Sapiteede atreesia: mis see on, põhjused, sümptomid, ravi, prognoos

Mis on sapiteede atreesia?

Sapiteede atreesia (sapiteede atreesia) On teadmata etioloogiaga obstruktiivne kolangiopaatia, mis mõjutab nii intrahepaatilisi kui ka maksaväliseid sapiteid. See avaldub vastsündinute perioodil püsiva ikteruse, savivärvi väljaheite ja hepatomegaaliana. Ravi puudumisel on haigus surmav ja elulemus 3 aasta pärast on alla 10%.

Selle seisundi esimene mainimine pärineb dr John Burnsi 1817. aastast, kes kirjeldas seda kui sapiteede ravimatut seisundit. Hiljem saavutas esimese kirurgilise edu dr.William Ladd 1920. aastal, kuid sapiteede atreesia oli jätkuvalt kahetsusväärne. tulemus kuni 1950. aastateni, mil dr Morio Kasai kirjeldas esmakordselt portoenterostoomiat, lõigates proksimaalse sapiteede obstruktsiooni ja luues silmuse Roux-en-Y. Nüüd peetakse seda tavapäraseks protseduuriks ja seda pakutakse kõigile lastele, kellele tehakse kirurgiline korrektsioon. Siirdamiskirurgia arenguga on maksa siirdamisest saanud võimalus, mis on saadaval lastele, kes on ebaõnnestunud taastada sapi vool Kasai esialgse portoenterostoomia ajal või kellel hiljem tekkis maksatsirroos etapid.

Märgid ja sümptomid

Lastel vastsündinute perioodil, püsiv kollatõbi, savivärvi väljaheide ja hepatomegaalia. Üle 14 -päevase lapse ikterust ei tohiks enam pidada füsioloogiliseks ja last tuleb hinnata. Enam kui pooltel sapiteede atreesiaga lastel on esialgu pigmenteerunud väljaheide, mis hiljem muutub aoloolseks ja haiguse progresseerudes ilmnevad märgid maksatsirroos ja maksapuudulikkusavaldub käegakatsutava hepatomegaalia, splenomegaalia, astsiit, portaalhüpertensiooni ja arenguhäirete tunnused.

Põhjused ja riskitegurid

Sapiteede atreesia etioloogia on teadmata. Teooriad viitavad paljudele geneetilistele ja omandatud etioloogilistele ja põhjuslikele teguritele. Kuna umbes 3% kuni 20% sapiteede atreesiaga lastest on seotud sündroom või teine ​​kaasasündinud anomaalia ja sapiteede atreesia on teatud geograafilistes piirkondades sagedasem piirkondades. Tõenäoliselt on haiguse patogeneesis olemas mõni geneetiline komponent, kuigi ühte etioloogiat pole veel avastatud. Kirjeldatud on vaid mõningaid perekondlikke juhtumeid ja kaksikutel haigestumuse suurenemist ei täheldatud.

Ekstrahepaatilised sapiteed muutuvad esmakordselt nähtavaks käärsoole eesmise osa kühmuna 20. päeval rasedus ja 45. päeval muutuvad nähtavaks intrahepaatilised sapiteed, mis moodustuvad ürgsetest hepatotsüüdid. Maksa hilum on liitekoht lisaseadmete ja intrahepaatiliste sapiteede vahel ning edukas ristmik on avatud sapiteede arengu jaoks kriitilise tähtsusega. Mittesündroomne isoleeritud sapiteede atreesia tüüp võib tuleneda loote elu ebaõigest ümberkujundamisest maksa küngas. Seda toetab asjaolu, et sapiteede tsütokeratiini värvimisel on sarnasus patsientidel, kellel esmakordselt esinesid sapiteede ja loote sapiteed. trimestril, mis suurendab sapiteede atresia tekkimise võimalust, mis on tingitud maksakahjustuse sapiteede ümberkujundamise kahjustusest koos loote sapiteede säilitamisega kanalid.

