Cholangitis: Was ist das, Symptome, Behandlung, Prognose, Komplikationen

Was ist Cholangitis?

Cholangitis ist eine lebensbedrohliche Entzündung der Gallenwege, die durch eine aufsteigende bakterielle Infektion verursacht wird. Choledocholithiasis (Anwesenheit von Steinen in den Gallengängen) ist die häufigste Ursache bei der Entstehung von Infektionssteine ​​im Hauptgallengang führen zu einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion des Gallengangs Systeme. Die Diagnose erfolgt durch das klinische Bild, abnorme Laborbefunde und bildgebende Verfahren, die auf eine Infektion und Gallenwegsobstruktion hinweisen.

Die anfängliche medikamentöse Therapie basiert auf einer frühen Infusion und geeigneten Antibiotika. Eine späte Behandlung kann zu einem septischen Schock führen. Je nach Verlauf und Schwere kann die Gallenwegsdrainage mit endoskopischen und operativen Mitteln durchgeführt werden. Akute Cholangitis ist mit der richtigen Behandlung behandelbar. Die Sterblichkeit kann jedoch recht hoch sein, wenn die Behandlung erheblich verzögert wird. Es gibt viele Arten von Cholangitis, einschließlich 

primär biliäre Cholangitis, IgG4-assoziierte sklerosierende Cholangitis und primär sklerosierende Cholangitis. Die häufigste davon ist die akute bakterielle Cholangitis und wird in diesem Artikel im Mittelpunkt stehen.

Ursachen und Risikofaktoren

Eine akute Cholangitis resultiert meistens aus einer bakteriellen Infektion der Gallenwege. Für die Entwicklung einer akuten Cholangitis ist eine Obstruktion der Gallenwege erforderlich. Eine vollständige Obstruktion kann zu einem erhöhten Gallendruck führen, was oft zu Bakteriämie. Der häufigste Grund obstruktion der Gallenwege - Choledocholithiasis. Andere Gründe umfassen gutartige oder bösartige Gallengangsstrikturen, Bauchspeicheldrüsenkrebs, Ampullenkrebs oder Adenom, Tumore in der Leberpforte, Parasiten (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) den Hauptgallengang betreffend und Gallenblase, Spulwurm (Ascaris lumbricoides), Bandwürmer (Taenia saginata), Ablagerungen von Gallensteinen durch Verstopfung des Gallengangstents, Verstopfung von Gallensteinen im Hals der Gallenblase oder der Gallenblase Ductus, der eine Kompression der gemeinsamen Galle oder des gemeinsamen Lebergangs verursacht, bekannt als Mirizzi-Syndrom, periampullär Divertikel Zwölffingerdarmführt zu einer Obstruktion der Gallenwege, bekannt als Lemmel-Syndrom und erworbenes Immunschwächesyndrom (AIDS).

Als Erreger der akuten Cholangitis wurden gramnegative und anaerobe Mikroorganismen identifiziert, von denen die häufigsten Escherichia coli, Klebsiella, Enterobakterien, Pseudomonas und Citrobacter. Die iatrogene Verabreichung von Bakterien erfolgt in der Regel nach endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) bei Personen mit Gallengangsobstruktion. Zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine akute Cholangitis zählen eine erhöhte Triglyceridaufnahme, eine sitzende Lebensweise, ein Body-Mass-Index (BMI) über 30 und ein schneller Gewichtsverlust.

Symptome und Anzeichen

Menschen mit Cholangitis klagen über Bauchschmerzen (insbesondere im rechten oberen Quadranten der Bauchhöhle), Fieber, Schüttelfrost und Unwohlsein (Unwohlsein). Einige können berichten Gelbsucht (Gelbfärbung der Haut und des Weißen der Augen).

Die Befunde der körperlichen Untersuchung umfassen normalerweise Gelbsucht und Druckempfindlichkeit im rechten Hypochondrium. Die Charcot-Trias besteht aus drei häufigen Anzeichen einer Cholangitis: Bauchschmerzen, Gelbsucht und Fieber. In der Vergangenheit wurde angenommen, dass sie in 50–70% der Fälle vorhanden ist, obwohl die Häufigkeit kürzlich mit 15–20% angegeben wurde. Reynolds' Pentade enthält eine Charcot-Triade mit der Präsenz septischer Schock und Verwirrung. Diese Kombination von Symptomen weist auf eine Verschlechterung und Entwicklung hin Sepsis, und ist noch seltener.

Bei älteren Menschen können die Symptome atypisch sein; sie können aufgrund einer Sepsis direkt kollabieren, ohne vorher charakteristische Merkmale zu zeigen. Patienten mit einem permanenten Stent im Gallengang können keine Gelbsucht entwickeln.

