Biliární atrézie: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je biliární atrézie?

Biliární atrézie (biliární atrézie) Je obstrukční cholangiopatie neznámé etiologie, která postihuje intrahepatální i extrahepatální žlučovody. V novorozeneckém období se projevuje přetrvávající žloutenkou, jílově zbarvenou stolicí a hepatomegalií. Tento stav je smrtelný, pokud se neléčí, a míra přežití po 3 letech je nižší než 10%.

Nejstarší zmínka o tomto stavu pochází z roku 1817 od doktora Johna Burnse, který jej popsal jako nevyléčitelný stav žlučových cest. Později první chirurgický úspěch dosáhl Dr. William Ladd v roce 1920, ale biliární atrézie byla i nadále žalostná. výsledek až do 50. let 20. století, kdy Dr. Morio Kasai poprvé popsal portoenterostomii řezáním proximální biliární obstrukce a vytvořením smyčky Roux-en-Y. Nyní je považován za standardní postup a je nabízen všem dětem podstupujícím chirurgickou korekci. S rozvojem transplantační chirurgie se transplantace jater stala možností dostupnou pro děti, které buď neuspěly obnovit tok žluči během počáteční portoenterostomie Kasai nebo u které se později vyvinula cirhóza jater etapy.

Příznaky a symptomy

U dětí v novorozeneckém období přetrvávající žloutenka, jílovité stolice a hepatomegalie. Žloutenka u jakéhokoli dítěte staršího 14 dnů by již neměla být považována za fyziologickou a dítě by mělo být hodnoceno. Více než polovina dětí s biliární atrézií má zpočátku pigmentovanou stolici, která se později stane acholickou, a jak nemoc postupuje, objevují se příznaky cirhóza jater a selhání jaterprojevuje se hmatatelnou hepatomegalií, splenomegalií, ascites, příznaky portální hypertenze a vývojové poruchy.

Příčiny a rizikové faktory

Etiologie biliární atrézie není známa. Teorie naznačují mnoho etiologických a kauzálních faktorů, genetických i získaných. Protože asi 3% až 20% dětí s biliární atrézií má jakýkoli přidružený syndrom resp další vrozená anomálie a biliární atrézie je v určitých geografických oblastech běžnější regiony. Je pravděpodobné, že v patogenezi onemocnění je přítomna nějaká genetická složka, i když jediná etiologie nebyla dosud objevena. Bylo popsáno pouze několik rodinných případů a u dvojčat nebyl zaznamenán žádný nárůst morbidity.

Extrahepatální žlučovody se nejprve stanou viditelnými jako vyboulení z předního tlustého střeva 20. den těhotenství a intrahepatální žlučovody se stanou viditelnými 45. den, které jsou vytvořeny z primitivů hepatocyty. Jaterní hilum je křižovatkou mezi akcesorním a intrahepatálním žlučovodem a úspěšné spojení je rozhodující pro vývoj otevřeného biliárního systému. Nesyndromatický izolovaný typ biliární atrézie může být důsledkem nesprávné přestavby v životě plodu v jaterním hilu. To je podpořeno skutečností, že u pacientů s atrézií žlučovodů a žlučovodů plodu v první fázi existuje podobnost barvení cytokeratinu žlučových cest trimestru, což zvyšuje možnost atrézie žlučových cest v důsledku zhoršené přestavby žlučovodů v jaterním hilu se zachováním fetální žlučové cesty potrubí.

Jiné teorie upřednostňují možné získané, zánětlivé a infekční příčiny patogeneze onemocnění. Rotaviry, reovirus typu 3, jsou specificky označovány jako jejich perinatální zvířecí modely způsobující biliární atrézii; tyto výsledky však nebyly vždy pozorovány u lidí.

Byly také provedeny studie prokazující imunitní poškození kanálků u pacientů s biliární atrézií v důsledku zvýšené exprese mezibuněčné adhezní molekuly ICAM-1 ve žlučovodech.

Další studie podporují získanou etiologii se sezónním seskupováním případů, zejména v zimních měsících, a protože 50% dětí s touto nemocí mělo v dřívějším věku pigmentovanou stolici, ze které se následně stala hlína barvy.

Klasifikace.

Biliární atrézie není jediné onemocnění způsobené specifickou etiologií, ale spíše fenotyp vyplývající z jiné etiologie. Je široce klasifikován na izolované a nesyndromatické izolované odrůdy. Davenport a kol. seskupeny určité formy biliární atrézie na základě podobností.

