Lemierreův syndrom: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co je to Lemierreův syndrom?

Lemierreův syndrom (SL) je pojmenována podle francouzského lékaře André Lemierra, který v roce 1936 hlásil 20 případů anaerobního sepsezpůsobené infekcemi orofaryngu. Jedná se o vzácnou bakteriální komplikaci zánět hltanu/ tonzilitida a zahrnuje šíření infekce do laterálních faryngálních prostorů krku, následované septickou tromboflebitidou vnitřní jugulární žíly (žil). Je spojena s anaerobní septikémií a smrtí u mladých zdravých pacientů. Vzhledem k vysokému výskytu benigních orofaryngeálních infekcí v této populaci je diagnóza Lemierreova syndromu při počátečním projevu často nepolapitelná, což může vést k opožděné léčbě.

Příčiny a rizikové faktory

Lemierreův syndrom se vyskytuje jako komplikace bakteriálních infekcí hrdla. Mezi nejčastější zodpovědné bakterie patří Fusobacterium necrophorum, obligátní anaerobní, gramnegativní bacily a 

Fusobacterium nucleatum. Tyto bakterie mohou způsobit invazivní onemocnění sekundární k několika faktorům virulence, včetně endotoxinů a exotoxinů. Jiné organismy, jako jsou druhy Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae a další byly také hlášeny v jiných případových studiích.

F. necrophorum je součástí normální bakteriální flóry hltanu, gastrointestinálního traktu a ženského reprodukčního traktu. Kromě primární infekce se předpokládalo, že infekce orofaryngu jiné etiologie mohou vést ke stavům vedoucím k růstu fusobakterií. Mohou to být virové infekce, například akutní infekce. Virus Epstein-Barrnebo bakteriální infekce, jako je streptokok. Podmínky vedoucí k anaerobnímu růstu, jako je peritonsilární absces, umožňují růst a penetraci F. necrophorum do okolní tkáně. Šíření infekce z orofaryngu do laterálního faryngálního prostoru vede ke kultivaci vnitřní jugulární žíly, septická tromboflebitida a následný přístup do žilního systému, což vede k sepse a septiku embolie.

Epidemiologie

Nejvyšší výskyt Lemierrova syndromu byl před érou antibiotik. S rozšířeným používáním penicilinu v 60. a 70. letech 20. století výskyt SL dramaticky klesl. Od konce 70. let dochází k neustálému nárůstu počtu hlášených případů, což může být způsobeno snížením používání empirických antibiotik pro orofaryngeální infekce. Stále se jedná o vzácný syndrom s odhadovaným celosvětovým výskytem 1 /1 000 000. Lemierreův syndrom obvykle postihuje mladé, dříve zdravé, dospívající a mladé dospělé. Průměrný věk pacientů se SL je v závislosti na studii 19 až 22 let s poměrem mužů a žen 2: 1. Přibližně 90% pacientů, u kterých se rozvine SL, je ve věku od 10 do 35 let.

Patofyziologie

Lemierreův syndrom začíná jako lokalizovaná orofaryngeální infekce. Není přesně známo, zda F. necrophorum převážně jako primární nebo sekundární patogen v raných stádiích SL. Kromě přímé infekce se předpokládalo, že poškození sliznice hltanu způsobené jinými bakteriální nebo virové infekce, vedoucí k podmínkám příznivým pro fusobakteriální superinfekce. Infekce se poté rozšíří do laterálního prostoru hltanu a měkkých tkání krku. Venózní trombóza se vyskytuje lokálně v peritonsilárních žilách a poté se šíří do vnitřních krčních žil. F. necrophorumbylo prokázáno, že agreguje lidské krevní destičky in vitro, což následně vyvolává intravaskulární koagulaci. V kombinaci s žilní kongescí v důsledku vnější komprese a vnitřní okluze cévy, sekundární k ve vztahu k zánětu a edému to vede k rozvoji septické trombózy vnitřní jugulární žíly. Uvolňování septických embolií do systémového oběhu vede k rozsáhlému rozšíření F. necrophorum do plic, pleury, kloubů, kostí, svalů, slezina, játra, ledviny a další koncové body krevního oběhu. Přímá expanze nebo šíření trombu může vést ke vzniku abscesu centrálního nervového systému a také k trombóze kavernózního sinu.

Příznaky a symptomy

Manifestaci a klinickou progresi Lemierreovy choroby lze obvykle rozdělit do 3 hlavních fází. Tyto fáze mohou také sloužit k diagnostice syndromu.

