Osteomalacia: que es, síntomas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es la osteomalacia?

La deficiencia de vitamina D es la deficiencia nutricional más común en niños y adultos. Osteomalacia - una enfermedad caracterizada por el reblandecimiento de los huesos en adultos, que suele producirse debido a deficiencia de vitamina D. Conduce a una mineralización anormal de los osteoides. Contra, raquitismo describe una mineralización insuficiente del cartílago de las placas de crecimiento en los niños.

Hay varios tipos de células que forman el hueso y participan en el proceso coordinado de remodelación ósea. Los osteoclastos (células de reabsorción ósea) son responsables de descomponer los huesos al secretar colagenasa. Los osteoblastos son responsables del depósito de la matriz osteoide, un andamio de colágeno en el que se depositan sales inorgánicas que forman la mineralización ósea. Este complejo proceso está influenciado directa e indirectamente por señales hormonales, a saber, la hormona paratiroidea (PTH) y la calcitonina, las cuales actúan en respuesta a los niveles séricos de calcio.

En los procesos que reducen la cantidad de vitamina D o sus bioproductos, se mantendrán los niveles normales de calcio sérico mediante la movilización del calcio de los huesos. En particular, la PTH será secretada por las glándulas paratiroideas en respuesta a esta hipocalcemia debido a deficiencia de vitamina D e intentará que el cuerpo vuelva a los niveles normales de calcio sérico sangre. Los huesos son el principal objetivo de la ingesta de calcio y la osteomalacia se produce debido a la extracción de calcio de los huesos. En consecuencia, en los adultos, los procesos que alteran el metabolismo de la vitamina D y su producción los ponen en riesgo con el tiempo para desarrollar osteomalacia y sus manifestaciones clínicas.

Signos y síntomas

Los síntomas de la osteomalacia son inespecíficos, pero pueden incluir:

• debilidad y atrofia de los músculos proximales;
• mialgia y artralgia;
• espasmos musculares;
• un modo de andar alterado o "como un pato";
• deformidades de la columna, las extremidades o la pelvis (osteomalacia prolongada);
• dolor de huesos (columna lumbar, pelvis o extremidades inferiores)
  • empeoramiento debido a la actividad y el peso;
• aumento de caídas;
• convulsiones hipocalcémicas o tetania.

Causas y factores de riesgo

La osteomalacia es una enfermedad ósea metabólica caracterizada por una mineralización alterada de la matriz ósea. El hueso se crea mediante la deposición de cristales de hidroxiapatita en la matriz osteoide. Las causas comunes y pasadas por alto de esta afección se detallan a continuación.

Disminución de la producción de vitamina D:

• Los climas fríos reducen la exposición de la piel a la luz solar y la síntesis cutánea.
• La piel oscura y los niveles relativamente elevados de melanina compiten con el 7-dehidrocolesterol, que absorbe la luz ultravioleta B (UVB).
• Obesidad puede conducir a un mayor secuestro de tejido adiposo, lo que conduce a una disminución en la cantidad de sustrato de calcidiol disponible para la activación.
• En los ancianos, la producción de vitamina D disminuye y las reservas de vitamina disminuyen con la edad.

Disminución de la absorción de vitamina D:

• La desnutrición puede causar deficiencia de vitamina D incluso con suficiente exposición a la luz solar.
• Síndromes de malabsorción como enfermedad de Crohn, fibrosis quística, enfermedad celíaca, la colestasis y la cirugía gastrointestinal (p. ej., bypass gástrico) se asocian con una absorción inadecuada de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).

Metabolismo alterado de la vitamina D:

• Enfermedad renal crónica conduce a daño estructural y pérdida de 1-alfa-hidroxilasa, así como a la supresión de la actividad enzimática debido a la hiperfosfatemia.
• Síndrome nefrótico conduce a una excreción anormal de la proteína de unión a vitamina D, que se une al calcidiol sérico.
• Enfermedad del higado (Por ejemplo, cirrosis, enfermedad del hígado graso no alcohólico, esteatohepatitis no alcohólica) conducen a una producción insuficiente de calcidiol.
• El embarazo se asocia con niveles reducidos de calcidiol, y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos se encuentra actualmente tiempo recomienda de 1.000 a 2.000 unidades internacionales (UI) por día si se identifica una deficiencia grave de vitamina D en mujeres embarazadas.

