Aplastická anémie: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co je aplastická anémie?

Aplastická anémie označuje syndrom chronické primární hematopoetické insuficience v důsledku traumatu, což vede ke snížení nebo absenci hematopoetických prekurzorů v kostní dřeni a současně pancytopenie (nedostatek všech typů krevních buněk: erytrocytů, leukocytů a krevních destiček).

Příčiny

K poškození kostní dřeně dochází v celé řadě podmínek (určité chemikálie, léky, záření, infekce, imunitní onemocnění; asi v polovině případů je konečná příčina neznámá [idiopatická]). Nejběžnější etiologie - idiopatická - je 65%. Fanconiho anémie Je nejčastější dědičnou příčinou. Na konci prvního desetiletí se to projevuje pancytopenie, orgánová hypoplázie a kostní defekty, včetně chybějících palců a nízké postavy. Séronegativní hepatitida představuje 5% až 10% všech případů. Defekty telomerázy se nacházejí v 5-10% případů aplastické anémie u dospělých. Některé z těchto asociací jsou velmi vzácné, například eozinofilní fasciitida.

Příznaky a symptomy

Anémie může způsobit únavu, bledou pokožku a tachykardie (kardiopalmus).

Nízký počet krevních destiček je spojen se zvýšeným rizikem krvácení, podlitin a petechií. Nízký počet bílých krvinek zvyšuje riziko infekcí.

Epidemiologie

Přesné informace o epidemiologickém výskytu aplastické anémie obecně nejsou k dispozici. Studie ukazují, že míra výskytu se pohybuje od 0,6 do 6,1 případů na milion obyvatel; tento ukazatel je z velké části založen na datech z retrospektivních průzkumů registrů úmrtí.

Poměr mužů a žen je přibližně 1: 1. Přestože se aplastická anémie vyskytuje ve všech věkových skupinách, malý vrchol výskytu nastává v dětství. Druhý vrchol je ve věkové skupině 20-25 let.

Patofyziologie

Pro aplastickou anémii existují dvě vzájemně související vysvětlení: vnější imunitně zprostředkovaná suprese hematopoetických kmenových buněk a vnitřní abnormalita progenitorů kostní dřeně.

Poškozené hematopoetické kmenové buňky zrají v samoreaktivní T-pomocné buňky (T1), které vylučují cytokiny interferon-a? (IFN?) A faktor nekrózy nádorů (TNF) pro propagaci cytotoxické kaskády za účelem usmrcení a potlačení jiných krvetvorných kmenových buněk. Přesné cílové antigeny T1 buněk nejsou jasné, ale zdá se, že jeden je spojen s proteinem vázaným na glykosylfosfatidylinositol (GPI) na buněčných membránách (mechanismus pancytopenie v paroxysmální noční hemoglobinurie). Navíc jsou aktivovány dráhové geny apoptóza a smrt. Imunosupresivní terapie zaměřená na T buňky má navíc za následek odpověď u dvou třetin pacientů s idiopatickou aplastickou anémií a u pacientů s reakce štěpu proti hostiteli aplazie se vyvíjí na pozadí zdravých prekurzorů kostní dřeně.

Podle druhé teorie kmenové buňky s vrozenými vadami ztrácejí schopnost diferenciace a množení. Jejich neschopnost odlišit se může vést ke klonální evoluci do hematologických novotvarů, např. myelodysplastický syndrom. Je to běžné u pacientů s Fanconiho anémií. Částečné defekty telomer, složka DNA spojená s buněčným dělením, vedou k předčasnému vyčerpání hematopoetických kmenových buněk a aplazii kostní dřeně. U poloviny pacientů s aplastickou anémií jsou v buňkách přítomny zkrácené telomery.

Histopatologie

Biopsie kostní dřeně pacientů s aplastickou anémií budou výrazně hypocelulární. Tukové buňky a vláknitý stroma nahrazují normální tkáň kostní dřeně. Občas zůstávají lymfocyty a plazmatické buňky, zbytek postrádá prekurzory kostní dřeně.

Diagnostika

Aplastická anémie se vyskytuje v každém věku se stejným rozložením podle pohlaví a rasy. Příznaky spojené s chybějící buněčnou linií (anémie, progresivní slabost, bledost a dušnost; neutropenie, časté a trvalé drobné infekce nebo náhlé horečnaté onemocnění; trombocytopenie, ekchymóza, slizniční krvácení a petechie). Splenomegalie není pozorována a navrhuje alternativní diagnózu. Laboratoře budou vykazovat makrocytickou normochromní anémii s retikulopodií, neutropenie a trombocytopenie. Nemělo by dojít k žádné cytologické abnormalitě, protože to naznačuje základní hematologický proces.

