Hypofosfatemia: mikä se on, syyt, oireet, hoito, ennuste

Mikä on hypofosfatemia?

Hypofosfatemia - Tämä on veren fosfaattipitoisuuden laskua. Fosfaatti on yksi tärkeimmistä molekyylielementeistä kehon solujen normaalille toiminnalle. Aine toimii kiinteänä osana nukleiinihappoja ja sitä käytetään DNA: n ja RNA: n replikaatioon. Se on energian lähde molekyylitoiminnoille, koska sillä on rooli adenosiinitrifosfaatissa (ATP). Se lisää ja poistaa fosfaattiryhmiä proteiineista tai proteiineista ja toimii virtakytkimenä molekyyliaktiivisuuden säätämiseksi. Kun otetaan huomioon sen laaja rooli lähes kaikissa molekyyli- ja solutoiminnoissa, seerumin fosfaattitasojen poikkeavuuksilla voi olla erittäin suuri vaikutus.

Hypofosfatemia määritellään aikuisen seerumin fosfaattipitoisuudeksi, joka on alle 2,5 mg / dl (0,81 mmol / l). Normaalit seerumin fosfaattitasot lapsilla ovat huomattavasti korkeampia imeväisillä annoksella 7 mg / dl. Hypofosfatemia on suhteellisen yleinen laboratorion poikkeavuus ja usein sattuma.

Merkit ja oireet

Useimmat hypofosfatemiapotilaat ovat oireettomia ja tila havaitaan sattumalta. Potilaat, joilla on lievä hypofosfatemia, voivat valittaa lievästä kohtalaiseen yleiseen heikkouteen. Taudin historia osoittaa harvoin mahdollisen hypofosfatemian. Tästä syystä lääkärin tulisi epäillä fosfaattipoikkeavuuksia aina, kun hypofosfatemiaan liittyvä etiologia on läsnä.

Olosuhteita, joissa mahdollinen hypofosfatemia on otettava huomioon, ovat huono ravitsemustila, oireet tai historia suoliston imeytymishäiriö, antasidien historia, toistuva tai toistuva luukipu, murtumat, multippeli myelooma tai epäilys siitä, lisäämällä parenteraalinen ravitsemus, lääkitys, mukaan lukien krooniset glukokortikoidit, sisplatiini tai pamidronaatti, ja jatkuva diabeteshoito ketoasidoosi,

Kohtalainen hypofosfatemia ei ole kliinisesti ilmeinen. Vaikeaa hypofosfatemiaa voi esiintyä:

• henkisen tilan muutos;
• neurologinen epävakaus, mukaan lukien kouristukset, ja fokusaliset neurologiset oireet, kuten tunnottomuus tai heijastava heikkous;
• sydänsairaudetmukaan lukien sydämen vajaatoiminta;
• lihaskipu ja heikkous.

Syyt ja riskitekijät

Hypofosfatemia johtuu useimmiten yhdestä kolmesta syystä:

1. riittämätön fosfaatin saanti;
2. lisääntynyt fosfaatin erittyminen;
3. fosfaatin siirto solunulkoisesta tilaan.

Epidemiologia

Hypofosfatemia on yleensä oireeton ja esiintyy 5%: lla potilaista. Se on paljon yleisempää alkoholin kanssa riippuvuudet (alkoholismi), diabeettinen ketoasidoosi tai sepsis taajuudella jopa 80%. Hypofosfatemian esiintyvyys riippuu suurelta osin sen etiologiasta ja vakavuudesta.

Patofysiologia

Kuten aiemmin todettiin, riittämätön saanti on yleisin syy hypofosfatemiaan. fosfaatti, lisääntynyt fosfaatin erittyminen ja siirtyminen solunulkoisesta fosfaatista solunsisäiseen tilaa.