Hipofosfatemia o hipocalcemia:

• Tubular renal acidosis, por ejemplo, el síndrome de Fanconi, altera la absorción y excreción de iones.
• La osteomalacia tumoral, también conocida como osteomalacia oncogénica, es un trastorno paraneoplásico adquirido poco común caracterizado por hipofosfatemia y insuficiencia renal.
  • Por lo general, es causada por tumores benignos de la piel, los músculos o los huesos de las extremidades o los senos nasales.

Medicamentos:

• Los fármacos antiepilépticos, que incluyen fenobarbital, fenitoína y carbamazepina, aumentan el catabolismo del calcidiol al inducir la actividad de P-450.
  • Asimismo, la isoniazida, la rifampicina y la teofilina también causan deficiencia de vitamina D.
• Los agentes antimicóticos como el ketoconazol aumentan la necesidad de vitamina D al inhibir la 1-alfa hidroxilasa (CYP27B1).
• El uso prolongado de esteroides también contribuye a la deficiencia, posiblemente al aumentar la actividad de la 24-hidroxilasa.

Epidemiología

Existe evidencia de que la prevalencia histológica de osteomalacia en la autopsia alcanza el 25% en adultos europeos. Sin embargo, la verdadera incidencia de osteomalacia en todo el mundo sigue estando muy subestimada. El grupo de riesgo incluye personas con piel oscura, obesidad, exposición limitada al sol, personas de bajo nivel socioeconómico y mala nutrición. Estos riesgos varían en todo el mundo y dependen de la ubicación geográfica, las preferencias culturales y el origen étnico. Los proveedores de atención médica deben tener en cuenta estos factores, así como otros evidencia clínica al elegir realizar más investigaciones o recomendar suplementos vitamina D.

Fisiopatología

Para comprender los procesos patológicos que conducen a la deficiencia de vitamina D y sus manifestaciones posteriores, primero es necesario detallar el metabolismo de esta vitamina.

La síntesis de vitamina D activa (calcitriol) comienza orgánicamente en la piel, donde el colecalciferol (vitamina D3) se forma por radiación UV-B, convirtiendo 7-deshidrocolesterol (provitamina D3) en queratinocitos epidérmicos y fibroblastos dérmicos en previtamina D, que se isomeriza espontáneamente para formar colecalciferol.

El colecalciferol se transporta posteriormente al hígado, donde se convierte en calcidiol, 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D], a través de la 25-hidroxilasa (CYP2R1). Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes con enfermedad hepática crónica estén en riesgo de desarrollar una deficiencia de vitamina D. Esta forma particular de vitamina D es parcialmente soluble en agua y tiene una vida media corta. Vale la pena señalar que la 25 (OH) D también es el mejor indicador del estado general de vitamina D porque es la medición más precisa. refleja la cantidad total de vitamina D recibida de los alimentos, la exposición natural a la luz solar y las reservas de grasa convertidas en hígado. Se estima que aproximadamente el 40-50% de la 25 (OH) D circulante proviene de la transformación de la piel.

La conversión enzimática a calcitriol, 1,25-dihidroxivitamina D [1,25 (OH) D], se produce en los riñones por la 1-alfa hidroxilasa. Asimismo, la enfermedad renal crónica, entre otras patologías renales, puede provocar deficiencia de vitamina D, por lo tanto, el hiperparatiroidismo secundario y, en última instancia, terciario puede desarrollarse con insuficiencia renal crónica. falla. Es importante comprender que la actividad de la 1-alfa hidroxilasa está altamente regulada.

Como ocurre con cualquier proceso biológico sintético, existen circuitos de retroalimentación que regulan la producción de calcitriol, a saber:

• Comentarios positivos sobre la hormona paratiroidea (PTH)
• Comentarios positivos sobre la reducción de los niveles de fosfato sérico
• Retroalimentación negativa sobre el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) secretado por los osteocitos en la matriz ósea, que también inhibe la absorción renal de fosfato.
• Retroalimentación negativa debido a la inhibición de la 1-alfa-hidroxilasa por el calcitriol, que a su vez reduce la síntesis de calcitriol y también estimula la actividad de la 24-hidroxilasa (CYP24R1).
  • La 24-hidroxilasa elimina eficazmente el calcitriol circulante, convirtiéndolo en 24,25-dihidroxivitamina D [24,25 (OH) D] biológicamente inactiva.