Epidemiologie

Cholangitis ist relativ selten. Im Durchschnitt werden jährlich weniger als 200.000 Fälle von akuter Cholangitis gemeldet. Das Durchschnittsalter der Erkrankten liegt zwischen 50 und 60 Jahren. Männer und Frauen leiden gleichermaßen. 6-9% der hospitalisierten Patienten mit Gallensteinkrankheit Es wird eine akute Cholangitis diagnostiziert. Die Prävalenz der Cholelithiasis variiert zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen. Die Krankheit tritt häufiger bei amerikanischen Ureinwohnern und Hispanics auf, seltener bei Weißen und viel seltener bei Asiaten und Afroamerikanern. Darüber hinaus Populationen in Asien und Ländern mit Darmparasiten sowie Schwarze mit Sichelzellenanämie.

Pathophysiologie

Akute Cholangitis ist eine Erkrankung, die durch eine akute Entzündung und Infektion des Gallengangsystems sowie eine Obstruktion verursacht wird Abfluss der Gallenwege, der zu einer Erhöhung der Anzahl von Bakterien und Endotoxinen in der Gefäß- und Lymphdrainage führt Systeme. Wenn Galle durch das Gallengangsystem fließt, scheidet das Gallengangsepithel normalerweise aus Immunglobulin A (IgA), welches ein antiadhäsiver Faktor gegen Bakterien zum Auswaschen ist Kanäle. Wenn jedoch der intrabiliäre Druck die bakteriostatische Kapazität des Gallenepithels überschreitet, führt dies zu zu vermehrten Entzündungen und Infektionen, die zu potenziell tödlichen Komplikationen wie Gallensepsis und Abszesse Leber.

B. eine Obstruktion der Gallenwege, die am häufigsten aufgrund einer zugrunde liegenden mechanischen Cholestase wie Choledocholithiasis auftritt, Cholesterinsteine die Gallengänge sind vom Biofilm des bakteriellen Erregers besiedelt und produzieren bei Vermehrung vermutlich entzündliche Zytokine, die eine Schleimhautobstruktion verursachen Hülse. Es wird angenommen, dass primäre Gallengangssteine ​​durch die Gallenwegsinfektion selbst verursacht werden, die beide zu einer aufsteigenden Infektion im gesamten Gallensystem führen.

Diagnose

Die Diagnose einer Cholangitis ist gekennzeichnet durch das klinische Erscheinungsbild, abnorme Laborbefunde und bildgebende Untersuchungen, die auf eine Infektion und Gallengangsobstruktion hinweisen. Labortests für akute Cholangitis umfassen CBC, vollständiges Stoffwechselprofil, Leberfunktionstests, reaktive Proteine, Gerinnungsprofil, Blutkultur, Urinanalyse, Blutgruppe, Screening und Cross-Matching und Level Lipase. Leukozytose mit einer Dominanz von Neutrophilen ist ein häufiger Befund, und Leukopenie wird normalerweise bei Menschen mit Sepsis oder Immunschwäche gefunden. Die Leberfunktionsergebnisse stimmen mit Cholestase überein und zeigen Hyperbilirubinämie und erhöhte Werte der alkalischen Phosphatase (ALP) und des transversalen Gamma-Glutamyls (PGG).

Die erste Methode der Wahl ist die Ultraschalluntersuchung des Abdomens. Es ist sehr empfindlich und spezifisch bei der Untersuchung der Gallenblase und der Untersuchung der Ausdehnung der Gallengänge. Das klassische Zeichen einer aufsteigenden Cholangitis ist eine Verdickung der Wände der Gallengänge, Ausdehnung Gallengänge, einschließlich des Hauptgallengangs, sowie Hinweise auf Cholelithiasis und eitrige Material. Dies kann helfen, eine intrahepatische Obstruktion von einer extrahepatischen Obstruktion zu unterscheiden. Ein normales abdominales Sonogramm schließt jedoch eine aufsteigende Cholangitis nicht unbedingt aus. Die Computertomographie (CT) des Abdomens kann als Ergänzung zur Untersuchung von Komorbiditäten wie Tumoren durchgeführt werden Leber/Pankreas, Metastasen oder Leberabszess. Dilatierte intrahepatische und extrahepatische Gänge und Entzündungen der Gallengänge können beurteilt werden. Ein weiterer Vorteil ist, dass die Computertomographie bei der Differentialdiagnose helfen kann, einschließlich Divertikulitis und Pyelonephritis. Einer der Hauptnachteile ist die geringe Sensitivität der CT für die Diagnose von Choledocholithiasis.