Hypofosfatemiaa, joka johtuu fosfaatin riittämättömästä saannista, esiintyy olosuhteissa, joissa fosfaatti puuttuu elintarvikkeista pitkään. suoliston imeytymishäiriö ja sitovat suoliston ulkoisilla aineilla. Lähes kaikki ruokavaliot sisältävät tarpeeksi fosfaattia kehon normaalin toiminnan ylläpitämiseksi. Lisäksi munuaisten sopeutuminen voi yleensä korvata lyhytaikaisia ​​alijäämiä. Suoliston imeytymishäiriö voi johtua monista syistä. On huomionarvoista, että krooninen ripuli lisää fosfaatin menetystä suoliston kautta. Joidenkin lääkkeiden tiedetään sitoutuvan fosfaattiin vähentäen käytettävissä olevaa vapaata ionia, joka imeytyy ohutsuolen kautta verenkiertoon. Alumiini- ja magnesiumantasidien tiedetään liittyvän fosfaatin nettotappioon kehosta sitoutumalla sekä nautittuihin että erittyviin fosfaatteihin.

Lisääntynyt fosfaatin erittyminen tapahtuu pääasiassa munuaisjärjestelmässä. Proksimaalinen munuaistiehye imeytyy normaalisti takaisin jopa 70% suodatetusta fosfaatista, kun taas distaalinen tubulus imee uudelleen jopa 15% suodatetusta fosfaatista. Resorptiota säätelee seerumin fosfaattipitoisuus ja kohtalainen fosfaatin ehtyminen, mikä laukaisee suoraan lisääntynyttä imeytymistä fosfaatti proksimaalisten tubulusten natriumfosfaattitransporttereiden kautta ja lisää uuden natriumfosfaatin ilmentymistä ja muodostumista kuljettajia. Sitä vastoin lisäkilpirauhashormoni lisää fosfaatin erittymistä estämällä natriumfosfaatin rinnankuljettajien aktiivisuutta. Lisäksi fibroblastien kasvutekijä 23, fibroblastien kasvutekijä 7, solunulkoinen fosfoglykoproteiini matriisi ja erittyvä Frizzled-4 (FZ-4) -proteiini vähentävät fosfaattien reabsorptiota natriumfosfaatti.

Ensisijainen tai toissijainen hyperparatyreoosi ovat todennäköisimmät syyt, kun primaarinen hyperparatyreoosi syntyy hyperkalsemia, ja toissijainen johtuu mistä tahansa puutteeseen johtavista syistä D-vitamiini. Primaarisia fosfaattimunuaisten vajaatoimintaoireyhtymiä esiintyy myös suorassa munuaisten vajaatoiminnassa ilman samanaikaista systeemistä vajaatoimintaa. Näitä ovat laaja valikoima geneettisiä epämuodostumia, jotka johtavat natriumfosfaatin rinnankuljettajien toimintahäiriöihin. Yksi suurimmista esimerkeistä tästä on X-kytketty hypofosfateeminen riisitauti, jossa mutaatio geenissä PHEX johtaa fibroblastikasvutekijän 23 tasojen nousuun ja vähentää suoraan fosfaatin imeytymistä proksimaalisissa munuaiskeräysputkissa. Mutaatiot natriumfosfaatin rinnankuljetusgeenissä SLC34A3 aiheuttaa tyypin 2c natriumfosfaatin rinnankuljettimen vian. Gene SLC34A1 joka on vastuussa tyypin 2a natriumfosfaatin rinnankuljettajan koodaamisesta ja liittyy mutaatioihin. Natrium-vedynvaihtimen 1 säätötekijä on vastuussa natriumgradientin luomisesta, joka tuottaa suurimman osan ionien uudelleenabsorptiosta. Mutaatiot johtavat pan-ionihäviöihin. Fanconin oireyhtymä on toinen klassinen syy munuaisten vajaatoiminta. Tämä on proksimaalisen tubuluksen yleistynyt toimintahäiriö, joka johtaa virtsan virtaukseen, useimmiten sellaisten olosuhteiden vuoksi, kuten multippeli myeloomakun immunoglobuliinin kevytketjut aiheuttavat munuaistiehyiden vaurioita, ja Wilson-Konovalovin tauti kuparin kertyminen lapsille. Kaikki, mikä lisää virtsan tuotantoa, lisää myös fosfaattihäviötä, mukaan lukien glukosuria, alkoholi, litium ja diureetit, kuten asetatsolamidi ja tiatsidit, nesteen määrän nopea kasvu suun kautta tai laskimoon nesteitä.

