Süvaveenide tromboos: mis see on, sümptomid, põhjused, ravi, prognoos

Mis on süvaveenide tromboos?

Süvaveenitromboos (DVT) Kas verehüübe moodustumine süvaveenis, kõige sagedamini jalgades või vaagnas. Sümptomiteks võivad olla valu, turse, punetus ja laienenud veenid kahjustatud piirkonnas, kuid mõnel ei ole DVT sümptomeid. Kõige tavalisem eluohtlik DVT on võimalus, et tromb (või mitu hüübimist) eemaldub veenist (emboliseerib), läbib südame paremat külge ja jääb verevarustusega arteritesse kinni kopsud. Seda nimetatakse kopsuemboolia (TELA). Nii DVT -d kui ka PE -d peetakse sama haigusprotsessi osaks, mida nimetatakse venoosseks trombembooliaks (VTE). VTE võib toimida ainult DVT -na, nagu PE koos DVT -ga või PE ilma DVT -ta. Kõige tavalisem pikaajaline komplikatsioon on tromboosijärgne sündroom, mis võib põhjustada valu, turset, raskustunnet, sügelust ja raskematel juhtudel haavandeid. Lisaks esineb VTE kordumist umbes 30% juhtudest 10 kümne aasta jooksul pärast esialgset VTE.

Trombi (trombi) tekkemehhanism hõlmab tavaliselt verevoolu kiiruse vähenemise, suurenenud hüübimiskalduvuse ja veresoonte seina kahjustamise kombinatsiooni. Riskifaktoriteks on hiljutine operatsioon, kõrge vanus, aktiivne vähk, ülekaalulisus, VTE isiklik ja perekonna ajalugu, trauma, vähene liikumine, rasedus ja sünnitusjärgne periood antifosfolipiidide sündroom. VTE -l on tugev geneetiline komponent, mis moodustab ligikaudu 50–60% VTE esinemissageduse varieeruvusest. Geneetilised tegurid hõlmavad muud veregruppi kui 1, antitrombiini, valgu C ja S puudujääke ning V -faktori Leideni ja protrombiini G20210A mutatsioone. Kokku on tuvastatud kümneid geneetilisi riskitegureid.

Sügava veeni tromboosi kahtlusega inimesi saab hinnata kliinilise Wellsi skoori abil. D-dimeeri testimist saab kasutada ka diagnoosi välistamiseks või täiendava testimise vajaduse märguandeks. Diagnoosi kinnitab kõige sagedamini kahtlustatavate veenide ultraheliuuring. Umbes 4-10% DVT-dest mõjutab käsi. Umbes 5–11% -l inimestest tekib VTE kogu elu jooksul, kusjuures VTE muutub vanusega üha tavalisemaks. Võrreldes 40 -aastaste ja nooremate inimestega on 65 -aastased ja vanemad inimesed umbes 15 korda suuremas ohus. Tõendeid on aga ajalooliselt domineerinud Euroopa ja Põhja -Ameerika populatsioonid ning Aasia ja Latino päritolu isikutel on madalam VTE risk kui valgetel või mustadel.

Verevedeldajate (antikoagulantide) kasutamine on standardne ravi ja tüüpiliste ravimite hulka kuuluvad rivaroksabaan, apiksabaan ja varfariin. Varfariini alustamiseks on vaja lisada suukaudset antikoagulanti, sageli hepariini süstide kujul. VTE ennetamine üldpopulatsioonis hõlmab ülekaalulisuse ennetamist ja aktiivse eluviisi säilitamist. Ennetavad meetmed pärast madala riskiga operatsiooni hõlmavad varajast ja sagedast kõndimist. Tavaliselt välditakse riskantset operatsiooni vere vedeldaja või aspiriiniga koos vahelduva pneumaatilise kompressiooniga.

Märgid ja sümptomid

Süvaveenide tromboosi nähud ja sümptomid, kuigi need on väga erinevad, hõlmavad valulikkust, turse, põletustunne, pindmiste veenide suurenemine, punetus või värvimuutus ja tsüanoos palavikuga. Kuid mõned DVT -ga on asümptomaatilised. Märgid ja sümptomid ei ole diagnoosi jaoks piisavalt tundlikud ega spetsiifilised, kuid kui neid kaaluda koos testi eelse tõenäosusega, võivad need aidata tõenäosust kindlaks teha DVT. Enim kahtlustatavatel juhtudel on DVT pärast uurimist välistatud ja sümptomid tekivad tõenäolisemalt muudel põhjustel, näiteks rebenemine Pagari tsüstid, tselluliit (põletik), hematoom, lümfödeem ja krooniline veenipuudulikkus. Teised tõenäolised sümptomite põhjused on kasvajad, veenide või arterite aneurüsmid ja sidekoe häired.