Diagnostická kritéria pro aplastickou anémii jsou následující: přítomnost hypocelulárnosti kostní dřeně a 2 nebo více cytopenie (retikulopodie méně než 1% nebo méně než 40 000 / mikrolitr, neutropenie méně než 500 / mikrolitr nebo trombocytopenie méně než 20 000 / mikrolitr). Při středně těžkém onemocnění je celulárnost kostní dřeně menší než 30%; závažné onemocnění má buněčnost menší než 25% nebo nižší než 50% a obsahuje méně než 30% hematopoetických buněk a velmi závažné onemocnění splňuje přísná kritéria plus neutropenie menší než 200 / μl. Aspirát kostní dřeně má malý vývod („suchý vývod“). Biopsie kostní dřeně je velmi důležitá: bude výrazně hypocelulární a nebude obsahovat prekurzory kostní dřeně. Genetické testování pomocí průtokové cytometrie a fluorescenční hybridizace in situ (FISH) je užitečné k vyloučení hematologických malignit způsobujících pancytopenii. Další testování závisí na základním stavu odpovědném za selhání kostní dřeně, jako je analýza mutace telomerázy u vrozené dyskeratózy.

Diferenciální diagnostika

Pancytopenie může nastat v důsledku myelophthous syndromu - patologického procesu, který nahrazuje normální kostní dřeň. Etiologie: metastázy solidních nádorů (např. Maligní novotvary plic, prsu a prostaty), lymfoidní nebo myeloidní novotvary (například akutní myeloidní leukémie), myelofibróza, hemofagocytární lymfohistiocytóza, osteopetróza nebo Gaucherova nemoc. Biopsie kostní dřeně nebude hypocelulární a bude odrážet základní poruchu.

Častý je izolovaný nedostatek jedné hematopoetické linie (např. Agranulocytóza, čistá erytrocytová aplazie). Sdílejí stejné příčiny aplastické anémie (např. Propylthiouracil a agranulocytóza, thymom a skutečná erytrocytární aplazie). Pacienti budou mít symptomy spojené s příslušnou buněčnou linií, nikoli se všemi třemi.

Léčba

Léčba aplastické anémie řeší základní příčinu. Pokud je to možné, jsou vinní agenti odstraněni. Aplastická anémie spojená s těhotenstvím je sama omezená a končí porodem. Pacienti s thymomem mají po tymektomii obvykle úplné zotavení kostní dřeně.

U pacientů, kteří nemají reverzibilní příčinu, závisí léčba na věku, závažnosti onemocnění, dostupnosti dárců a zdravotním stavu. Mladí pacienti (<50 let) s dobrým zdravotním stavem a těžkým onemocněním by měli před zahájením imunosupresivní terapie podstoupit alogenní transplantaci krvetvorných buněk (THC). Starší pacienti (50 let a starší) v dobrém zdravotním stavu a mladí pacienti bez dárce THC dostávají plnou dávku imunosupresivní terapie pomocí eltrombopagu, koňského / králičího antithymocytového globulinu (ATG), cyklosporinu A a prednisolon. Tato kombinace může být přizpůsobena monoterapii eltrombopagem, ATG nebo cyklosporinem A pro méně zdravé jedince. Eltrombopag je nepeptidový trombopoietinový agonista, který zvyšuje počet krevních destiček a aktivuje intracelulární signální dráhy ke zvýšení proliferace a diferenciace kostních progenitorových buněk mozek. ATG eliminuje antigen-reaktivní T-lymfocyty a vyvolává hematologické reakce při aplastické anémii. Cyklosporin A inhibuje produkci a uvolňování interleukinu-II (IL-2) a inhibuje aktivaci klidových T lymfocytů indukovanou IL-2. Prednison způsobuje smrt nezralých lymfocytů. Probíhají klinická hodnocení alternativních terapií používaných jako léky druhé linie.

Podpůrná péče zahrnuje prevenci / léčbu infekcí a krevní transfuze (leukocyty s hemoglobin méně než 7 mg / dl nebo krevní destičky méně než 10 000 / mikrolitrů nebo méně než 50 000 / mikrolitrů, je -li aktivní ztráta krve). Monitorujte sekundární hemochromatózu a podávejte chelátory železa podle pokynů. Použití růstových faktorů, jako je erytropoetin nebo stimulující kolonie granulocytů faktory se nedoporučují, protože není dostatek progenitorových buněk k dostatečné generaci odpovědi.

Předpověď

Přežití pro aplastickou anémii velmi závisí na věku, závažnosti onemocnění a odpovědi na počáteční terapii. Ti, kteří se uzdraví po vysazení drog nebo léčbě základního onemocnění, mají stabilní klinický průběh. Pětiletá míra přežití je> 75% u pacientů podstupujících transplantaci kostní dřeně od vhodného dárce. Většina neléčených pacientů zemře do jednoho roku na komplikace související s nemocí (např. Krvácení, infekce nebo transformace na lymfoproliferativní poruchy).

Komplikace

Mezi nejčastější komplikace aplastické anémie patří krvácení, infekce nebo transformace na lymfoproliferativní poruchy. Jsou léčeni pozorováním a symptomatickou terapií, včetně antibiotik, chemoterapie a / nebo krevních transfuzí.