Teised teooriad eelistavad haiguse patogeneesi võimalikke omandatud, põletikulisi ja nakkuslikke põhjuseid. Rotaviirust, 3. tüüpi reoviirust nimetatakse spetsiaalselt nende perinataalseteks loommudeliteks, mis põhjustavad sapiteede atreesiat; neid tulemusi ei ole aga inimestel alati täheldatud.

Samuti on tehtud uuringuid, mis näitavad sapiteede atreesiaga patsientide kanalite immuunkahjustusi, mis on tingitud rakkudevahelise adhesioonimolekuli ICAM-1 suurenenud ekspressioonist sapiteedes.

Teised uuringud toetavad omandatud etioloogiat koos juhtumite hooajalise rühmitamisega, eriti talvekuudel, ja sest 50% selle haigusega lastest oli väljaheide pigmenteerunud varasemas eas, mis seejärel muutus saviks värvid.

Klassifikatsioonid.

Sapiteede atreesia ei ole üks konkreetse etioloogia põhjustatud haigus, vaid pigem erinevast etioloogiast tulenev fenotüüp. See on laias laastus jagatud sündroomilisteks ja mittesündroomilisteks isoleeritud sortideks. Davenport jt. rühmitas teatud sapiteede atreesia vorme sarnasuste põhjal.

- sapiteede atreesia ja põrna väärarengute sündroom.

Sapiteede atreesia on seotud polüspleeniaga, veresoonte kõrvalekalletega, sealhulgas preuodenaalse portaaliga veen, katkine õõnesveen, asügootne jätk, südame väärareng, väärareng ja sisemise organid. Seda tüüpi väärareng esineb embrüogeneesi varases staadiumis ja on muude kõrvalekallete põhjuseks. Emapoolne diabeettundub olevat oma roll ja siin on naised ülekaalus.

- tsüstiline sapiteede atreesia.

Seda tüüpi täheldatakse sapiteede hävimist koos tsüstilise laienemisega. Esinemissagedus on umbes 10% ja tal on parem prognoos.

- Tsütomegaloviiruse IgM + vega seotud sapiteede atreesia.

See tüüp moodustab umbes 10% juhtudest. Nendel lastel on kõrgem bilirubiini ja ASAT tase, samuti on põletikulisi infiltraate rohkem histoloogilises maksapõhises sapiteede aparaadis. Selle patsientide rühma prognoos on halvem.

- Isoleeritud sapiteede atreesia.

See on suurim rühm, kuid etioloogia pole teada.

Morfoloogiline klassifikatsioon.

Morfoloogiline klassifikatsioon põhineb sapi valendiku hävitamise tasemel. Jaapani lastekirurgide liit on selle klassifitseerinud järgmiselt:

• I tüüp: ühise sapijuha hävitamine.
• II a tüüp: ühise maksakanali hävitamine.
• II tüüp b: hariliku sapijuha, maksakanali, tsüstilise kanali hävimine ilma sapipõie kõrvalekalleteta ja maksa künga tsüstiline laienemine.
• III tüüp: hariliku sapijuha, maksakanali ja tsüstilise kanali hävitamine ilma anastomoossete kanaliteta maksa küngas; see on kõige levinum sort.

Epidemioloogia

On teatatud sapiteede atreesia märkimisväärsetest piirkondlikest erinevustest, kusjuures esinemissagedus on suurem Taiwanis ja Jaapanis 1–5 elussündi tuhande kohta, madalamad määrad Inglismaal ja Walesis 1–5 20 -st 000. Mõned väikesed seeriad näitasid ka hooajalist varieeruvust. Teised näitasid kerget naiste ülekaalu.

Erinevate sapiteede atreesia tüüpide vahel on geograafilised erinevused sündroomi esinemissagedusega sapiteede atreesia ja põrna väärarenguid, mis on registreeritud Euroopa uuringutes, on 10%ja Aasias - palju vähem. Hiinas on teatatud paljudest sapiteede atreesiaga seotud tsütomegaloviiruse IgM + ve juhtudest.