- Syndrom biliární atrézie a malformací sleziny.

Biliární atrézie je spojena s polysplenií, cévními abnormalitami, včetně prokodenálního portálu žíla, přerušená dutá žíla, azygotické pokračování, malformace srdce, malrotace a transpozice vnitřní orgány. U tohoto typu dochází k malformaci v rané fázi embryogeneze a je příčinou dalších anomálií. Mateřský cukrovkaZdá se, že hraje svou roli, a zde převládají ženy.

- Cystická biliární atrézie.

U tohoto typu je pozorována obliterace biliárního systému s cystickou dilatací. Udává se, že se výskyt pohybuje kolem 10% a má lepší prognózu.

- Cytomegalovirus IgM + a související biliární atrézie.

Tento typ představuje asi 10% případů. Tyto děti mají vyšší hladiny bilirubinu a AST a také více zánětlivých infiltrátů v extrahepatálním biliárním aparátu na histologii. Tato skupina pacientů má horší prognózu.

- Izolovaná biliární atrézie.

Jedná se o největší skupinu, ale etiologie není známa.

Morfologická klasifikace.

Morfologická klasifikace je založena na úrovni obliterace lumenu žluči. Japonská asociace dětských chirurgů ji klasifikovala jako:

• Typ I: vymazání společného žlučovodu.
• Typ II a: obliterace společného jaterního kanálu.
• Typ II b: obliterace společného žlučovodu, jaterního kanálu, cystického kanálu bez anomálií žlučníku a cystické dilatace jaterního hilu.
• Typ III: obliterace společného žlučovodu, jaterního a cystického kanálu bez anastomózních kanálků v jaterním hilu; toto je nejběžnější odrůda.

Epidemiologie

Byly hlášeny znatelné regionální variace biliární atrézie s vyšším výskytem na Tchaj -wan a Japonsko 1 až 5 na 1000 živě narozených dětí, nižší sazby v Anglii a Walesu od 1 do 5 z 20 000. Některé malé série také vykazovaly sezónní variabilitu. Ostatní vykazovali mírnou ženskou převahu.

Existují geografické rozdíly mezi různými typy biliární atrézie s frekvencí syndromu biliární atrézie a malformace sleziny zaznamenané v evropských studiích je 10%a v Asii - hodně méně. V Číně bylo hlášeno mnoho případů cytomegaloviru IgM + ve spojených s biliární atrézií.

Histopatologie

Histologické vyšetření vzorků biliární atrézie ukazuje proměnnou jaterní fibróza, proliferace žlučovodů, zablokování žlučovodů, cholestáza, infiltrace zánětlivých buněk. Proliferace žlučovodů je mezi všemi vlastnostmi vysoce citlivým a specifickým markerem biliární atrézie.

Diagnostika

Neexistuje jediná metoda, která by mohla přesně určit biliární atrézii z jiných příčin konjugované hyperbilirubinémie s vysokou specificitou. Děti pro stanovení diagnózy podstupují sérologické a radiologické testy a také histopatologii.

Laboratorní výzkum.

S atrézií žlučových cest se zvyšují hladiny přímého a nepřímého bilirubinu a konjugovaná část se zvyšuje více. Protože jsou hladiny alkalické fosfatázy u dětí zvýšené kvůli remodelaci kostí, měla by být změřena játrově specifická 5 'nukleotidázová frakce. Gama-glutamyl transpeptidáza (GGTP) je přítomna ve žlučové membráně tubulů a zvyšuje se v případě obstrukce žlučových cest. GGTP poskytuje diagnostickou přesnost od 50% do 60% pro biliární atrézii. Hladiny transamináz v séru jsou mírně zvýšené.

Vizuální výzkum.

— Ultrazvuk.

Ultrasonografie je snadno dostupný neinvazivní test, který může poskytnout cenné informace o struktuře jater, průchodnosti cév, ascitu; a může také vyloučit jiné příčiny obstrukční žloutenky, jako je běžná cysta žlučovodu. Ultrasonografie ukazuje hypoplazii nebo nepřítomnost žlučníku. To lze provést před jídlem i po jídle; který ukáže nenaplnění žlučníku. Může identifikovat symptom trojúhelníkové jizvy; popsáno jako přítomnost pevného zbytku proximálního žlučovodu před bifurkací portálu. Někteří autoři však nesouhlasí s přesností a specifičností tohoto znaku. Antenatálně mohou být kojenci s vrozenou biliární atrézií detekováni abnormálním mateřským ultrazvukem přibližně ve 20. týdnu těhotenství, což může usnadnit včasný poporodní ultrazvuk a včasné doporučení specialisté. Navzdory jednoduchosti a dostupnosti ultrazvuku je diagnostická přesnost této metody pro diagnostiku atrézie pouze 78%.