Fosfaattivarastojen solunsisäinen liike voi tapahtua eri kliinisissä tilanteissa. Refeeding -oireyhtymä (refeeding syndrooma) ilmenee, kun aliravittu potilas saa yhtäkkiä hiilihydraatteja, proteiineja ja lipidejä. Insuliini ja glukoosi edistää fosfaatin tunkeutumista soluun. Fosfaatin nettovarat, joita tarvitaan perusmetaboliaan, kuten glykolyysiin, ovat tyhjentyneet. Keho alkaa käsitellä uusia elintarvikkeita ATP: n tuottamiseksi energiaksi. Solut absorboivat kaiken käytettävissä olevan vapaan fosfaatin, mikä johtaa syvään hypofosfatemiaan. Nälkäluun oireyhtymä ilmenee hyperparatyreoosin korjaamisen jälkeen, kun luut osteopenia alkaa imeytyä ja kerääntyä fosfaatteja ja kalsiumia. Tämä johtaa lisääntyneeseen luun tarpeeseen näille ioneille ja hypofosfatemialle. Akuutti hengityselimet alkaloosi aiheuttaa hypofosfatemiaa muuttamalla solujen pH: ta. Kohonnut pH stimuloi fosfofruktokinaasia stimuloimalla glykolyysiä tuottamaan ATP: tä ja kuluttamaan siten fosfaattia solutilasta. Seerumin fosfaatti liikkuu solunsisäisesti tämän tarpeen tyydyttämiseksi. Tyypillisesti voimakas hyperventilaatio, jota seuraa PCO2 -arvon muuttuminen alle 20 mmHg: ksi. Taide. voi vähentää fosfaattipitoisuutta alle 0,32 mmol / l. Sen uskotaan olevan yleisin syy vakavaan hypofosfatemiaan sairaalahoidossa olevilla potilailla.

Diagnostiikka

Hypofosfatemia diagnosoidaan yksinkertaisella seerumin mittauksella. Etiologia on yleensä selvää historiasta. Jos sitä ei kuitenkaan tunneta, on tarpeen määrittää fosfaatin erittyminen munuaisten kautta. Munuaisten fosfaatin erittyminen voidaan mitata joko 24 tunnin virtsankeräyksellä tai laskemalla suodatetun fosfaatin (FEPO4) jakeellinen erittyminen satunnaisesta virtsanäytteestä. EPO4 lasketaan seuraavasti, missä U on virtsan arvot ja P on plasman fosfaatti- (PO4) ja kreatiniinipitoisuus (Cr):

• FEPO4 = (UPO4 x PCr x 100) / (PPO4 x UCr)

24 tunnin fosfaatin erittyminen virtsaan alle 100 mg tai FEPO4 alle 5% osoittaa fosfaatin erittymisen heikkenemistä, mikä osoittaa, että hypofosfatemia on seurausta kehon uudelleenjakautumisesta tai suoliston vähenemisestä imeytyminen. Fosfaatin erittyminen virtsaan 24 tunnissa yli 100 mg tai FEPO4 yli 5% osoittaa fosfaatin erittymistä munuaisten kautta. Hypofosfatemia tässä skenaariossa johtuu todennäköisesti hyperparatyreoosista tai D -vitamiinin puutteesta.

Hoito

Lopeta fosfaattitasoja alentavien lääkkeiden käyttö.