Põhjused ja riskitegurid

Kolm peamist tegurit, mis võivad kaasa aidata süvaveenide tromboosi tekkele:

• veeni sisemise voodri kahjustus;
• eelsoodumus vere hüübimiseks;
• verevoolu aeglustamine.

- Veeni vigastus.

Veenikahjustus võib tekkida operatsiooni ajal, käe- või jalavigastus, ärritavate ainete süstimine, põletik või teatud haigusseisundid, nagu obliterans tromboangiit. Neid võib kahjustada ka verehüüve, mistõttu on tõenäolisem, et tekib teine ​​tromb.

- Kalduvus suurenenud vere hüübimisele.

Mõnede haiguste, näiteks vähi ja mõnede pärilike vere hüübimishäirete korral suureneb vere hüübimisvõime. Teatud ravimid, sealhulgas suukaudsed rasestumisvastased vahendid, östrogeeni sisaldavad ravimid või ained östrogeenisarnased (nagu tamoksifeen ja raloksifeen) võivad samuti suurendada hüübimist veri. Suitsetamine on ka riskitegur. Mõnikord tekivad verehüübed tõenäolisemalt pärast sünnitust või operatsiooni. Eakatel keha dehüdratsioon põhjustab tavaliselt vere hüübimisvalmiduse suurenemist ja võib seetõttu kaasa aidata DVT tekkele.

- Verevoolu aeglustumine.

Pikaajalise voodirežiimi järgimise ajal ja muudel juhtudel, kui inimene on sunnitud liikumatuks jääma (näiteks pärast jalavigastus või insult), verevool veenides aeglustub, sest säärelihased ei tõmbu kokku ega suru verd süda. Näiteks süvaveenide tromboos võib areneda inimestel, kellel on olnud müokardiinfarkt või mõni muu tõsine haigus (südamepuudulikkus, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus [KOK] või insult) ja lamada mitu päeva haiglavoodis ilma piisava liikumiseta või inimestel, kellel on halvatud jalad ja alakeha (koos parapleegiaga). DVT võib areneda pärast suurt operatsiooni, eriti vaagnaelunditel, puusal või põlvel. Tromboos võib areneda isegi tervetel inimestel, kes on pikka aega istunud, näiteks pikkade reiside ajal või lennates lennukiga, kuid sellises olukorras on tromboos äärmiselt haruldane ja areneb tavaliselt välja teiste riskiteguritega inimestel.

Epidemioloogia

Süvaveenide tromboos ja trombemboolia on jätkuvalt levinud haigestumuse ja suremuse põhjus nii voodihaigete kui ka haiglaravil olevate patsientide, aga ka üldiselt tervete inimeste puhul. DVT täpne esinemissagedus on teadmata, sest enamik uuringuid on piiratud kliinilise diagnoosi olemusliku eelarvamusega. Olemasolevad andmed, mis tõenäoliselt alahindavad DVT tegelikku esinemissagedust, viitavad sellele, et aastas esineb umbes 80 juhtu 100 000 elaniku kohta. Umbes ühel inimesel 20 -st tekib elu jooksul DVT.

Diagnostika

Kliinilise tõenäosuse hindamine kasutades Wellsi skaala (cm. Eriline veerg allolevas tabelis), et teha kindlaks, kas potentsiaalne DVT on “tõenäoline” või “ebatõenäoline”, on tavaliselt diagnostilise protsessi esimene samm. Kaalu kasutatakse esimese alajäseme süvaveenitromboosi kahtluse korral (ilma sümptomiteta) TELA) esmatasandi tervishoius ja ambulatoorsetes tingimustes, sealhulgas erakorralise meditsiini osakonnas abi. Arvuline tulemus (võimalik skoor –2 kuni 8) on kõige sagedamini rühmitatud kategooriatesse „ebatõenäoline” või „tõenäoline”. Kahe või enama Wellsi tulemus tähendab, et DVT -d peetakse tõenäoliseks (tõenäosus umbes 28%) samas kui madalama skooriga inimesi peetakse DVT tekkeks “ebatõenäoliseks” (umbes 6%). Neil, kellel ei ole tõenäoliselt DVT-d, on diagnoos välistatud negatiivse D-dimeeri vereanalüüsi tõttu. Tõenäolise DVT -ga inimestel on ultraheli standardne pildistamine, mida kasutatakse diagnoosi kinnitamiseks või välistamiseks. Pildistamine on vajalik ka statsionaarsetele patsientidele, kellel kahtlustatakse DVT-d, ja neile, kes olid algselt liigitatud ebatõenäolisteks DVT-deks, kuid mille D-dimeeri test oli positiivne.

