitidy závisí na tom, jak se odlišuje od RS.

Standardní ošetření

Soliris (eculizumab) byl schválen v roce 2019 úřadem FDA a USA (FDA), EU (EMA) a Japonsko (MHLW) léky k léčbě opticomyelitidy u dospělých pacientů s pozitivními protilátkami proti aquaporin-4 (AQP4). V roce 2020 byla přípravek Uplinsa (inebilizumab-cdon) schválen k léčbě optikomyelitidy u dospělých pacientů se stejnou protilátkou anti-AQP4.

Při akutních záchvatech jsou standardní léčbou vysoké dávky intravenózních kortikosteroidů, obvykle methylprednisolon. Plazmaferéza může být účinná u pacientů, kteří mají akutní závažné záchvaty nereagující na intravenózní kortikosteroidy. Tento postup zahrnuje odebrání části krve a mechanické oddělení krevních buněk od tekutiny (plazmy). Krevní buňky jsou poté smíchány s náhradním roztokem a vráceny do těla.

Pro dlouhodobou supresi onemocnění mnozí kliničtí lékaři považují za terapii první linie různá imunosupresiva. Nejčastěji předepisovanou léčbou jsou kortikosteroidy, azathioprin, mykofenolát mofetil a rituximab. Obvykle se azathioprin nebo mykofenolát mofetil podává s nízkými dávkami kortikosteroidů. V retrospektivních studiích byl rituximab prospěšný, a to i u pacientů, u nichž jsou imunosupresiva první volby neúčinná. Imunomodulační léky jsou na roztroušenou sklerózu neúčinné a v případě interferonu-beta existují určité důkazy, že může být škodlivý.

Symptomatická léčba může také zahrnovat použití nízkých dávek karbamazepinu k potlačení paroxysmálních (náhlých) tonických křečí, které se často objevují během doba záchvatů Devikovy choroby a antispastická činidla k léčbě dlouhodobých komplikací spasticity, které se často vyvíjejí u lidí s trvalým pohybem deficit.

Předpověď

Přirozená historie optikomyelitidy se postupně zhoršuje v důsledku akumulace zrakových, motorických, senzorických a močových měchýřů v důsledku opakovaných záchvatů. Většina akutních záchvatů nebo relapsů se zintenzivňuje v průběhu dnů až týdnů a zotavuje se během týdnů nebo měsíců s významnými důsledky. Prediktory nejhorší prognózy zahrnují počet relapsů v prvních dvou letech, závažnost prvního útoku, pokročilý věk nástupu onemocnění a (možná) souvislost s jinými autoimunitními poruchami, včetně stavu autoprotilátky. Tyto prognostické faktory je třeba potvrdit ve větších nezávislých prospektivních studiích.