Histopatoloogia

Sapiteede atreesia proovide histoloogiline uurimine näitab muutujat maksa fibroos, sapiteede vohamine, sapiteede blokeerimine, kolestaas, põletikuliste rakkude infiltratsioon. Kõigi tunnuste hulgas on sapiteede proliferatsioon sapiteede atreesia väga tundlik ja spetsiifiline marker.

Diagnostika

Puudub üksainus meetod, mis võimaldaks täpselt määrata sapiteede atreesiat teiste spetsiifilise konjugeeritud hüperbilirubineemia põhjuste põhjal. Lapsed läbivad diagnoosi tegemiseks nii seroloogilised kui ka radioloogilised testid, samuti histopatoloogia.

Laboratoorsed uuringud.

Sapiteede atreesia korral suureneb otsese ja kaudse bilirubiini tase ning konjugeeritud osa suureneb rohkem. Kuna lastel on aluselise fosfataasi tase luu ümberehituse tõttu tõusnud, tuleb mõõta maksaspetsiifilist leeliselise fosfataasi 5 'nukleotidaasi fraktsiooni. Gamma-glutamüültranspeptidaas (GGTP) esineb tuubulite sapimembraanis ja suureneb sapiteede obstruktsiooni korral. GGTP tagab sapiteede atreesia diagnostilise täpsuse 50% kuni 60%. Seerumi transaminaaside tase on veidi tõusnud.

Visuaalsed uuringud.

— Ultraheli.

Ultraheliuuring on kergesti kättesaadav mitteinvasiivne test, mis võib anda väärtuslikku teavet maksa struktuuri, veresoonte läbilaskvuse, astsiidi kohta; ja võib välistada ka muud obstruktiivse ikteruse põhjused, näiteks tavaline sapijuha tsüst. Ultraheli näitab sapipõie hüpoplaasiat või selle puudumist. Seda saab teha nii enne kui ka pärast sööki; mis näitab sapipõie mittetäitmist. See võib tuvastada kolmnurkse armi sümptomi; kirjeldatud kui tahke proksimaalse sapijuha jäägi olemasolu enne portaali hargnemist. Kuid mõned autorid ei nõustu selle tunnuse täpsuse ja spetsiifilisusega. Antenataalselt võib kaasasündinud sapiteede atreesiaga imikuid tuvastada ebanormaalse ema ultraheli abil umbes 20 rasedusnädalal, mis võib hõlbustada varajast sünnitusjärgset ultraheli ja õigeaegset suunamist spetsialistid. Vaatamata ultraheli lihtsusele ja kättesaadavusele on selle atresia diagnoosimise meetodi diagnostiline täpsus vaid 78%.

- Maksa ja sapiteede stsintigraafia.

See kasutab tehneetsiumiga märgistatud diisopropülinodiaäädikhappeühendit (DYSIDA). Isotoobi olemasolu soolestikus välistab sapiteede atreesia. Selle testi usaldusväärsus halveneb, kui konjugeeritud bilirubiini tase on kõrge. Samuti on sellel 10% valepositiivseid või valenegatiivseid tulemusi.

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia.

Ei kasutata laialdaselt külgvaate vastsündinute ulatuse piiratud kättesaadavuse tõttu. Kogemuste ja kättesaadavuse kasvades kasutatakse seda meetodit tõenäoliselt olukordades, kus muud testid ei ole diagnoosi kinnitanud.

Kaksteistsõrmiksoole intubatsioon.

Vedeliku sissehingamine, mis on värvitud sapiga kaksteistsõrmiksool välistab sapiteede atreesia. Seda testi ei kasutata laialdaselt, kuna see on invasiivne ja ebausaldusväärne.

Magnetresonantstomograafia (MRI) ja magnetresonantskolangiopankreatograafia (MRCP)).

Need testid tagavad suure täpsuse, kuid neid ei ole kerge teha sedatsiooni maksumuse ja vajaduse ning piiratud loa tõttu nii noores eas.

Maksa biopsia.