Lievää hypofosfatemiaa, joka ei aiheuta oireita, on suositeltavaa juoda vähärasvaista maitoa tai rasvatonta maitoa, jossa on runsaasti fosfaattia. Voit myös ottaa fosfaattia suun kautta, mutta tämä hoito aiheuttaa yleensä ripulia.

Erittäin vaikeassa hypofosfatemiassa tai jos potilas ei voi ottaa fosfaatteja suun kautta, ne annetaan laskimoon (laskimonsisäisesti).

Ennuste

Hoidettavan ja yleensä ohimenevän hypofosfatemian syyn ennuste on erinomainen. Lopeta antasidien käyttö, jos antasidien käyttö on väärin ja normaalia ruokaa nautitaan potilailla, joilla on syömishäiriöt tai lisäkilpirauhasen poistaminen potilailla, joilla on hyperparatyreoosi, ovat kaikki esimerkkejä hoidettavasta hypofosfatemiasta. Potilailla, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta hypofosfatemiaan liittyy myös hyvä ennuste, koska se voi viitata siihen, että solut käyttävät fosforia hepatosyyttien uudistumisen aikana.

Fosfaattien ehtymisen oireyhtymien ennuste riippuu myös suurelta osin taustalla olevasta syystä. Lisäkilpirauhasen vajaatoiminta parantaa lisäkilpirauhasen poistoa. D -vitamiinin puutteessa (huonon imeytymisen ja munuaisten vajaatoiminnan yhdistelmä) D -vitamiinin korvaaminen on parantava lääke. Toisaalta X-sidoksiset hypofosfatemiset riisitaudit ja vitamiininkestävät rahitit ovat vain osittain hoidettavissa olemassa olevilla lääkkeillä ja johtavat elinikäisiin luuston epämuodostumiin.

Komplikaatiot

Hypofosfatemian seuraukset ovat laajat ja vaikuttavat lähes kaikkiin järjestelmiin. Tämän puutteen oireet ovat alle 0,32 mmol / l. Komplikaatiot liittyvät ensisijaisesti solunsisäiseen ehtymiseen; kroonisia vaikutuksia voidaan kuitenkin nähdä luurakenteissa. Pitkäaikainen hypofosfatemia johtaa osteopenia, osteoporoosi, riisitauti tai osteomalasiaa, joka johtuu luun mineralisaation vähenemisestä. Keskushermosto voi ilmetä metabolisena enkefalopationa, joka johtuu ATP: n vähenemisestä ja voi sisältää muuttuneen henkisen tilan, ärtyneisyyden, parestesiat, tunnottomuuden, kouristukset tai kenelle. ATP: n ehtyminen vaikuttaa sydämen toimintaan. Mahdollisen systolisen sydämen vajaatoiminnan lisäksi myosyytit heikentyvät ja rytmihäiriöt ovat mahdollisia. Vähentynyt pallean toiminta vaikuttaa keuhkojen toimintaan, jota seuraa hypoventilaatio. Koneellisesta ilmanvaihdosta riippuvaisilla potilailla on osoitettu olevan pidempi sairaalahoito ja huonompi ennuste hypofosfatemian läsnä ollessa. Ruoansulatuskanavan toimintahäiriö ilmenee ATP -puutteen, dysfagian tai suolitukos.

Yleistä lihasheikkoutta voi esiintyä. Rabdomyolyysi voi ilmetä, mikä johtaa munuaisvaurioon ja kreatiniinifosfokinaasipitoisuuksien nousuun; tämä ilmenee kuitenkin yleensä vain akuutissa tai kroonisessa hypofosfatemiassa, esimerkiksi ihmisillä, joilla on akuutti sairaus ja alkoholin käyttöhäiriö. Tila vaikuttaa harvoin hematologiseen järjestelmään, mutta ATP: n ehtyminen voi lisätä jäykkyyttä punasolut, alttius hemolyysille, leukosyyttien ja granulosyyttien fagosytoosin ja kemotaksin väheneminen trombosytopenia.