Artróza kolenního kloubu: co to je, příčiny, příznaky, léčba

Co je kolenní artróza?

Kolenní artróza, také známý jako artrózakolenní kloub nebo gonartróza obvykle vyplývá z opotřebení a postupné ztráty kloubní chrupavky. Nejčastěji se vyskytuje u starších žen a mužů. Kolenní artrózu lze rozdělit na dva typy: primární a sekundární. Primární osteoartróza je degenerace kloubů bez zjevné příčiny. Sekundární artróza je důsledkem buď posttraumatických příčin, nebo nemocí, které ničí kloubní chrupavku, např. revmatoidní artritida (RA).

Osteoartróza (osteoartróza) je obvykle progresivní onemocnění, které může nakonec vést k invaliditě. Intenzita klinických příznaků se může lišit od osoby k osobě. V průběhu času se však příznaky obvykle stávají závažnějšími, častějšími a oslabujícími. Rychlost jejich postupu se také liší. Mezi běžné klinické příznaky patří bolest kolenekterá začíná postupně a zhoršuje se fyzickou aktivitou, ztuhlostí a otoky kolen, bolestí po delším sezení nebo odpočinku a která se postupem času zhoršuje.

Léčba artrózy kolene začíná konzervativními metodami a přechází na chirurgické možnosti, pokud konzervativní léčba selže. Přestože léky mohou zpomalit progresi RA a dalších zánětlivých stavů, V současné době neexistují žádná osvědčená činidla modifikující onemocnění pro léčbu artrózy kolene kloub.

Příznaky a symptomy

Hlavním příznakem gonartrózy je bolest, která způsobuje ztrátu schopností a často ztuhlost. Bolest se obvykle zvyšuje s prodlouženou fyzickou aktivitou a klesá v klidu. Ztuhlost se nejčastěji vyskytuje ráno a obvykle trvá méně než třicet minut po zahájení každodenní činnosti, ale může se vrátit i po obdobích nečinnosti. Artróza kolenního kloubu může při pohybu postiženého kloubu způsobit křupavý zvuk (nazývaný „crepitus“). Osoba si také může stěžovat na zablokování kloubů a nestabilitu. Tyto příznaky mohou interferovat s každodenními aktivitami kvůli bolesti a ztuhlosti. Někteří pacienti uvádějí zvýšenou bolest spojenou s nízkou teplotou, vysokou vlhkostí nebo poklesem barometrického tlaku, ale studie přinesly smíšené výsledky.

Příčiny a rizikové faktory

Kolenní artróza je klasifikována jako primární nebo sekundární, v závislosti na její příčině. Primární artróza kolene je důsledkem degenerace kloubní chrupavky bez jakékoli známé příčiny. To je obvykle považováno za degeneraci v důsledku věku a opotřebení. Sekundární artróza kolene je důsledkem degenerace kloubní chrupavky ze známého důvodu.

Možné příčiny sekundární artrózy kolenní kloub:

• Posttraumatická;
• Pooperační;
• Vrozená nebo získaná deformita končetiny;
• Hallux valgus nebo varusové deformity;
• Skolióza;
• Křivice;
• Hemochromatóza (pigmentovaná cirhóza, bronzový diabetes);
• Chondrokalcinóza;
• Ochronóza;
• Wilsonova-Konovalovova nemoc (hepatocerebrální dystrofie, hepatolentikulární degenerace);
• Dna;
• Pseudogout;
• Akromegalie;
• Avaskulární nekróza;
• Revmatoidní artritida;
• Infekční artritida;
• Psoriatická artritida;
• Hemofilie;
• Pagetova nemoc;
• Srpkovitá anémie.

Rizikové faktory pro artrózu kolenního kloubu

Spouštěče, které lze ovlivnit:

• Poranění kloubu;
• Zaměstnání - prodloužené stání a opakované ohýbání kolen;
• Svalová slabost nebo nerovnováha;
• Obezita;
• Zdraví - metabolický syndrom.

Spouště, které nelze ovlivnit

• Pohlaví - ženy jsou postiženy častěji než muži;
• Stáří;
• Genetika;
• Závod.