Maksa biopsia abil saab atreesiat suure täpsusega eristada teistest kolestaatilise ikteruse põhjustest. Sapiteede atreesiale viitavad märgid hõlmavad sapiteede vohamist, sapi blokeerimist, mitmetuumalised hiidrakud, maksa parenhüümi fokaalne nekroos, ekstramedullaarne vereloome ja infiltraat põletikulised rakud. Nende tunnuste hulgas peetakse sapiteede vohamist kõige tundlikumaks ja spetsiifilisemaks märgiks.

Ravi

Kirurgiline uuring on ainus meetod sapiteede atreesia täpseks ja usaldusväärseks diagnoosimiseks ja raviks.

- Operatsioonijärgne kolangiograafia.

Operatsioonijärgne kolangiograafia võimaldab lõplikult diagnoosida atreesiat, kuna värv on häiritud intrahepaatilisse ja maksavälisesse sapiteede süsteemi.

- Portoenterostoomia Kasai järgi.

Tavaline kirurgiline tehnika on Roux-en-Y maksa portoenterostoomia (Kasai protseduur) loomine, mille käigus viiakse läbi sapiteede kiulise jäägi ekstsisioon, kiulise portaalplaadi operatsioon koos dissektsiooniga hargnemiseni portaalveen. Roux-en-Y silmus taastab sapiteede ja soolestiku järjepidevuse ning laseb sapil välja voolata.

Harvadel juhtudel, kui sapipõis ja ühine sapijuha pole patenteeritud, võib kaaluda portokoletsüstostoomia võimalust. Kuid anastomoos ei ole nii paindlik kui tavaline Roux-silmus ja sapiteede uuesti obstruktsiooni muutmist on kirjeldatud halvemate pikaajaliste tulemustega. Tal on väiksem kolangiidi esinemissagedus. Mõningatel juhtudel on kirjeldatud sapijuhade I tüüpi atreesiaga hepatojojunostoomiat, kuid tulemused jäävad standardse Kasai protseduuri alla.

Pärast operatsiooni kasutatakse sapiteede äravoolu parandamiseks abiainetena mitmeid ravimeid, sealhulgas steroide ja ursodeoksükoolhapet. Steroidid vähendavad põletikulist reaktsiooni ja soodustavad sapi eritumist. Ühes prospektiivses, randomiseeritud, platseebokontrollitud uuringus kasutati väikest prednisolooni annust (2 mg / kg päevas) ja see näitas oluliselt suurenenud kollatõvest paranemise määra steroidide rühmas, kuid ei andnud sellest mingit kasu ellujäämis võimalus. Teine START (steroidid sapiteede atresia randomiseeritud uuringus) uuring ei näidanud steroidide suurte annuste positiivset mõju sapiteede luumenit kuus kuud pärast operatsiooni ja sellega kaasnesid varem tekkinud kõrvaltoimed steroidid. Ursodeoksükoolhape on hüdrofiilne sapphape ja seda esineb tavaliselt umbes 1% kuni 4% kogu sapphappe kogust. On teada, et see soodustab sapi eemaldamist ja seda määratakse sageli operatsioonijärgsel perioodil.

- maksa siirdamine.

Maksa siirdamine on soovitatav variant, kui maksatsirroos on kaugelearenenud või kui Kasai portoenterostoomia on ebaõnnestunud.

Prognoos

Peamised tegurid, mis määravad rahuldava tulemuse pärast portoenterostoomiat.

- Vanus esmase operatsiooni ajal.

Maksa fibroos on ajast sõltuv tegur. Kuid portoenterostoomia vanusel ja kirurgilise sekkumise tulemustel pole lineaarset seost. Seda demonstreeriti vanuserühma analüüsis, mis näitas, et kuni umbes 90 päeva vanuselt isoleeritud sapiteede puhul ei saa portoenterostoomia tulemusi määrata ainult vanuse järgi atresia.

- sapiteede atreesia ja põrna väärarengute sündroom

Sapi atreesia ja põrna väärarengutega imikud reageerivad juba Kasai operatsioonile ja neil on halvem üldine prognoos ning suurem surmaoht.

— CMVIgM + ve seotud sapiteede atreesia.

Kannab atresiaga imikute kõige ebasoodsamat tulemust ja suurimat surmaohtu.