1. Orofaryngeální infekce: Klinické příznaky Lemierrova syndromu začínají infekcí orofaryngu, po níž následují záchvaty horečky a zimnice 4 až 7 dní po počátečním onemocnění. Včasná diagnostika může být náročná, protože symptomy jsou nespecifické a jsou obvykle spojeny se samo-omezujícími faryngálními infekcemi. Více než dvě třetiny pacientů hlásí faryngeální infekci na počátku onemocnění, ale jen zřídka byla nemoc popsána v kontextu. příušnice, zánět středního ucha, mastoiditida, zánět dutin a zubní infekce. U pacientů s potvrzenou infekcí Epstein-Barr se může také vyvinout SL a séropozitivní pacienti s mononukleóza může dojít ke zpoždění diagnostiky, pokud není SL považována za alternativní diagnózu. Přetrvávání horečky a zhoršení klinického stavu po 1 týdnu může být důležitým klinickým příznakem.
2. Šíření infekce do parapherálního prostoru krku s tromboflebitidou vnitřní krční žíly: bolestivost a otok krku mohou být časnými klinickými příznaky zánět hltanu se rozšířil mimo orofaryngu. Jednostranná citlivost a otok pod úhlem dolní čelisti naznačuje vnitřní trombózu jugulární žíly, ale je přítomna pouze v 25–45% případů. Je také nutné provést cílené vyšetření krku, včetně suprasternálních a supraklavikulárních oblastí, pro příznaky kožní celulitidy, které mohou naznačovat šíření infekce do krčních žil a struktur mediastinum.
3. Septické embolie: jednou F. necrophorum proniká do krčních žil, existují septické embolie. Nejčastěji postiženým orgánem jsou plíce (85%), ale mohou být postiženy klouby, játra, ledviny, mozek, kosti, srdce a mozkové blány. Bakterémie spojené s horečkou, letargií, popř šokovatstejně jako poškození cílových orgánů. Septický šok vyskytuje se asi v 7% případů. Syndrom akutní dechové tísněvyžadující mechanickou ventilaci může postihnout až 10% pacientů.

Diagnostika

Diagnóza Lemierreova syndromu je převážně klinická, ale může pomoci další testování. Komplexní laboratorní hodnocení je indikováno u pacientů s podezřením na sepsi nebo s kritérii pro syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Mezi některé z běžnějších laboratorních abnormalit patří leukocytóza, mírná až závažná selhání ledvinabnormální testy jaterních funkcí, včetně zvýšeného bilirubinu, trombocytopenie, jakož i další známky diseminované intravaskulární koagulace. Krevní kultury by měly být odebrány, růst obvykle trvá 2 až 7 dní a ve více než 70% případů ukazuje druh Fusobacterium. Krevní kultury mohou být u Lemierrova syndromu negativní kvůli obtížím, které mohou být spojeny s kultivací anaerobních organismů.

Plíce jsou nejběžnějším místem pro metastatickou infekci a zobrazování by mělo zahrnovat rentgen hrudníku k vyhodnocení septické embolie a dalších plicních komplikací, včetně výpotku do plic, plicní absces a empyém. Další místa bakteriálních metastáz mohou vést k septická artritida, osteomyelitida, meningitida, perikarditida a jaterní absces. Jiné zobrazovací techniky používané k hodnocení septické trombózy interních jugulárních žil mohou zahrnovat ultrazvuk, CT krku s kontrastem a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Magnetická rezonanční flebografie má nejvyšší citlivost (97%) pro detekci vnitřní trombózy jugulární žíly, zatímco CT je obvykle nejdostupnější a nejrozšířenější v klinice podmínky. Ultrazvuk může být užitečný vzhledem k jeho relativně nižším nákladům a bez radiačního rizika.

Léčba

Základem léčby Lemierrova syndromu je antibiotická terapie. Beta-laktamové antibiotikum rezistentní na beta-laktamázu se doporučuje jako empirická terapie kvůli zprávám o selhání léčby penicilinem sekundárním F. necrophorum, produkující beta-laktamázu. Antibiotika by měla být přizpůsobena údajům o kultuře a citlivosti, pokud jsou k dispozici. Alternativy zahrnují klindamycin nebo metronidazol pro pacienty s významnou klinickou alergií na beta-laktam. U většiny pacientů pokračuje antibiotická terapie po dobu 6 týdnů, aby se dosáhlo správné penetrace fibrinových sraženin.

Chirurgická léčba může být vyžadována v případech tvorby abscesů, respiračních potíží, způsobené plicní trombózou, metastázami, stejně jako u pacientů s rozšířením trombu do mediastina popř. mozek. K potlačení infekce může být indikován chirurgický řez a drenáž abscesu v postižené oblasti.

Antikoagulační terapie u Lemierrova syndromu je kontroverzní. Nekomplikovaná SL bez známek rozsáhlé srážlivosti je vyřešena vhodnou antibiotickou a podpůrnou terapií a nevyžaduje antikoagulaci. Neexistují žádné kontrolované studie, které by tuto praxi potvrdily, ale antikoagulační terapie se obvykle doporučuje, když se krevní sraženina rozšířila do dutin hlavy. mozek, s velkou nebo oboustrannou krevní sraženinou, nebo když se stav pacienta nezlepší během prvních 72 hodin vhodnými antibiotiky a / nebo chirurgickým zákrokem terapie.

Předpověď

Progresivní Lemierrův syndrom je život ohrožující stav. I při vhodných antibiotikách a terapii se uvádí úmrtnost mezi 5% a 18%. Hospitalizace obvykle vyžaduje stav jednotky intenzivní péče (JIP) a průměrná doba hospitalizace je přibližně 3 týdny. Septická embolie a expozice cílových orgánů může vést k dlouhodobým komplikacím.