Epidemiologie

Kolenní artróza je nejběžnějším typem diagnostikované osteoartrózy a její prevalence se bude nadále zvyšovat s rostoucí délkou života a obezitou. V závislosti na zdroji má přibližně 13% žen a 10% mužů ve věku 60 let a více symptomatickou osteoartrózu kolena. Mezi lidmi nad 70 let prevalence dosahuje 40%. Prevalence artrózy kolenního kloubu u mužů je také nižší než u žen. Je zajímavé, že ne každý, kdo vykazuje rentgenové příznaky artrózy kolene, bude mít příznaky. Jedna studie zjistila, že pouze 15% pacientů s radiografickými příznaky artrózy kolene má příznaky. S vyloučením věku je výskyt symptomatických onemocnění přibližně 240 případů na 100 000 obyvatel za rok.

Patofyziologie

Kloubní chrupavka je složena převážně z kolagenu typu II, proteoglykanů, chondrocytů a vody. Zdravá kloubní chrupavka neustále udržuje rovnováhu mezi každou ze složek, takže jakákoli destrukce chrupavky je doprovázena syntézou. Tímto způsobem je zachována zdravá kloubní chrupavka. Během osteoartrózy dochází k nadměrné expresi matrixových metaloproteináz (MMP) nebo degradujících enzymů, což narušuje rovnováhu a vede k obecné ztrátě kolagenu a proteoglykanů. V raných stádiích osteoartrózy chondrocyty vylučují tkáňové inhibitory MMP (TIMP) a snaží se zvýšit syntézu proteoglykanů tak, aby odpovídaly degradačnímu procesu. Tento proces obnovy však nestačí. Nerovnováha vede ke snížení množství proteoglykanů, a to navzdory zvýšené syntéze, zvýšený obsah vody, narušená struktura kolagenu a nakonec ztráta pružnosti kloubní chrupavka. Makroskopicky tyto změny vedou k prasknutí a prasknutí chrupavky a nakonec k erozi kloubního povrchu.

Ačkoli artróza kolene úzce souvisí se stárnutím, je důležité si uvědomit, že artróza kolene není jen důsledkem stárnutí, ale spíše jeho vlastní nemocí. To podporují rozdíly pozorované u chrupavek jak u artrózy, tak u stárnutí. Kromě toho jsou enzymy zodpovědné za degradaci chrupavky exprimovány ve vyšších množstvích, když artróza kolenního kloubu, zatímco při normálním stárnutí chrupavky jsou v normálu úroveň.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena s přiměřenou jistotou na základě anamnézy a klinického vyšetření. Diagnózu může potvrdit rentgenové záření. Mezi typické změny pozorované na rentgenu patří: zúžení kloubního prostoru, subchondrální skleróza (zvýšená tvorba kostí kolem kloubu), tvorba subchondrálních cyst a osteofyty. Pravidelné zobrazování nemusí souviset s výsledky fyzického vyšetření nebo se stupněm bolesti. Pro klinickou diagnostiku osteoartrózy obvykle nejsou zapotřebí jiné zobrazovací techniky.

Léčba

Léčbu artrózy kolenního kloubu lze rozdělit na nechirurgické a chirurgické. Počáteční léčba začíná nechirurgickými metodami a přechází na chirurgickou léčbu, když nechirurgické metody již nejsou účinné. Pro léčbu artrózy kolene je k dispozici široká škála nechirurgických metod. Tyto intervence nemění základní chorobný proces, ale mohou výrazně snížit bolest a postižení.

- Nechirurgické možnosti léčby.

• Úpravy činností
• Fyzioterapie
• Ztráta váhy
• Fixace kolena
• Acetaminofen
• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
• Inhibitory COX-2
• Glukosamin a chondroitin sulfát
• Injekce kortikosteroidů
• Kyselina hyaluronová (HA)

Léčba první linie pro všechny pacienty se symptomatickou osteoartrózou kolene zahrnuje vzdělávání pacientů a fyzioterapii. Nejlepší výsledky přináší kombinace cvičení pod dohledem a domácího cvičebního programu. Pokud přestanete cvičit, tyto výhody se ztratí po 6 měsících.