- Hepatobiliární scintigrafie.

Používá sloučeninu diizopropylinodioctové kyseliny (DYSIDA) značenou techneciem. Přítomnost izotopu ve střevě vylučuje atrézii žlučových cest. Spolehlivost tohoto testu je narušena, když jsou hladiny konjugovaného bilirubinu vysoké. Má také 10% falešně pozitivních nebo falešně negativních výsledků.

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie.

Není široce používán kvůli omezené dostupnosti postranních pohledů na novorozenecké obory. Jak zkušenosti a dostupnost rostou, bude tato metoda pravděpodobně používána v situacích, kdy jiné testy nedokázaly potvrdit diagnózu.

Intubace duodena.

Aspirace tekutiny obarvené žlučí z dvanáctník vylučuje atrézii žlučových cest. Tento test není široce používán, protože je invazivní a nespolehlivý.

Magnetická rezonance (MRI) a magnetická rezonance cholangiopancreatografie (MRCP)).

Tyto testy poskytují větší přesnost, ale není snadné je provádět kvůli nákladům a potřebě sedace a omezenému rozlišení v tomto mladém věku.

Biopsie jater.

Jaterní biopsie může s vysokou mírou přesnosti odlišit atrézii od jiných příčin cholestatické žloutenky. Mezi příznaky naznačující biliární atrézii patří proliferace žlučovodů, zablokování žluči, vícejaderné obří buňky, fokální nekróza jaterního parenchymu, extramedulární hematopoéza a infiltrace zánětlivé buňky. Mezi těmito rysy je proliferace žlučovodů považována za nejcitlivější a nejspecifičtější znak.

Léčba

Chirurgické vyšetření je jedinou metodou přesné a spolehlivé diagnostiky a léčby biliární atrézie.

- Pooperační cholangiografie.

Pooperační cholangiografie umožní definitivně diagnostikovat atrézii narušeným průchodem barviva do intrahepatálního a extrahepatálního biliárního systému.

- Portoenterostomie podle Kasai.

Standardní chirurgickou technikou je vytvoření portoenterostomie jater Roux-en-Y (procedura Kasai), při které provádí se excize vláknitého zbytku žlučovodů, operace vláknité portální desky s pitvou k bifurkaci portální žíla. Smyčka spojená ve stylu Roux-en-Y obnovuje kontinuitu biliárního a střevního traktu a zajišťuje odtok žluči.

Ve výjimečných případech, kdy žlučník a společný žlučovod není patentovaný, může být zvážena možnost portocholecystostomie. Anastomóza však není tak flexibilní jako standardní Rouxova smyčka a revize za účelem obstrukce žlučových cest byly popsány s horšími dlouhodobými výsledky. Má nižší frekvenci cholangitidy. V některých případech byla popsána hepaticojejunostomie s atrézií žlučovodů typu I, ale výsledky jsou horší než standardní postup Kasai.

Několik léčiv se používá jako adjuvans po chirurgickém zákroku ke zlepšení biliární drenáže, mezi nimi jsou široce popsány steroidy a kyselina ursodeoxycholová. Steroidy snižují zánětlivou reakci a podporují vylučování žluči. Jedna prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie používala nízkou dávku prednisolonu (2 mg / kg / den) a vykazovala významně zvýšenou míru zotavení ze žloutenky ve skupině steroidů, ale nepřinesla žádný užitek míra přežití. Další studie START (Randomizovaná studie steroidů v biliární atrézii) neprokázala pozitivní účinek vysokých dávek steroidů na biliární lumen šest měsíců po operaci a měl dřívější nástup vedlejších účinků spojených s steroidy. Kyselina ursodeoxycholová je hydrofilní žlučová kyselina a je typicky přítomna v množství přibližně 1% až 4% celkového množství žlučových kyselin. Je známo, že podporuje eliminaci žluči a je často předepisován v pooperačním období.

- Transplantace jater.

Transplantace jater je možností navrhovanou v případě pokročilé cirhózy jater nebo pokud selhala Kasaiho portoenterostomie.

Předpověď

Hlavní faktory určující uspokojivý výsledek po portoenterostomii.

