Trombotická trombocytopenická purpura: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co je trombotická trombocytopenická purpura?

Trombotická trombocytopenická purpura (TPP, Moshkovitzova nemoc) Je vzácná závažná krevní porucha. Mezi hlavní příznaky může patřit prudký pokles počtu krevních destiček (trombocytopenie), abnormální destrukce červených krvinek (hemolytická anémie), jakož i poruchy nervového systému a dalších orgánů vyplývající z tvorby malých krevních sraženin (trombů) v nejmenších tepnách. Přesná příčina trombotické trombocytopenické purpury není známa.

Příznaky a symptomy

Trombocytopenie a hemolytická anémie jsou důsledkem těchto malých krevních sraženin v cévách mnoha orgánů, které potenciálně blokují normální průtok krve cévami. Poruchy, které postihují nervový systém, mohou zahrnovat:

• bolesti hlavy;
• mentální změny;
• zmatek vědomí;
• poruchy řeči;
• mírná nebo částečná paralýza (paréza);
• křeče;
• komu.

Může se také objevit horečka, plazmatické bílkoviny v moči (proteinurie) a velmi málo červených krvinek v moči (hematurie). U postižených se také objevují červené, vyrážky podobné skvrny na kůži nebo purpurové (purpura) skvrny v důsledku abnormálního krvácení do sliznic (tenká, vlhká vrstva lemující tělní dutiny) a do kůže. Mezi další příznaky Moshkovitzovy choroby může patřit abnormálně silné krvácení, slabost, únava, nedostatek barvy (bledost) a bolesti břicha s nevolností a zvracením. Polovina lidí s TTP má zvýšené hladiny chemické sloučeniny známé jako

sérového kreatininu.

Akutní selhání ledvinvyžadující dialýzu ledvin se vyskytuje pouze u 10 procent pacientů s TTP. Průtok moči je často nižší než normální. Během několika dnů můžete zažít otok stop, dušnost, bolest hlavy a horečka. Zadržování vody a soli v krvi může vést k vysokému krevnímu tlaku (arteriální hypertenze), změny v metabolismu mozku a překrvení srdce a plic. Akutní selhání ledvin může vést k akumulaci draslíku v krvi (hyperkalémie), což může způsobit nepravidelný srdeční tep.

Během těhotenství se může vyvinout trombotická trombocytopenická purpura a ženy s TTP mohou mít během těhotenství závažné komplikace. Moshkovitzova choroba se zpravidla vyskytuje náhle s vysokým stupněm závažnosti a může se opakovat nebo přetrvávat.

Příčiny a rizikové faktory

Přesná příčina TTP není známa. Toto onemocnění je však spojeno s nedostatkem enzymu podílejícího se na srážení krve nazývaného proteáza von Willebrandova faktoru (také nazývaná ADAMTS13). Nedostatek tohoto enzymu umožňuje velké komplexy koagulačního proteinu známého jako faktor pozadí Von Willebrand, cirkulují v krvi, což vede ke srážení krevních destiček a zničení červených krvinek Býk.

Předpokládá se, že existuje získaná (nedědičná) forma TTP a familiární forma. Získaná forma se může objevit později v životě, později v dětství nebo v dospělosti a trpící mohou zažít jednu epizodu nebo opakující se epizody nemoci. Toto se nazývá imunitní TTP.

Pokud je porucha přítomna při narození (familiární), příznaky a symptomy se mohou obvykle objevit dříve, v kojeneckém nebo raném dětství. Toto se nazývá vrozené TTP.

Získaná forma může zahrnovat autoimunitní reakci. Autoimunitní poruchy nastat, když přirozená obrana těla proti „cizím“ nebo invazním organismům (například protilátkám) začne z neznámých důvodů napadat zdravou tkáň.

Může dojít k trombotické trombocytopenické purpuře AIDSa, komplex spojený s AIDS, nebo infekce způsobená virem lidské imunodeficience (HIV).

Postižené populace

V současné době je výskyt TTP asi 3,7 případů na milion lidí ročně. Jeden odhad uvádí celkový výskyt Moshkovitzovy choroby na 4 na 100 000. Dvě třetiny lidí s TTP jsou ženy. Moshkovitzova choroba obvykle postihuje lidi ve věku 20 až 50 let.

TTP je někdy spojena s těhotenstvím a kolagenovým vaskulárním onemocněním (skupina onemocnění postihujících pojivovou tkáň).

TTP je běžnější než obvykle u lidí infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV).