Kliinilised andmed	Punktid
Halvatus, osaline halvatus või ortopeediline kips valatud alajäsemele lähiminevikus	+1 punkti
Patsient lamades (rohkem kui 3 päeva) või suurem operatsioon viimase 4 nädala jooksul	+1 punkti
Alajäsemete süvaveenide lokaalne hellus	+1 punkti
Kogu jala turse	+1 punkti
Sääre tagaosa turse, erinevus teise jalaga on 3 cm (mõõtmine toimub 10 cm allpool sääreluu tuberositeeti)	+1 punkti
Turse koos jälje säilimisega nahal valutavale jalale vajutamisel	+1 punkti
Tagatiseta veenilaiendid pindmised veenid	+1 punkti
Äge vähk või vähiravi viimase 6 kuu jooksul	+1 punkti
Alternatiivne diagnoos, tõenäolisem kui süvaveenide tromboos (Bakeri tsüst, tselluliit, kahjustus) lihased, pindmiste veenide tromboos, postflebiitiline sündroom, kubeme lümfadenopaatia, väline kompressioon veenid)	- 2 punkti

Kuigi Wellsi skoor on süvaveenide tromboosi kliinilise prognoosi domineeriv ja kõige paremini uuritud reegel, on sellel ka puudusi. Wellsi skaala eeldab alternatiivse diagnoosi tõenäosuse subjektiivset hindamist ning toimib vähem hästi eakatel ja neil, kellel on varem esinenud DVT.

Standardravi

Süvaveenitromboosi korral on arsti esmane eesmärk kopsuemboolia ennetamine. Esialgu võib olla vajalik haiglaravi, kuid tänu kaasaegsele teaduse ja tehnoloogia arengule saab enamikku süvaveenitromboosiga patsiente ravida kodus. Voodipesu ei ole vajalik, kui see ei leevenda sümptomeid. Patsiendid ei pea oma füüsilist aktiivsust piirama. Füüsiline aktiivsus ei suurenda riski, et verehüübed eralduvad ja põhjustavad kopsuemboolia.

Ravi hõlmab tavaliselt:

• antikoagulandid (kõige tavalisemad) g
• trombolüütikumid
• harvadel juhtudel hüübimisfilter (vihmavari filter).

- Antikoagulandid.

Kõik süvaveenitromboosiga patsiendid saavad antikoagulante. Tavaliselt määravad arstid madala molekulmassiga hepariini (näiteks enoksapariini, daltepariini või tinzapariini) või fondparinuuks, mida süstitakse naha alla (subkutaanselt) paralleelselt varfariiniga sees. Süstitav ravim toimib kohe ja varfariini täielik toime ilmneb mõne päeva pärast. Pärast varfariini toimimist lõpetavad patsiendid süstitava ravimi võtmise. Mõnel patsiendil (vähktõvega inimestel või korduvate verehüübimisprobleemidega inimestel vaatamata ravi suukaudsete antikoagulantidega) arstid kasutavad ainult süstitavat ravimit ja ei määra varfariin.

Ravi kestus nende ravimitega (varfariin või süstitav ravim) varieerub sõltuvalt riski astmest. Inimesed, kellel on DVT teatud lühiajalistel põhjustel (näiteks operatsioon või ravim, mille nad lõpetasid) jätkavad tavaliselt antikoagulantravi 3... 6 kuud. Kui konkreetset põhjust ei tuvastata, võtavad patsiendid tavaliselt varfariini vähemalt 6 kuud. Varfariini tuleks võtta määramata ajaks, kui sellel on oma olemuselt püsiv põhjus (nt. verehüübimishäire) või kui patsiendil on kaks või enam süvaveenitromboosi episoodi.

Varfariini kasutamine suurendab verejooksu riski, nii sisemist kui ka välist. Riski minimeerimiseks peaksid varfariini saavatel inimestel olema perioodilised vereanalüüsid, et hinnata vere hüübimisvastast toimet. Arstid kasutavad varfariini annuse kohandamiseks vereanalüüsi tulemust. Vereanalüüse tehakse tavaliselt üks või kaks korda nädalas 1 või 2 kuu jooksul ja seejärel iga 4-6 nädala järel. Varfariini metabolismi organismis mõjutavad paljud erinevad ravimid ja toidud. Teatud ravimid ja toit suurendama selle lõhustamine, mis põhjustab varfariini annuse ebaefektiivsust ja suurendab korduva trombide tekkimise ohtu. Muud ravimid ja toit võta aeglasemalt varfariini lõhustumist, mis suurendab varfariini annuse efektiivsust ja suurendab seega verejooksu tõenäosust. Mõned patsiendid on ka varfariini suhtes tundlikumad ja võivad vajada varfariini tundlikkuse testimist taseme reguleerimiseks.

