Lupusová nefritida: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co je lupusová nefritida?

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní onemocněnícož vede k chronickému zánětu a poškození více než jednoho orgánu. Je diagnostikována klinicky a sérologicky přítomností autoprotilátek. „Lupus“ - z latinského „lupus“ znamená „vlk“, protože jeden z charakteristických rysů SLE je podobný kousnutí vlka. V roce 400 př. N. L PŘED NAŠÍM LETOPOČTEM. „Otec medicíny“ Hippokrates byl prvním, kdo zdokumentoval případ lupusu. V 1700 a 1800 se diskutovalo, zda je lupus příbuzný tuberkulóza nebo syfilis. Lupus se vyvinul z čistě dermatologického projevu do rozvíjejícího se multisystémového onemocnění. Jedním z běžných projevů, které je třeba kontrolovat při SLE, je onemocnění ledvin známé jako lupus nefritida.

Lupusová nefritida se obvykle vyskytuje nejméně tři roky po nástupu SLE. Lupusová nefritida je monitorována sériovou analýzou kreatininu, poměru albuminu v moči ke kreatinu a analýzou moči. To vám umožní posoudit, zda dochází ke zvýšení hladin kreatininu ve srovnání s výchozími hodnotami kreatininu a přítomností proteinurie pozorované u lupusové nefritidy. Protože lupusová nefritida nese vysoké riziko zvýšené morbidity, hraje léčba důležitou roli v prevenci progrese onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESRD).

Příčiny

Lupusová nefritida (VL) je častým projevem SLE. Je to primárně způsobeno reakcí přecitlivělosti typu III, která vede k tvorbě imunitních komplexů. Anti-dvouvláknová DNA (anti-dsDNA) se váže na DNA, která tvoří imunitní komplex proti dsDNA. Tyto imunitní komplexy jsou uloženy v mezangiu, subendoteliálním a / nebo subepiteliálním prostoru poblíž bazální membrány renálních glomerulů. To vede k zánětlivé reakci s nástupem lupusové nefritidy, při které se aktivuje dráha komplementu, což má za následek příliv neutrofilů a dalších zánětlivých buněk. Ačkoli autoimunitní jev způsobuje lupusovou nefritidu, existují také genetické komponenty, které mohou pacienta se SLE předurčit k rozvoji lupusové nefritidy. Například polymorfismus alely kódující receptory imunoglobulinu na makrofágy a genové variace APOL1nalezené výhradně v afroamerických populacích se SLE jsou spojeny s predispozicí k lupusové nefritidě.

Epidemiologie

Obvykle se vyskytuje u více než 30% pacientů s diagnostikovanou SLE. Přibližně u 10–20% pacientů se může vyvinout terminální onemocnění ledvin (ESRD). Výskyt lupusové nefritidy ve Spojených státech je vyšší než v Evropě. Mužské pohlaví je rizikovým faktorem pro rozvoj VL kromě mladé dospělosti. Děti mají obvykle závažnější lupus nefritidu než starší lidé. VN je běžnější u následujících rasových národností: Hispánci, Černoši a Asiaté. Méně časté u bílých. Socioekonomický stav ovlivňuje průběh nemoci. Špatný socioekonomický stav je spojen s horší prognózou onemocnění.

Patofyziologie

Lupusová nefritida je výsledkem reakce přecitlivělosti typu III. K tomu dochází při tvorbě imunitních komplexů. Anti-dvojvláknová DNA (anti-dsDNA), autoprotilátka, se váže na DNA, která tvoří imunitní komplex proti dsDNA. Tyto imunitní komplexy jsou uloženy v mezangiu, subendoteliálním a / nebo subepiteliálním prostoru poblíž bazální membrány renálních glomerulů. To vede k zánětlivé reakci s nástupem lupusové nefritidy, při které se aktivuje dráha komplementu, což má za následek příliv neutrofilů a uvolnění prozánětlivých cytokinů. Aktivace komplementové dráhy vede k nízkým hladinám C3 a C4, což indikuje aktivní VL.

Histopatologie

Lupusová nefritida může postihnout různé části ledvin, včetně glomerulů, intersticia, tubulů a kapilárních smyček. Kromě depozit imunokomplexů proti dsDNA, imunoglobulinu G (IgG), imunoglobulinu A (IgA), imunoglobulinu M (IgM) a komplement (C1, C3 a properdin) se obvykle nacházejí jako mezangiální, subendoteliální a subepiteliální vklady. Mohou být také přítomny leukocyty.

