Allodüünia: mis see on, põhjused, ravi, prognoos, komplikatsioonid

Mis on allodüünia?

Ametlik määratlus allodüünia kirjutamise ajal "valu stiimulitest, mis tavaliselt seda ei põhjusta". Näitena võib tuua kerge sule puudutuse, mis põhjustab valu, kui see peaks tekitama ainult aistinguid. Allodüünia erineb hüperalgeesiast, mis on liialdatud vastus tavaliselt valulikule stiimulile, kuigi mõlemad võivad ja sageli eksisteerivad. Mõlemad osariigid on tüübid neuropaatiline valu.

Allodüünia ja hüperalgeesia erinevuse näide füüsilisel läbivaatusel on vatitampoon õrnalt patsiendi nahale hõõrumine. Tampooni kerge puudutus nahale põhjustab kerget ärritust, kuid ei põhjusta valu. Patsiendil, kellel on valu ärritavast ainest, mis peaks tekitama ainult aistinguid, võib olla allodüünia. Kui arst tõstab rõhku märkimisväärselt, on osa valust normaalse reaktsiooni osa. Patsiendil, kes tunneb tugevat valu, on hüperalgeesia. Seega füüsilisel läbivaatusel avaldub allodüünia valuläve vähenemisena ja hüperalgeesia reaktsiooni suurenemisena. Kuigi see tähendab sageli, et allodüünia ja hüperalgeesia näivad koos eksisteerivat füüsilise läbivaatuse stiimulite järjepidevus, on selles endiselt selge erinevus viisid. Allodüünia puhul erineb stiimulile reageerimine normaalsete aistingutega inimestest hüperalgeesia, vastus stiimulile on sama nagu neil, kellel on normaalsed aistingud, kuid see liialdatud.

Allodüünia võib tuleneda haigusest, näiteks neuropaatilisest taktiilsest allodüüniast diabeetvõi võib see olla haiguse enda esmane protsess, näiteks postherpeetilise neuralgia korral. Sageli liigitatakse seda ka notsitseptsiooni esilekutsuva stiimuli tüübi järgi, näiteks kombatav, termiline, dünaamiline või staatiline allodüünia või notsitseptsiooni peamine koht, näiteks nahk allodüünia.

Põhjused

Allodüünia täpne etioloogia pole teada. Allodüünia on valutu stiimuli nähtus, mis põhjustab teravat valulikku reaktsiooni, mis tähendab viga neuronaalses juhtimises. Selle vea mehhanism on ebaselge. Kõige kaalukamad olemasolevad tõendid viitavad sellele, et sensoorsed neuronaalsed kiud võivad stimuleerida valuradu, mis võib olla tingitud pikaajalise võimendamise veast. Siiski on uuringuid, mis viitavad sellele, et pinna sensoorsetel komponentidel võib olla ka osalemine, samuti tõendid selle kohta, et erinevad vaimsed seisundid võivad mõjutada allodüünia tajumist. Kui kasutame ristatud kiudude analoogiat, on ristuvate kiudude tegelik paigutus võib varieeruda ja paikneda peaaegu kõikjal kesknärvisüsteemi perifeerias süsteemid. Allodüünia võib mõjutada nii perifeerset kui ka kesknärvisüsteemi sensibiliseerimine ja sobimatute valuaistingute aluseks olev mehhanism võib aja jooksul tekkida areneda.

Valutu stiimul, näiteks kerge naha puudutamine, peaks aktiveerima ainult madala lävega A-beeta kiud. Naha allodüünia korral seovad ja aktiveerivad need A-beeta kiud ka teist tüüpi valuradu naatriumikanalid kui Nav1.7 naatriumikanalid, mis on tavaliselt seotud valuga, samuti seljaosa muutmise kaudu ganglionid. Kuid allodüüniline valu on multifaktoriaalne ja kui inimesed, kes kannatavad talamuse valu pärast insult, neuronite ristumiskoht võib esineda sama kõrgel kui väikeajus.

Seega suhtlevad mitut tüüpi perifeersed närvikiud ja liiguvad mööda kesknärvisüsteemi erinevaid teid. A -tüüpi närvikiud on müeliniseeritud. Need on omakorda jagatud alfa -kiududeks, mis vastutavad peamiselt proprioceptsiooni eest, beeta kiud, mis edastavad kerget puudutust, ja delta kiud, kandes nii valu kui ka temperatuuri aistingud. Samuti on müeliinita C -tüüpi närvikiude, mis kannavad valutavat valu, samuti palavikku ja sügelust.