Diagnósticos

Hay varias pruebas que se pueden realizar para determinar si alguien tiene osteomalacia.

• El indicador más importante son los niveles bajos de vitamina D, pero los niveles bajos de calcio o una caída significativa en los niveles de fosfato también pueden indicar osteomalacia.
• Se pueden tomar radiografías para verificar si hay signos de osteomalacia.
• Una exploración de densidad mineral ósea puede ser útil para evaluar la cantidad de calcio y otros minerales presentes en el segmento óseo de un paciente. Estas exploraciones no son necesarias para diagnosticar la osteomalacia. Sin embargo, pueden proporcionar información importante sobre la salud ósea de un paciente.

En casos raros, un médico puede realizar una biopsia ósea, en la que se toma y se examina una muestra de hueso.

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico de osteomalacia, es muy importante que el médico conozca la etiología.

El tratamiento debe centrarse en revertir el trastorno subyacente y luego corregir las deficiencias de vitamina D y electrolitos.

Cuando un médico determina que la deficiencia de vitamina D es la causa subyacente, el tratamiento puede resultar en un aumento significativo de la fuerza ósea y dolor durante varias semanas. Los niveles de calcio en suero y orina deben controlarse primero al mes y a los 3 meses y luego cada 6 a 12 meses hasta que la excreción de calcio en orina de 24 horas sea normal. La 25 (OH) D sérica se puede medir 3-4 meses después de comenzar la terapia. Si está presente hipercalcemia o hipercalciuria, la dosis se puede ajustar para prevenir el exceso de vitamina A. Para pacientes con deficiencia severa, el siguiente es un posible enfoque de dosificación:

• 50.000 UI de ergocalciferol (vitamina D2) o colecalciferol (vitamina D3) por vía oral una vez a la semana durante 6-8 semanas, luego
• 800 UI de vitamina D3 al día.

El ergocalciferol está presente en fuentes vegetales y en alternativas alimenticias enriquecidas. El colecalciferol se encuentra comúnmente en el pescado, la carne y los huevos. Con la suplementación con vitamina D, la evidencia acumulada apoya el uso de colecalciferol versus ergocalciferol debido a su la cadena tiene una mayor afinidad por la proteína que se une a la vitamina D, lo que le da una vida media más larga y una mayor capacidad para elevar los niveles vitamina D.

Dado que la ingesta inadecuada de calcio puede contribuir al desarrollo de osteomalacia, los pacientes también deben tomar al menos 1000 mg por día durante el tratamiento. Esta dosis puede aumentarse en pacientes con síndromes de malabsorción, que también pueden requerir una dosis mayor de vitamina D en comparación con las indicadas anteriormente. Los pacientes con enfermedad hepática y renal no podrán usar la vitamina D2 o D3 de manera efectiva, por lo que se considera calcidiol o calcitriol.

Los niveles séricos de calcio y fosfato pueden volver a la normalidad después de algunas semanas de tratamiento, pero La normalización de la fosfatasa alcalina ósea se retrasa y puede permanecer elevada durante varios meses.

Pronóstico

La osteomalacia es un trastorno prevenible del metabolismo óseo. Dado que la mayoría de los casos están asociados con la deficiencia de vitamina D, generalmente se puede tratar de manera adecuada. Si otros factores clínicos han contribuido al desarrollo de osteomalacia, será necesario adaptar el tratamiento y, si es necesario, ajustarlo.

Una vez que se identifica y desarrolla un plan de tratamiento apropiado, los valores de laboratorio pueden comenzar a volver a la normalidad a las pocas semanas de comenzar la terapia. La mejoría de los síntomas también se nota durante el mismo período. Los pacientes requieren una monitorización de laboratorio a intervalos después del inicio de la terapia. En general, el tratamiento de la osteomalacia puede durar desde varios meses hasta un año, según la causa.

Complicaciones

Debido a la pobre mineralización de los osteoides, pueden ocurrir varias complicaciones si la osteomalacia no se trata. Las fracturas por estrés (fatiga) pueden manifestarse como dolor de huesos. Por regla general, son bilaterales, perpendiculares a la corteza y suelen afectar el cuello femoral, las ramas púbica y ciática. También hay informes de más fracturas en las costillas, los omóplatos y las clavículas. Las fracturas por compresión de la columna son menos comunes y generalmente se asocian con osteoporosis. Los investigadores también informaron cifoescoliosis con osteomalacia prolongada.