Související poruchy

Počátek dětství nebo vrozená trombotická trombocytopenická purpura (TTP) se často vyskytuje souběžně s systémový lupus erythematodes (SLE). Při hledání literatury vědci z University of Toronto zjistili, že zhruba polovina případů TTP s dětským nástupem splňuje kritéria pro „počínající nebo zjevnou SLE“. Nejlepším indikátorem přítomnosti nebo pozdějšího vývoje SLE byla proteinurie vysokého stupně (nadbytek sérových proteinů v moči) v době diagnostiky TTP. Vědci doporučili, aby lékaři vyloučili komorbidní SLE u všech dětí s TTP.

Příznaky následujících stavů mohou být podobné příznakům trombotické trombocytopenické purpury. Porovnání může být užitečné pro diferenciální diagnostiku:

• Typický hemolyticko -uremický syndrom (tHUS) je neobvyklý stav, který se vyskytuje u 5–15 procent lidí, zejména dětí infikovaných bakteriemi Escherichia coli (E. coli). Tento organismus uvolňuje do střev toxiny, které jsou absorbovány do krevního oběhu a mohou být přenášeny leukocyty (bílými krvinkami) do ledvin. To vede k akutnímu poškození ledvin. Může dojít také k poškození mozku v důsledku záchvatů a dokonce kómatu, slinivka břišní na pankreatitida a někdy diabetes mellitus a další orgány. Typický hemolyticko -uremický syndrom postihuje hlavně malé děti ve věku od 1 do 10 let. Nástupu tHUS předchází onemocnění charakterizované zvracením, bolestmi břicha, horečkou a obvykle krvavým průjmem.
• Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP, primární imunitní trombocytopenie, Werlhofova nemoc) - krevní porucha bez jakékoli známé příčiny (idiopatická). Je charakterizována trombocytopenií, abnormálním krvácením do kůže a sliznic a anémií. ITP je běžnější u dětí a mladých dospělých a častěji u žen než u mužů. ITP může předcházet virová infekce.
• Purpura Genoch-Schönlein (hemoragická vaskulitida) Je vzácné zánětlivé onemocnění malých cév (kapilár), které obvykle odezní samo. Toto je nejběžnější forma vaskulárního zánětu u dětí (vaskulitida), což vede k zánětlivým změnám v malých cévách. Příznaky purpury Henoch-Schönlein obvykle začínají náhle a mohou zahrnovat bolesti hlavy, horečku, ztrátu chuti k jídlu, křeče, bolesti břicha, bolestivé menstruace, kopřivka, výkaly s krví a bolesti kloubů. Kůže má obvykle červené nebo purpurové skvrny (petechie). Zánětlivé změny spojené s hemoragickou vaskulitidou se mohou také vyvinout v kloubech, ledviny, trávicí systém a ve vzácných případech i mozek a mícha (centrální nervová Systém). Přesná příčina hemoragické vaskulitidy není zcela objasněna, ačkoli výzkum naznačuje, že je spojena s abnormální imunitní odpovědí nebo, v některých vzácných případech, extrémní alergická reakce na určité škodlivé látky (například potraviny nebo léky).

Diagnostika

U trombotické trombocytopenické purpury je rychlá diagnostika a okamžitá léčba zásadní. Diagnózu lze stanovit na základě pečlivého klinického posouzení, podrobné anamnézy pacienta a identifikace charakteristických rysů.

Standardní ošetření

V mnoha případech se plazmaferéza používá k odstranění protilátek, které inhibují proteázu ADAMTS13, a také k opětovnému přidání funkčního proteinu ADAMTS13. Během tohoto procesu se krev pacienta odstraní speciálním strojem, poté se krvinky oddělí od plazmy, plazma pacienta se nahradí zdravou plazmou a poté se krev vrátí pacientovi. Pacienti také pravidelně dostávají steroidy k inhibici produkce protilátek anti-ADAMTS13.

Plazma krevního produktu SD (VIPLAS / SD) byla schválena Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu TTP.

V roce 2019 schválila FDA Cablivi (caplacizumab) jako první terapii konkrétně uvedenou v v kombinaci s výměnou plazmy a imunosupresivní terapií k léčbě dospělých pacientů se získanými TPP. Kablivi je první cílený přípravek na potlačení krevních sraženin.

Genetické poradenství může být prospěšné pro postižené jedince a jejich rodiny, pokud vrozená TTP zasáhla ostatní členy rodiny. Další léčba je symptomatická a podpůrná.

Předpověď

Úmrtnost je u neléčených případů asi 95%, ale prognóza je celkem příznivá (přežití 80–90%) u lidí s idiopatickým TTP, u nichž je diagnostikována a léčena včasná léčba plazmaferéza.