Välja on töötatud uued suukaudsed ravimid, mida saab kasutada varfariini alternatiivina. Need ravimid, mida nimetatakse otsesteks suukaudseteks antikoagulantideks (PACA), hõlmavad rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani ja dabigatraaneteksilaati. Nendel ravimitel on kiirem antikoagulantne toime kui varfariinil ja need on verehüüvete raviks sama tõhusad kui varfariin. Nende uute ravimitega ei vaja patsiendid doosi korrigeerimiseks sagedasi vereanalüüse, nagu varfariini puhul, kuid verejooksu oht on siiski suurem.

Antikoagulantide kõige sagedasem komplikatsioon on liigne verejooks, mis võib olla eluohtlik. Liigse verejooksu riskitegurid on järgmised:

• 65 -aastane või vanem;
• hiljutine südameatakk, insult või verejooks seedetraktis;
• diabeet;
• neerupuudulikkus.

Antikoagulandi toime kõrvaldamiseks varfariini saavatel patsientidel võivad arstid välja kirjutada K -vitamiin, vereülekanne (sisaldab hüübimisfaktoreid) või protrombiini kontsentraat keeruline. Arstid võivad madala molekulmassiga hepariini saavatel patsientidel välja kirjutada protamiini, et osaliselt tühistada antikoagulantne toime.

Uuemad otsesed suukaudsed antikoagulandid (PACA) (apiksabaan, dabigatraan, edoksabaan ja rivaroksabaan), mida võetakse suu kaudu, põhjustavad vähem raske verejooksu episoode kui varfariin, kuid nüüd on nende ravimite jaoks laialdaselt saadaval antidoodid (liigse verejooksu korral) puudub. Arstid uurivad täiendavaid antidoote.

- filter, mis salvestab verehüübeid.

Väga harvadel juhtudel koos antikoagulantide talumatusega, tõsiste kõrvaltoimete tekkimisega või ebaefektiivsusega moodustumise ennetamisel täiendavad verehüübed suure veeni sees südame ja süvaveenide tromboosist mõjutatud piirkonna vahel, võib asetada filtri (vihmavari filter). Tavaliselt asetatakse filter alumisse õõnesveeni, mis tagastab alakehast verd südamesse. Filter võib kinni hoida emboolia, takistades nende sisenemist kopsudesse, kuid erinevalt antikoagulantidest ei takista filtrid uute trombide teket. Filtrid on tavaliselt ette nähtud patsientidele, kellel antikoagulantravi on võimatu või ebaefektiivne.

- trombolüütikumid.

Arstid kaaluvad verehüüvete lahustamiseks intravenoossete ravimite, näiteks alteplaasi kasutamist. Neid ravimeid (nimetatakse ka trombolüütikumideks või fibrinolüütikumideks) võib välja kirjutada, kui hüübimisest on möödunud vähem kui 48 tundi. 48 tunni pärast hakkab verehüüves tekkima armkude, mistõttu selle lahustumise tõenäosus on väiksem.

Arstid kasutavad mõnikord trombolüütikume koos mehaaniliste eemaldamismeetoditega inimestel, kellel on reie suured hüübed. Sellistel juhtudel võivad arstid asetada väikese painduva toru (kateetri) blokeeritud veeni, eemaldage instrumendiga võimalikult palju hüübeid ja süstige lahusti läbi kateetri tromb.

- Tüsistuste ravi.

Kui areneb kopsuemboolia, hõlmab ravi tavaliselt hapnikku (tavaliselt maski või nina kanüüli kaudu), valuvaigisteid valu leevendamiseks ja antikoagulante. Kui kopsuemboolia on eluohtlik, määratakse trombolüütikumid või tehakse operatsioon emboolia eemaldamiseks.

Veenid ei taastu täielikult süvaveenide tromboosist. Valvulaarsete veenide parandamise operatsioon on katseliselt väljatöötamisel. Kroonilise veenipuudulikkuse tekkimisel on soovitav kanda elastseid kompressioonsukki põlve all.