Die sensitivste Methode zum Nachweis von Gallengangsteinen ist die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP). MRCP ist ein nicht-invasiver bildgebender Test, der die Ursache und das Ausmaß einer Gallenwegsobstruktion, einschließlich Choledocholithiasis, Strikturen und Gallendilatation, bestimmen kann. Die ERCP ist sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlung wichtig, da sie den Ort der Obstruktion identifiziert und hilft, die Gallenwege zu entleeren und Biopsie- und Kulturproben aus dem Gallengang zu entnehmen Systeme. ERCP sollte bei Patienten mit hohem klinischem Verdacht und bei Patienten, die von einer therapeutischen Intervention profitieren, angewendet werden.

Behandlung

Das Ziel der Behandlung einer akuten Cholangitis besteht darin, sowohl eine Infektion der Gallenwege als auch eine Obstruktion zu beseitigen. Im Vordergrund der Behandlung steht eine antibiotische Therapie gegen Darmpathogene und eine Gallenableitung. Das Notfallmanagement umfasst die Beurteilung von Atemwegen, Atmung, Kreislauf, Herzüberwachung und Pulsoximetrie, einen intravenösen Zugang zu erhalten, bei Bedarf aggressiven Flüssigkeits- und Elektrolytersatz bereitzustellen und unterstützend Therapie. Erfordert den Beginn einer frühen intravenösen Antibiotikagabe, von der bekannt ist, dass sie einen hohen Grad erreicht Konzentrationen in den Gallenwegen, wie Fluorchinolone, Penicilline mit erweitertem Spektrum, Carbapeneme und Aminoglykoside. In schwereren Fällen kann eine angemessene hämodynamische Unterstützung, einschließlich Vasopressoren, erforderlich sein. Bei akuter Cholangitis mit leichter und mittlerer Schwere ist ein Krankenhausaufenthalt erforderlich - die Behandlung erfolgt in der Allgemeinmedizin Abteilungen und mit schwerer Form der Erkrankung und Anzeichen einer Sepsis und hämodynamischen Instabilität - in intensiven Therapie.

In leichten Fällen sprechen die meisten Patienten auf eine medikamentöse Therapie an. Diejenigen, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, benötigen eine sofortige Dekompression. Bei schweren Patienten mit Sepsis besteht die Behandlung in einer sofortigen oder dringenden Drainage der Gallenwege. Patienten, die nach einer medikamentösen Therapie eine klinische Besserung zeigen, können vor der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Dekompression erhalten. Dekompression oder Drainage der Gallenwege kann mit ERCP erreicht werden, perkutan transhepatisch Cholangiographie (CCCG), Drainage unter Kontrolle der endoskopischen Sonographie (EUS) oder chirurgisch Drainage. Die ERCP ist der Goldstandard und die Methode der Wahl für die biliäre Dekompression, da sie in 94-98% der Fälle wirksam ist. Bei einer Gallengangsstriktur kann ein transpapillärer Gallengangstent zur Drainage der Gallenwege eingesetzt werden. Aufgrund der höheren Inzidenz von Komplikationen nach der Operation ist die Operation für Patienten gedacht, die dekompensiert trotz optimaler Behandlung und endoskopischer / perkutaner Gallenwegsdrainage Wege. Auch nützlich in Fällen, in denen die Krankenhausressourcen in Bezug auf bildgebende Verfahren und spezialisierte Dienste begrenzt sind.

Vorhersage

Bei Patienten mit leichten Formen der akuten Cholangitis sprechen 80-90% der Patienten auf eine medikamentöse Therapie an und haben eine gute Prognose. Menschen, die frühe Anzeichen eines Multiorganversagens haben, wie z. B. eine Veränderung des mentalen Status, Nierenversagen, hämodynamischer Instabilität sowie Patienten, die auf eine konservative Behandlung und eine antibiotische Behandlung nicht ansprechen, sollte eine Notdrainage der Gallenwege durchgeführt werden. Eine frühzeitige Drainage der Gallenwege führt zu einer schnelleren klinischen Besserung und einer geringeren Mortalität. Die Gesamtmortalität nach Drainage der Gallenwege beträgt weniger als 10 %. Bei Patienten mit Sepsis kann die Diagnose jedoch in 25 % der schweren Fälle übersehen werden.

Ohne rechtzeitige Behandlung beträgt die Sterblichkeitsrate solcher Patienten 50%. Ältere Menschen mit Nierenversagen, Leberabszessen oder bösartigen Neubildungen haben ein hohes Sterberisiko. Die Haupttodesursache dieser Menschen ist Multiorganversagen mit septischem Schock. Zu den Todesursachen bei Menschen, die das Anfangsstadium einer akuten Cholangitis überleben, gehören Multiorganversagen, Lungenentzündung und Herzfehler.

Komplikationen

Zu den Komplikationen gehören:

• Leberabszess;
• würzig Cholezystitis;
• Pfortaderthrombose;
• akute biliäre Pankreatitis;
• Leberversagen;
• akutes Nierenversagen;
• Bakteriämie/Sepsis;
• Multiorganversagen.