Epidemioloogia

Neuropaatiline valu mõjutab 0,9% kuni 17,9% elanikkonnast, olenevalt uuringust ja neuropaatilise valu kaasamise täpsetest kriteeriumidest, parimal hinnangul 6,9% kuni 10% elanikkonnast. Allodüünia mõjutab 15–50% neuropaatilise valuga inimestest. Allodüünia täpset levimust ja epidemioloogiat on raske kindlaks teha, kuna see on sümptom, mis on seotud paljude haigustega. Allodüüniaga seotud kõige levinumate haiguste epidemioloogia on järgmine:

- Fibromüalgia.

Fibromüalgia mõjutab 0,5% kuni 5% inimestest üldiselt, erineva ulatusega erinevates riikides. Fibromüalgia teadaolevad riskifaktorid hõlmavad vanust, erütematoosluupus ja reumatoidartriit. Uuringud näitavad, et naistel diagnoositakse fibromüalgia 2-9 korda sagedamini kui meestel; see võib aga olla rohkem seotud kliinilise eelarvamusega kui lihtsalt fibromüalgia kriteeriumide täitmisega. Hiljutine uuring reumatoidartriidiga patsientide kohta artriit, mis kasutas fibromüalgia diagnoosimiseks ranget kriteeriumipõhist punktisüsteemi, leidis, et 58% patsientidest olid naised. Mõned uuringud toetavad ka seda stressi, ülekaalulisus ja perekonna ajalugu on riskitegurid.

- kolmiknärvi neuralgia.

Kolmiknärvi neuralgia mõjutab 0,01% kuni 0,02% elanikkonnast. Naistel diagnoositakse kolmiknärvi neuralgiat 1,5-3 korda sagedamini kui meestel. Vanus on oluline tegur, enamik kolmiknärvi neuralgiat esineb pärast 40. eluaastat.

- diabeetiline neuropaatiline valu.

Diabeet mõjutab umbes 10% inimestest ja see arv suureneb umbes 5% aastas. Vähemalt 10% (ja mõnede allikate hinnangul 100%) diabeediga inimestel tekib neuropaatiline valu. Neuropaatiline valu võib hõlmata allodüüniat, hüperalgeesiat või muud tüüpi valu, nagu elektrilöök või põletustunne. Neuropaatilise valu raskusaste ei ole sageli korrelatsioonis sensoorse defitsiidi määraga, mistõttu on see neuronaalsete kahjustuste tõttu pigem esmane haigus kui sekundaarne sümptom. Diabeetilise neuropaatilise valu tekkimisel pole soolisi erinevusi.

- migreeniga seotud allodüünia.

Naha allodüünia levimus kannatajate seas migreen on umbes 65%, kuigi mõnede hinnangute kohaselt on see suurem. Raske nahaallodüünia võib esineda umbes 20% -l migreenihaigetest.

Diagnostika

Allodüünia on sümptom, mitte haigus. See võib olla patsiendi peamine kaebus, kuid allodüüniat põhjustava valuliku protsessi kindlakstegemiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

Esiteks tuleks küsida, millal ja kuidas allodüünia algas. Sageli on vallandav sündmus nagu keemiaravi, herpes või vigastus. Allikad viitavad sellele, et allodüünia võib areneda järsemalt, nagu kolmiknärvi neuralgia korral, või võib see areneda peenemalt, nagu diabeediga seotud allodüünia korral. Samuti on vaja hoolikat meditsiinilist, kirurgilist ja perekonna ajalugu, eriti seoses vähiga, diabeet, hüpertensioon, insult, migreen, reumatoloogiline ajalugu, trauma, äärmuslik stress ja opioidid anamnees.

- Füüsiline eksam.

Füüsilisel läbivaatusel kaasneb allodüüniaga sageli vähem stiimuleid kui hüperalgeesiaga. Oluline on läbida täielik neuroloogiline läbivaatus; see hõlmab kerge puudutuse, temperatuuri ja propriotseptiivseid sensoorseid teste ning mootori ja tugevuse katseid. Võrdluseks on väga oluline kontrollida "mõjutamata" külge, isegi kui väidetav allodüünia esineb ainult ühel küljel. Samuti on oluline kontrollida kõiki nelja jäseme, eriti kui tundub, et allodüünia areneb distaalsest kuni proksimaalsesse piirkonda.

- Analüüsid.