Valulike nahahaavandite tekkega (troofilised haavandid) Õigesti rakendatud kompressioonisidemed võivad hästi mõjuda. Nende sidemete hoolika rakendamisega üks või kaks korda nädalas paraneb haavand peaaegu alati, kui verevool veenides paraneb. Haavandid võivad nakatuda ja iga kord, kui sidet vahetatakse, võib sidemele ilmneda mäda ja ebameeldiva lõhnaga eritis. Mädad ja eritised pestakse seebi ja veega maha. Nahale kantavad kreemid, palsamid ja ravimid, olenemata tüübist, on ebaefektiivsed.

Pärast verevoolu paranemist veenides paraneb haavand iseenesest. Elastse suka kandmine iga päev pärast haavandi paranemist aitab vältida kordumist. Sukk vahetatakse niipea, kui see venib ja lakkab tihedalt jalga katmast. Võimaluse korral peaks patsient ostma seitse sukad või paar sukki (kui mõlemad jalad on kahjustatud), üks iga nädalapäeva kohta, et sukad püsiksid pikemat aega.

Harvadel juhtudel vajavad mitteparanevad haavandid naha siirdamist. Pärast siirdamist tuleb haavandi kordumise vältimiseks kanda elastseid sukki.

Prognoos

Süvaveenide tromboos on kõige sagedamini vanadus, mis esineb hooldekodudes, haiglates ja aktiivse vähi korral. See on seotud 30-päevase suremusega umbes 6%, kusjuures enamiku neist surmajuhtumitest moodustab kopsuemboolia. Proksimaalset DVT -d seostatakse sageli PE -ga, erinevalt distaalsest DVT -st, mis on harva, kui üldse, seotud PE -ga. Ligikaudu 56% -l proksimaalse DVT -ga patsientidest on ka PE, kuigi rindkere CT ei ole vajalik lihtsalt DVT tõttu. Kui proksimaalset DVT -d ei ravita, tekib järgmise 3 kuu jooksul umbes pooltel inimestel sümptomaatiline PE.

Proksimaalse DVT teine ​​levinud komplikatsioon ja kõige sagedasem krooniline komplikatsioon on tromboosijärgne sündroom, mille korral patsientidel on kroonilised venoossed sümptomid. Sümptomiteks võivad olla valu, sügelus, turse, paresteesia, raskustunne ja rasketel juhtudel jalgade haavandid. Pärast proksimaalset süvaveenide tromboosi areneb sündroom umbes 20-50% -l inimestest ja 5-10% -l on tõsised sümptomid. Posttrombootiline sündroom võib olla ka distaalse DVT komplikatsioon, ehkki vähemal määral kui proksimaalne DVT.

Korduv DVT on veel üks võimalik tagajärg. 10 aasta jooksul pärast esmast VTE -d esineb umbes 30% -l patsientidest retsidiiv. VTE kordumine patsientidel, kellel on varasem DVT, kordub tõenäolisemalt kui DVT kui PE. Vähk ja provotseerimata DVT on olulised kordumise riskifaktorid. Pärast esialgset proksimaalset provotseerimata DVT-d koos PE-ga ja ilma selleta kordub VTE 16-17% patsientidest 2 aasta jooksul pärast antikoagulantide ravikuuri lõpetamist. VTE kordumine distaalse DVT -ga on harvem kui proksimaalse DVT korral. Ülajäsemete süvaveenitromboosiga on VTE kordumine umbes 2–4% aastas. Pärast operatsiooni on provotseeritud proksimaalse DVT või PE kordumise määr vaid 0,7%.

Profülaktika

Verehüüvete vältimiseks elanikkonnas on soovitatav harjutada jalgu ja kõndida tundide kaupa istudes, olla aktiivne ja säilitada tervislik kehakaal. Kõndimine suurendab verevoolu läbi jalgade veenide. Ülekaalu saab muuta, erinevalt enamikust riskiteguritest, ja sekkumisi või vähendavad elustiili muutused, mis aitavad ülekaalulistel või rasvunud inimestel kaalust alla võtta DVT risk. Statiine on uuritud esmase ennetamise eesmärgil ja JUPITERi uuringut (inglise keelest). Põhjendus statiinide kasutamiseks ennetamisel: Rosuvastatiini hindav sekkumiskatse), in mis rosuvastatiini kasutati, on esitanud mõningaid esialgseid tõendeid tõhusust. Kõigist uuritud statiinidest oli rosuvastatiin ainus, mis aitas vähendada VTE riski. Siiski on ühe esmase VTE vältimiseks vajaliku ravi kogus ligikaudu 2000, mis piirab selle kohaldatavust.