Současný standardizovaný klasifikační systém pro lupus nefritidu je založen na pokynech Světová zdravotnická organizace (WHO) a Mezinárodní nefrologická společnost / Společnost patologů ledviny. Klasifikační systém je založen na morfologických změnách glomerulů pozorovaných mikroskopií, imunitních depozitech zjištěných imunofluorescencí a elektronovou mikroskopií.

• Třída I je minimální mezangiální lupusová nefritida, u níž se glomeruly při světelné mikroskopii zobrazují normálně. Imunofluorescence ukazuje ložiska imunitních komplexů v mezangiálním prostoru.
• Třída II je proliferativní mezangiální VL, protože mezangiální proliferace je viditelná na světelné mikroskopii, na rozdíl od třídy I. Podobně jako u třídy I vykazuje imunofluorescence také ukládání imunitních komplexů v mezangiálním prostoru.
• Třída III - fokální lupusová nefritida. Ložiska imunitních komplexů lze vizualizovat v mezangiálním, subendoteliálním a / nebo subepiteliálním prostoru pomocí imunofluorescenčního zobrazování.
• Třída IV je difúzní VL, ve které se mohou v mezangiálním, subendotelovém a / nebo subepiteliálním prostoru vyskytovat ložiska imunitních komplexů. Léze mohou být segmentální, postihující méně než 50% glomerulů, nebo globální, přičemž je postiženo více než 50% glomerulů.
• Třída V je membránová VL, ve které se v mezangiálních a subepiteliálních prostorech nacházejí ložiska imunitních komplexů. Kapilární smyčky jsou zesíleny v důsledku depozitů subepiteliálního imunitního komplexu. V této třídě se vyskytuje proteinurie nefrotického rozsahu. Třída V může také zahrnovat patologii třídy III a IV.
• Třída VI je vyvinutá sklerotizující VL, ve které je většina glomerulů vytvrzena. Ložiska imunitních komplexů však nejsou viditelná imunofluorescencí, protože více než 90% glomerulů má jizvy.

Diagnostika

Příznaky a symptomy

Pacienti s lupusovou nefritidou již mají různé klinické projevy SLE. Tyto klinické příznaky zahrnují bolestivou nebo diskoidní vyrážku, fotosenzitivitu, serozitidu, orální vředy, neerozivní artritidu, záchvaty, psychózu nebo hematologické abnormality. Lupusová nefritida je diagnostikována na základě laboratorních nálezů, jako je proteinurie nebo odlitky buněk. Pacienti s VL jsou obvykle asymptomatičtí. Někteří lidé s lupusovou nefritidou se mohou vyvinout polyurie, nykturie, pěnivá moč, hypertenze a otok. Pěnivá moč nebo nykturie jsou časnými příznaky proteinurie indikující tubulární nebo glomerulární dysfunkci. Pokud stupeň proteinurie splňuje kritéria nefrotický syndrom více než 3,5 g denně vylučování bílkovin, pak se v důsledku hypoalbuminémie vyvíjí periferní edém.

Analýzy a vizualizace

V aktivním SLE jsou hladiny komplementu (C3 a C4) obvykle nízké v přítomnosti autoprotilátek anti-dsDNA. Pokud je přítomna proteinurie, může být kreatinin zvýšený nebo normální. Analýza moči ukazuje přítomnost proteinurie, mikroskopické hematurie, červených krvinek nebo odlitků červených krvinek. Přítomnost bílkoviny v moči naznačuje poškození glomerulů. Proteinurie přesahující 3,5 g za den je v nefrotickém rozmezí. Pokud existuje významná proteinurie, kompletní metabolický panel ukáže nízké hladiny albuminu.

Pro aktivní SLE se doporučuje screening na proteinurii a hematurii každé tři měsíce.

K vyloučení je nutné provést dvoustranný ultrazvuk ledvin hydronefróza nebo obstrukční příčina.

K rozvoji proteinurie nefrotického rozsahu je indikována biopsie ledvin.

Léčba

Léčba je z velké části založena na třídách typů lupusové nefritidy diskutovaných v sekci histopatologie. Třídy I a II jsou obvykle sledovány a nevyžadují léčbu. Ve stupních III a IV je nutná imunosupresivní léčba a léčba steroidy. Renální substituční terapie patří do třídy VI, kdy je většina glomerulů kalená. Aktivní onemocnění ve VL obvykle předpovídá lepší odpověď na léčbu, na rozdíl od chronického onemocnění.

Je také důležité léčit rizikové faktory, které mohou způsobit progresi. chronické onemocnění ledvin (CKD) nebo koncový stupeň selhání ledvin (TPN). Statiny by měly být zahájeny ke snížení lipidů, protože CKD zvyšuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Antihypertenzní terapie je indikována buď inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory receptorů pro angiotensin II (ARB) u pacientů s proteinurií a / nebo arteriální hypertenze.