Vereanalüüsid:

CBC ja algtaseme metaboolne paneel aitavad sageli täiendada ESR ja CRP, kui kahtlustatakse samaaegset reumatoloogilist haigust. Glükeeritud hemoglobiin võib olla kasulik diabeedi diagnoosimisel. B12, tiamiin ja TSH võivad samuti aidata diagnoosida muid neuropaatia põhjuseid.

Visualiseerimine:

Selle diagnoosi jaoks pole tavaliselt vaja pildistamist. Pea CT -skannimine võib olla abiks eakatel patsientidel, kellel on suur kahtlus insult. Samuti võib aju MRI aidata diagnoosida hulgisklerooskui kliiniline pilt tekitab tõsiseid kahtlusi.

- Neuronaalse funktsiooni testid.

Allodüünia või häirega seotud häirete diagnoosimiseks ei ole vaja neuronaalse funktsiooni ametlikke teste. Need on kõige kasulikumad ravi efektiivsuse kvantifitseerimiseks ja uuringute läbiviimiseks. Sensoorse neuronaalse juhtivuse testimiseks on mitmeid meetodeid. Need testid nõuavad tavaliselt suunamist erikliinikutesse, kuid nende kokkuvõte on järgmine:

Kvantitatiivne sensoorne testimine:

Delta- ja C -tüüpi kiudude testimiseks kasutatakse tavaliselt kvantitatiivset sensoorset testimist või QST -d. Meetod viib naha järk -järgult kokku termiliste ärritajatega. Plastist monokiude, nõelu ja vibromeetreid saab kasutada kerge puudutuse, valu ja vibratsiooni uurimiseks, kuid need meetodid on sageli teisejärgulised selle võime tõttu isoleerida C tüüpi kiudude reaktsiooni termilisele ärritajad.

See test loob graafiku individuaalse taju ja valulävega. Selle eesmärk on ka testida väikseid müeliinita C -kiude, mida on tavapärase füüsilise läbivaatuse käigus raskem isoleerida. Siiski sõltub see endiselt patsiendi osalemisest valu ja aistingute hindamisel.

Neuraalse juhtivuse uuringud:

Neuraalse juhtivuse uuringud - teatud tüüpi neurofüsioloogiline meetod, mis mõõdab aega ja kvaliteeti elektriline impulss, kui see liigub neuroni stimulatsiooni kohast selle registreerimiskohta neuron. Neid tehakse sageli motoorsetel neuronitel koos elektromüograafiaga (EMG), et hinnata motoorsete neuronite funktsiooni. Sama kehtib sensoorsete neuronite kohta. Pange tähele, et tavalised närvijuhtivusuuringud stimuleerivad tavaliselt närvi otse. Lisaks katsetatakse standardsetes närvijuhtivuse uuringutes ainult beetakiude, kuna nende künnised on madalamad kui deltakiududel; see testib otseselt kiudu, kuid ainult neuroni lühikesel alal.

Somatosensoorsed potentsiaalid:

Somatosensoorsed esilekutsutud potentsiaalid (ERP -d) mõõdavad aju elektrilist aktiivsust pärast beeta -kiudude somatosensoorset stiimulit. SSEP hindab neuroni seisundit tervikuna ja on sageli kasulik, kui kahtlustate võimalikke kesknärvisüsteemi juhtivusega seotud probleeme, näiteks hulgiskleroosi või seljaaju vigastusega patsientidel, samuti neurokirurgilises operatsioonitoas vigastusi ära hoida.

Laseri soojusimpulsid ja kontaktsoojuspotentsiaalid:

Need potentsiaalid toimivad sarnaselt somatosensoorsete potentsiaalidega. Sensoorsete stiimulite asemel laseriga genereeritud termopulssid ja kontaktist soojusest tingitud potentsiaalid kasutage laserite ja kütteseadmetega kuumavalu tajumise testimist, mõõtes seeläbi delta kiud.

Naha biopsia:

Naha perforeeritud biopsia võimaldab väikeste neuronite kvantitatiivset mõõtmist. Pärast biopsiat värvitakse proove, et määrata intraepidermaalsete närvikiudude tihedus, võrreldes mõõdetud tihedust standardiga.

Elektromüograafia:

Elektromüograafia hõlmab elektroodide asetamist nahale või lihaskiududesse lihaste aktiveerimise mõõtmiseks. EMG on kasulik lihaste ja neuronite nõrkuse eristamiseks efferentsetel motoorsetel neuronitel, kuid mitte sensoorsete neuronite puudujäägi mõõtmiseks. EMG on võimalus, kui on muret motoorsete neuronite degeneratsiooni pärast. Kuigi EMG ei hinda otseselt notsitseptiivseid teid, aitab see sageli eristada neuropaatia saite ja hinnata, kas neuropaatial on motoorse neuroni komponent.