— Operatsioonijärgse sapi väljavoolu edukas saavutamine.

Rahuldav sapi väljavool hea sapi kliirensiga pärast portoenterostoomiat annab parema ellujäämise natiivse maksa korral. Nio jt. teatas, et enamik patsiente, kes elasid üle 20 aasta pärast TELAmaksafunktsiooni testide tulemused olid pärast PE -d normaalsed või mõõdukalt tõusnud. Samuti Uchida jt. teatasid, et 1 aasta pärast PE -d mõõdetud seerumi AST tase on tugev maksafunktsiooni häire ennustaja. Gupta jt. teatas, et pärast portoenterostoomiat vähenes GGT statistiliselt oluliselt võrreldes operatsioonieelse tasemega patsientidel, kelle ikterus kadus.

— Hilumi mikroskoopiliste kanalite suurus.

Mitmed uuringud on näidanud, et lõigatud jääksapiteede mikroskoopiliste sapiteede suurusel on prognostiline väärtus. Teised on selle väite eitanud.

Tüsistused

Operatsioonijärgsed tüsistused hõlmavad kolangiiti, anastomootilist leket, soole obstruktsioon, portaalhüpertensioon ja hepatopulmonaalne sündroom.

- kolangiit.

Täpne mehhanism, millega kolangiit areneb, pole teada. Roux-silmuse moodustumine koos bilio-soolestiku verevoolu taastamisega viib aga silmuse koloniseerumiseni bakterite poolt ja soodustab tõusvat kolangiiti. 50% juhtudest registreeritakse kolangiiti.

Varem on kirurgid kolangiidi riski vähendamiseks proovinud mitmeid kirurgilisi tehnikaid, kuid ükski neist pole olnud kasulik.

Kolangiidiga lastel on kehatemperatuuri tõus, ikteruse ägenemine ja maksaensüümide aktiivsuse suurenemine. Ravi peaks olema kiire ja agressiivne laia toimespektriga intravenoossete antibiootikumidega, mis katavad hästi gramnegatiivseid baktereid.

- portaalhüpertensioon.

Enamikul maksafibroosist tingitud sapiteede atreesiaga lastel on kõrge portaalrõhk. Kuna maksafibroos sõltub ajast, korreleerub see vanusega portoenterostoomia ja bilirubiini tasemel. See on halb prognostiline märk, kuna enamikul lastest areneb portaalhüpertensioon, veenilaiendite verejooks ja lõppstaadiumis maksapuudulikkus.

- Verejooks veenilaienditest.

Söögitoru veenilaiendid areneb keskmiselt 2-3 aastat pärast Kasai portoenterostoomiat 60% -l lastest, kellest umbes 30% -l on verejooks. Endoskoopilist jälgimist soovitatakse igale sapiteede atreesiaga lapsele. Aktiivse verejooksuga patsiendid vajavad skleroteraapiat või sidumist.

- Astsiit.

Astsiidi põhjuseks võib olla portaalhüpertensioon, hüpoalbumineemia ja hüponatreemia. Tavaliselt soovitatakse spironolaktoonravi.

- intrahepaatilised tsüstid.

Sapiteede tsüstid või "järved" võivad areneda sapiteede atreesiaga patsientide maksas ja põhjustada korduvaid kolangiidi rünnakuid. Soovitatav on pikaajaline laia toimespektriga antibiootikumide kasutamine. Juhtudel, mis ei reageeri, on vaja maksa siirdamist.

- Hepatopulmonaalne sündroom.

Seda sündroomi iseloomustab tsüanoos, hingeldus, hüpoksia ja Hippokratese sõrmed. Arvatakse, et hajus intrapulmonaalne manööver on tingitud soole päritolu vasoaktiivsetest ühenditest, mis mööduvad siinuse inaktiveerimisest. Protsessi tagasipööramiseks on tavaliselt vaja maksa siirdamist.

- Pahaloomulisus.

Teatatud harvadest maksatsirroosi pahaloomuliste muutuste juhtudest pärast portoenterostoomiat (hepatotsellulaarne kartsinoom või kolangiokartsinoom).