- Věk při počáteční operaci.

Fibróza jater je faktorem závislým na čase. Věk portoenterostomie a výsledky chirurgické intervence však nemají lineární vztah. To bylo prokázáno v kohortní analýze věku, která ukázala, že až do věku 90 dnů výsledek portoenterostomie nelze určit pouze věkem pro případy izolované biliární odrůdy atrézie.

- Syndrom biliární atrézie a malformací sleziny

Kojenci s biliární atrézií a malformacemi sleziny již reagují na Kasaiovu operaci a mají horší celkovou prognózu s vyšším rizikem úmrtí.

— CMVIgM + ve související biliární atrézie.

Přináší nejnepříznivější výsledek a nejvyšší riziko úmrtí u kojenců s atrézií.

— Úspěšné dosažení pooperačního odtoku žluči.

Uspokojivý odtok žluči s dobrou clearance žluči po portoenterostomii poskytuje lepší přežití s ​​nativními játry. Nio a kol. uvedlo, že většina pacientů, kteří přežili více než 20 let poté TELAměl normální nebo středně zvýšené výsledky testů jaterních funkcí po PE. Podobně Uchida a kol. uvádí, že hladiny AST v séru měřené 1 rok po PE jsou silným prediktorem dysfunkce jater. Gupta a kol. uvedli, že došlo k statisticky významnému poklesu GGT po portoenterostomii ve srovnání s předoperačními hladinami u pacientů, jejichž žloutenka odezněla.

— Velikost mikroskopických kanálků v hilu.

Několik studií ukázalo, že velikost mikroskopických žlučovodů v řezaném zbytkovém žlučovodu má prognostickou hodnotu. Jiní toto tvrzení popřeli.

Komplikace

Pooperační komplikace zahrnují cholangitidu, únik anastomózy, střevní obstrukce, portální hypertenze a hepatopulmonální syndrom.

- Cholangitida.

Přesný mechanismus vzniku cholangitidy není znám. Vytvoření Rouxovy smyčky s obnovením bilio-intestinálního průtoku krve však vede ke kolonizaci smyčky bakteriemi a predisponuje ke vzestupné cholangitidě. Cholangitida je hlášena v 50% případů.

V minulosti chirurgové vyzkoušeli několik chirurgických technik ke snížení rizika cholangitidy, ale žádná nepomohla.

U dětí s cholangitidou dochází ke zvýšení tělesné teploty, exacerbaci žloutenky a zvýšení aktivity jaterních enzymů. Léčba by měla být rychlá a agresivní pomocí širokospektrálních intravenózních antibiotik s dobrým pokrytím gramnegativních bakterií.

- Portální hypertenze.

Většina dětí s biliární atrézií v důsledku fibrózy jater má vysoký portální tlak. Protože jaterní fibróza závisí na čase, koreluje s věkem při portoenterostomii a hladinách bilirubinu. Toto je špatný prognostický znak, protože u většiny dětí se vyvíjí portální hypertenze, krvácení z varixů a selhání jater v konečném stadiu.

- Krvácení z křečových žil.

Křečové žíly jícnu se vyvíjí v průměru 2-3 roky po portoenterostomii Kasai u 60% dětí, z nichž asi 30% bude krvácet. Endoskopické sledování se doporučuje u každého dítěte s biliární atrézií. Pacienti s aktivním krvácením vyžadují skleroterapii nebo bandáž.

- Ascites.

Ascites může být způsoben portální hypertenzí, hypoalbuminémií a hyponatremií. Obvykle se doporučuje terapie spironolaktonem.

- Intrahepatické cysty.

Biliární cysty nebo "jezera" se mohou vyvinout v játrech pacientů s biliární atrézií a způsobit opakující se záchvaty cholangitidy. Doporučuje se dlouhodobé užívání širokospektrálních antibiotik. Případy, které nereagují, vyžadují transplantaci jater.

- Hepatopulmonální syndrom.

Tento syndrom je charakterizován cyanóza, dušnost, hypoxie a prsty Hippokrata. Předpokládá se, že difúzní intrapulmonální posun je způsoben vazoaktivními sloučeninami střevního původu, které obcházejí sinusovou inaktivaci. K zvrácení procesu je obvykle nutná transplantace jater.

- Malignita.

Byly hlášeny vzácné případy maligních změn jaterní cirhózy po portoenterostomii (hepatocelulární karcinom nebo cholangiokarcinom).