Ravi

- Uimastiravi.

Suukaudsed ravimid:

Naatriumikanali blokaatorid, kaltsiumikanali antagonistid ja krambivastased ained suurendavad erutusläve ja on tavaliselt efektiivsed allodüünia ja neuropaatilise valu ravis. Antidepressandid, nagu serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI) ja tritsüklilised antidepressandid (TCA) näib samuti aitavat teatud tüüpi neuropaatilise valu korral, kuigi tõendid on hüperalgeesia kohta tugevamad kui allodüünia. Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI -d) on aga andnud segased ja pettumust valmistavad tulemused ning neid ei soovitata allodüünia raviks. Cochrane'i hiljutises ülevaates ei leitud veenvaid tõendeid selle kasutamise kohta mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA -d) koos neuropaatiline valu.

Opioidid on üsna tõhusad valu raviks üldiselt; siiski ei ole need neuropaatilise valu ravis nii tõhusad ja on ainult väga madala kvaliteediga tõendeid selle kohta, et oksükodoon on kasulik neuropaatiate ravis. Lisaks on opioididel endal palju potentsiaalseid kõrvaltoimeid ja need võivad isegi põhjustada pikaajalist neuropaatilist valu. Kanepiravimeid on mitu tugevat pooldajat. Hiljutine Cochrane'i ülevaade leidis kasu kohta minimaalseid tõendeid ja jõudis järeldusele, et edasi praeguste uuringute põhjal võivad kanepi võimalikud kõrvaltoimed selle üles kaaluda Eelised. Samas tunnistas ta ka, et uuringuid pole palju.

Ravimite kohalik kasutamine:

Tundub, et paiksed ravimid aitavad teatud tüüpi allodüünia korral, nagu postherpeetiline neuralgia. Tüüpiliste käsimüügiravimite hulka kuuluvad lidokaiin, mentool ja kapsaitsiin. Lidokaiin on lokaalanesteetikum. Kohalikud preparaadid on väga kontsentreeritud, kuna need ei läbi nahka. Kohalik mentool aktiveerib kõigepealt notsitseptoreid ja seejärel desensibiliseerib need ning võib põhjustada külma allodüüniat. Hiljutised Cochrane'i teadustööd ei leidnud ühtegi kvaliteetset randomiseeritud kontrollitud uuringut paikse lidokaiini ja paikse mentooli kasutamine neuropaatilise valu korral, kuigi paljud väikesed uuringud näitavad teatavat efektiivsust fondidest. Tugevaim riiulitel saadaval olev kapsaitsiinikreem on 0,1%. Saadaval on ka retseptiga plaaster 8% kapsaitsiiniga, kuid selle kasutamine nõuab haiglas hoolikat jälgimist võimalike kõrvaltoimete tõttu. Hiljutises Cochrane'i artiklis leiti, et kõrge kontsentratsiooniga (8%) kapsaitsiin põhjustas suuremat valu leevendust võrreldes kontroll- või väikese kapsaitsiiniannusega.

Teised paiksed ravimid hõlmavad salitsülaate, fentanüüli plaastreid, amitriptüliini, gabapentiini ja ketamiini. Botuliintoksiini A (Botoxi süstid) on kasutatud ka perifeerse valu korral. Salitsülaadid võivad aidata põletiku korral, kuid neid ei kasutata tavaliselt neuropaatilise valu korral. Fentanüüli plaastritel ei ole piisavalt andmeid nende efektiivsuse kohta neuropaatilise valu korral ning nende piiratud kohalik biosaadavus nõuab suuri kontsentratsioone; see kujutab endast ohtu tervisele, kuna patsiendid neelavad plaastreid sageli, selle asemel, et neid ainult paikselt kasutada. Kohalik amitriptüliin ja gabapentiin kujutavad endast uut meetodit süsteemsete ravimite kohaletoimetamiseks, mis on teadaolevalt kohapeal kasulikud. Jällegi on nende paikseks kasutamiseks toetuseks vähe andmeid, kuid need võivad olla kasulikud, kui patsientidel ilmnevad suukaudsete ravimite negatiivsed süsteemsed kõrvaltoimed. Paikset ketamiini on kasutatud suhteliselt hiljuti. Ketamiin imendub naha kaudu hästi ja tundub, et see manustamisviis leevendab enamikku intravenoosse manustamise põhjustatud mõjudest kesknärvisüsteemile. Sellel on madal suukaudne biosaadavus, mis vähendab ka üleannustamise tõenäosust. Botuliintoksiin A pärsib lihaste kokkutõmbumist, mis arvatavasti vähendab bioloogilist tagasisidet ja lihasvalu.