Léčba lupusové nefritidy zahrnuje indukční a udržovací fázi pomocí imunosupresivní a neimunosupresivní terapie. Indukční fáze se používá hlavně k navození renální odpovědi pomocí imunosupresiv a protizánětlivých léků. Po dosažení renální reakce se dlouhodobě používá udržovací terapie s použitím imunosupresiv a neimunosupresiv. To zabraňuje relapsu, ale vyžaduje pravidelné sledování během terapie. Během indukční terapie se provádí profylaxe pneumocystis pneumonia. Jedním z problémů chronického užívání glukokortikoidů je ztráta hustoty kostí. Aby se zabránilo ztrátě kostní denzity, je důležité provést vhodná opatření s vhodnými doplňky a základním skenováním DEXA.

- Indukční terapie třídy III a IV.

Mycophenolate mofetil po dobu 6 měsíců s 3 dny intravenózních glukokortikoidů s následným snížením dávky prednisonu na nejnižší dávku. Pokud dojde po 6 měsících ke zlepšení, pokračujte nižší dávkou mykofenolát mofetilu nebo azathioprinu. Pokud po 6 měsících nedojde ke zlepšení nebo dostatečné renální odpovědi, přejděte na cyklofosfamid s pulzním glukokortikoidem a poté na denní glukokortikoid. Pokud je na to dobrá renální odpověď, může být pacient držen v nízkých dávkách mykofenolát mofetilu nebo azathioprinu. Pokud na léčbu cyklofosfamidem-glukokortikoidy není žádná odpověď, může být pacient vyšetřen na rituximab nebo inhibitory kalcineurinu s přidanými glukokortikoidy. Tuto indukční terapii používají spíše Hispánci a Afroameričané.

Alternativou k mykofenolát mofetilu je zahájení indukční terapie cyklofosfamidem a pulzními glukokortikoidy po dobu 3 dnů s následným postupným snižováním dávky prednisonu. Pokud je pacient evropského původu, terapie bude převedena na nízké dávky cyklofosfamidu s následným orálním podáním mykofenolát mofetilu nebo azathioprinu. Pokud pacient není evropského původu nebo kavkazského původu, bude léčba po snížení prednisonu po dobu 6 měsíců převedena na vysoké dávky cyklofosfamidu. Renální odpověď se hodnotí po 6 měsících léčby nízkými nebo vysokými dávkami cyklofosfamidů. Pokud je dobrá renální odpověď, může pacient přejít na udržovací léčbu mykofenolát mofetilem nebo azathioprinem. Pokud je renální odpověď špatná nebo chybí, pacient by měl pokračovat v užívání mykofenolát mofetilu vysoké dávky pulzního glukokortikoidu následované perorálním prednisonem pro dalších 6 měsíce. Poté, pokud není pozorováno žádné zlepšení, by měl být pacient vyzkoušen rituximab nebo inhibitor kalcineurinu s terapií glukokortikoidy. Pokud existuje dobrá renální odpověď, může být pacient převeden na udržovací léčbu nízkými dávkami mykofenolát mofetilu nebo azathioprinu.

- Indukční terapie třída V.

Vysoké dávky mykofenolát mofetilu s prednisonem jsou zahájeny do 6 měsíců. Pokud je klinická odpověď dobrá, obnoví se udržovací terapie buď nižší dávkou mykofenolát mofetilu, nebo azathioprinu. Pokud nedojde ke zlepšení, pokračuje cyklofosfamid s pulzními glukokortikoidy dalších 6 měsíců.

Léčba třídy III, IV a V během těhotenství se liší od typických způsobů léčby popsaných dříve. Glukokortikoidy se používají k aktivní lupusové nefritidě: prednison, dexamethason nebo betamethason. Azathioprin může být zahrnut, pokud lze snížit dávky glukokortikoidů. Pokud má těhotná pacientka mírný lupus nefritidu, používá se jako hlavní léčba hydroxychlorochin. Pokud místo toho má těhotná žena klinicky aktivní lupus nefritidu, je předepsán prednison.

Předpověď

Přestože lupusová nefritida je skutečně spojena s morbiditou a mortalitou, prognóza VL závisí na tom, které třídě histopatologie WHO odpovídá. Třída I (minimální) a třída II (proliferativní mezangiální) mají dobrou dlouhodobou prognózu. Jak lupusová nefritida postupuje a přechází do různých tříd, prognóza se zhoršuje. Třída III má špatnou prognózu. Třída IV má nejhorší prognózu. Prognóza také závisí na tom, jak je zahájena včasná terapie. Čím dříve je léčba zahájena v průběhu onemocnění, tím lepší je prognóza onemocnění s lupusovou nefritidou.