Hubnutí je cenné ve všech fázích osteoartrózy kolene. Je indikován u pacientů se symptomatickou artrózou s indexem tělesné hmotnosti vyšším než 25. Nejlepší doporučení pro dosažení hubnutí je kontrola diety a aerobní cvičení s malým dopadem. Existují mírné důkazy o hubnutí na základě pokynů AAOS (tj. Americká akademie ortopedických chirurgů).

Při osteoartróze je kolenní ortéza užitečná v situaci, kdy je postiženo boční nebo střední koleno, například s valgusovou nebo varusovou deformitou.

Léková terapie je také první linií léčby pacientů se symptomatickou osteoartrózou. K dispozici je široká škála nesteroidních protizánětlivých léků a výběr by měl být založen na preferencích lékaře, přijatelnosti pacienta a ceně. Délka léčby NSAID by měla záviset na účinnosti, vedlejších účincích a anamnéze.

Glukosamin a chondroitin sulfát jsou k dispozici jako doplňky stravy. Jsou strukturálními součástmi kloubní chrupavky a věří se, že doplněk pomáhá udržovat zdraví kloubních chrupavek. Neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že tyto doplňky jsou prospěšné pro gonartrózu. Užívání doplňku nemá žádné zásadní nevýhody. Pokud pacient rozumí důkazům těchto doplňků a je ochoten je vyzkoušet, je to relativně bezpečná možnost. Jakýkoli prospěch ze suplementace bude pravděpodobně souviset s efektem placeba.

Intraartikulární injekce kortikosteroidy může být užitečné při symptomatické artróze kolenního kloubu, zejména v přítomnosti významné zánětlivé složky. Dodávka kortikosteroidu přímo do kolena může snížit lokální zánět spojený s gonartrózou a minimalizovat systémové účinky steroidu.

Intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové (HA) jsou další možností injekce pro osteoartrózu kolenního kloubu. HA je glykosaminoglykan nacházející se v celém těle a je nezbytnou součástí synoviální tekutiny a kloubní chrupavky. HA je zničena během artrózy a přispívá ke ztrátě kloubních chrupavek, stejně jako ke ztuhlosti a bolesti. Místní dodávka HA do kloubu působí jako mazivo a může pomoci zvýšit přirozenou produkci HA v kloubu. V závislosti na značce HA může být vyroben buď z ptačích klecí, nebo z bakteriálních buněk v laboratoři, proto by měl být používán s opatrností, pokud jste alergičtí na ptáky. Přestože se jedná o běžnou možnost léčby, v literatuře se jí nedostalo široké podpory a na základě pokynů AAOS existují pádné důkazy proti jejímu používání.

- Možnosti chirurgické léčby.

• Osteotomie
• Jednodílná kolenní artroplastika (DUBY)
• Celková výměna kolena (TKR)

U jednosložkové kolenní osteoartrózy spojené s výtlakem může být indikována vysoká tibiální osteotomie (HTO). Obvykle se VTO provádí pro varusové deformity, kdy je mediální část kolena opotřebovaná a má artritida. Ideálním pacientem pro OBE by byl mladý, aktivní pacient, který nebude schopen podstoupit artroplastiku kvůli nadměrnému opotřebení součástí. VTO ​​zachovává kolenní kloub včetně křížových vazů a umožňuje pacientovi po zotavení se vrátit k aktivní činnosti. To vyžaduje ve srovnání s artroplastikou další dobu hojení, je náchylnější ke komplikacím, závisí na hojení kostí a zlomenin, je méně spolehlivý na úlevu od bolesti a v konečném důsledku nenahrazuje již ztracené chrupavky a neobnovuje zbývající chrupavka. Osteotomie oddálí potřebu artroplastiky až o 10 let.

Indikace pro WTO

• Mladý (do 50 let), aktivní pacient
• Zdravý pacient s dobrým cévním stavem
• Neobézní pacienti
• Bolest a postižení narušují každodenní život
• Ovlivněno pouze jedno koleno
• Pacient, který může dodržovat pooperační protokol

Kontraindikace pro WTO

• Zánětlivá artritida
• Obézní pacienti
• Kontraktura flexe kolene nad 15 stupňů
• Ohyb kolene menší než 90 stupňů
• Pokud postup vyžaduje korekci deformity o více než 20 stupňů
• Patellofemorální artritida
• Nestabilita kolenního vazu

OAC je také indikován u jednosložkové kolenní osteoartrózy. Toto je alternativa k WTO a TECS. Je indikován u starších pacientů, obvykle ve věku 60 let nebo starších, a relativně hubených pacientů.