- Ravimivaba ravi.

Psühholoogiline teraapia:

Allodüünia raviga peaks kaasnema teatud taseme nõustamine. Nõustamine peaks vähemalt hõlmama meditsiinilise ravi eesmärke ja ootusi. Patsiendid loodavad sageli, kuid ekslikult, et ravimteraapia võib nende sümptomeid täielikult leevendada. Praktikutele tuleks selgeks teha, et ravimteraapia eesmärk ei ole allodüünia täielik leevendamine, vaid valu vähendamine vastuvõetava tasemeni. Nädalased või igakuised seansid koolitatud terapeudiga võivad sageli abiks olla; terapeudid saavad aidata patsientidel uurida alternatiivseid valuravi strateegiaid üldiselt ja töötada edasi kognitiiv -käitumuslik teraapia, et lahendada kaasuvaid psühholoogilisi probleeme, mis sageli kaasnevad valu.

Füsioteraapia:

Füsioteraapias kasutatakse mitmeid psühholoogilisi meetodeid, et aidata neuroloogilise valuga patsiente. Enamik neist meetoditest toimib kõige paremini valu korral ilma olulise meditsiinilise komponendita. nagu kompleksne piirkondlik valusündroom (CRPS), amputatsioonijärgne valu ja kolmiknärvi neuralgia närv. Üks meetoditest on desensibiliseerimine, mille käigus kerge, kahjutu stiimuli intensiivsus, mis ei aktiveeri valureaktsiooni, suureneb patsiendi taludes järk -järgult. Teine füsioterapeutiline meetod valu leevendamiseks, mida sageli kasutatakse CRPS-i ja amputatsioonijärgse valu sündroomi korral, on peegel teraapia, mille käigus patsient näeb ja suhtleb tundliku poole asemel oma “terve” poole peegelpildiga küljed. Biofeedback ja kokkupuuteravi on täiendavad viisid, kuidas füsioterapeudid saavad allodüünia korral aidata.

Täiendav alternatiivmeditsiin:

Neuropaatilise valu täiendava alternatiivmeditsiini tõhususe kohta on väga vähe tõendeid. Kupumassil ja nõelravil on kõige rohkem uurimisandmeid ja need võivad olla kasulikud erinevat tüüpi neuropaatilise valu ravimisel, kuid vaja on rohkem uuringuid.

Sekkumine:

Neuropaatilist valu, sealhulgas allodüüniat, on raske ravida. Kui patsient ei ole saanud konservatiivsemat ravi, võib kaaluda sekkumisravi. Üks võimalus on kasutada närviplokke. Kroonilise valu korral on kõige sagedasemad närviblokaadi kohad roietevahelised närvid ja kolmiknärv. Need võivad olla üsna tõhusad, kuid nende kestus on sageli piiratud, ulatudes mõnest tunnist kuuni. Seljaaju stimulandid / perifeersete närvide stimulandid püüavad piisavalt stimuleerida sensoorseid ja kahjutuid neuroneid kraadi, et vältida tugeva signaali jõudmist talamusele ja see võib kujutada endast püsivat ja pikaajalist lahendust valu; need nõuavad aga väiksemat operatsiooni ja elektriseadme implanteerimist. Lõpuks on kirurgiline närvide ligeerimine veel üks võimalus, mis võib olla püsiv lahendus fokaalsele allodüüniale, näiteks vasektoomiajärgne allodüünia.

Prognoos

Allodüünia võib põhjustada palju erinevaid haigusseisundeid. See võib tuleneda mineviku või praegustest häiretest, olla ägenenud või vallandatud emotsionaalsete seisundite tõttu või olla idiopaatiline. Allodüünia arengu prognoos varieerub dramaatiliselt sõltuvalt põhihaigusest.

Tüsistused

Allodüünia käik ja komplikatsioonid sõltuvad allodüünia põhjusest. Üldiselt halveneb seisund sageli aja jooksul, kuna ristuvad neuronaalsed sünapsid loovad tugevamad ühendused. Allodüünial võib pideva valu tõttu olla vaimsele ja emotsionaalsele tervisele märkimisväärne negatiivne mõju. Allodüünia ravimisel on ka kõrvaltoimeid, eriti kui ravi hõlmab opioide.