Indikace pro DUBY

• Starší pacienti (60 let a starší).
• Relativně hubení pacienti.

Kontraindikace pro DUBY

• Zánětlivá artritida
• Nedostatek ACL
• Opravena varusová deformita více než 10 stupňů
• Opraven hallux valgus o více než 5 stupňů
• Ohybová kontraktura přes 10 stupňů
• Artritida ve více než jedné oblasti
• Mladší, aktivnější pacienti nebo těžší pracovníci
• Patellofemorální artritida

TEKS je chirurgická možnost pro pacienty, kterým konzervativní léčba nepomohla, a pacienty s osteoartrózou na několika odděleních. Metoda je považována za cennou intervenci pro pacienty, kteří pociťují silnou každodenní bolest spolu s radiografickými důkazy o kolenní artróze.

Indikace pro TEKS

• Symptomatická artróza kolena ve více než jednom oddělení
• Neúspěšné možnosti nechirurgické léčby

Kontraindikace pro TEKS

Absolutní

• Aktivní nebo latentní infekce kolene
• Aktivní infekce v jiných částech těla
• Selhání kvadricepsu nebo extenzoru

Relativní

• Neuropatická artropatie
• Špatné pokrytí měkkých tkání
• Morbidní obezita
• Vážné problémy duševního zdraví, zneužívání alkoholu nebo drog
• Nedostatečné zásobení kostí pro rekonstrukci
• Špatný zdravotní stav nebo základní zdravotní stav, který činí pacienta nevhodným pro velkou operaci a anestezii.
• Špatná motivace pacienta nebo nerealistická očekávání
• Těžké onemocnění periferních cév

Výhody DUBŮ oproti TEKS

• Rychlejší rehabilitace a rychlejší zotavení
• Menší ztráta krve
• Méně chorobnosti
• Méně nákladná metoda
• Udržování normální kinematiky
• Méně pooperačních bolestí a kratší hospitalizace

Výhody OACC oproti WTO

• Rychlejší rehabilitace a rychlejší zotavení
• Vyšší počáteční úspěch
• Méně krátkodobé komplikace
• Vydrží déle

Komplikace

Komplikace spojené s nechirurgickou léčbou jsou do značné míry spojeny s používáním NSAID.

Časté nežádoucí účinky užívání NSAID

• Bolest žaludku a pálení žáhy;
• Žaludeční vřed;
• Tendence ke krvácení, zejména při užívání aspirinu;
• Problémy s ledvinami.

Časté nežádoucí účinky intraartikulárních injekcí kortikosteroidů

• Bolest a otok;
• Změna barvy kůže v místě vpichu;
• Zvýšená úroveň krevní cukr;
• Infekce;
• Alergická reakce.

Časté nežádoucí účinky intraartikulárních injekcí kyseliny hyaluronové

• Bolest v místě vpichu;
• Bolest svalů;
• Potíže s chůzí;
• Teplo;
• Zimnice;
• Bolest hlavy.

Komplikace spojené s vysokou tibiální osteotomií

• Opakování deformity;
• Ztráta zadního tibiálního náklonu;
• Kompartment syndrom;
• Paralýza peroneálního nervu;
• Infekce;
• Konstantní bolest;
• Krevní sraženina (trombus).

Komplikace spojené s jednodílnou artroplastikou kolene

• Stresová zlomenina holenní kosti;
• Kolaps tibiální komponenty;
• Infekce;
• Osteolýza;
• Konstantní bolest;
• Neurovaskulární poranění;
• Trombus.

Komplikace spojené s celkovou artroplastikou kolene

• Infekce;
• Osteolýza;
• Neurovaskulární poranění;
• Zlomenina;
• Prodloužení mechanismu prodloužení;
• Porušení dráhy čéšky;
• Syndrom patelárního zachycení;
• Tuhost pohybu;
• Paralýza peroneálního nervu;
• Komplikace v ráně;
• Heterotopická osifikace;
• Trombus.