Osteomalacia: mikä se on, oireet, hoito, ennuste

Mikä on osteomalasia?

D -vitamiinin puute on yleisin ravitsemuksellinen puute lapsilla ja aikuisilla. Osteomalacia - sairaus, jolle on ominaista luiden pehmeneminen aikuisilla, joka yleensä ilmenee pitkittyneen D -vitamiinin puutos. Se johtaa osteoidien epänormaaliin mineralisaatioon. Vastaan, riisitauti kuvaa lasten kasvulevyjen ruston riittämätöntä mineralisaatiota.

On olemassa useita solutyyppejä, jotka muodostavat luun ja osallistuvat luun uudelleenmuodostuksen koordinoituun prosessiin. Osteoklastit (luun resorboivat solut) ovat vastuussa luiden hajottamisesta erittämällä kollagenaasia. Osteoblastit ovat vastuussa osteoidimatriisin saostumisesta, kollageenitelineestä, johon kerääntyy epäorgaanisia suoloja, jotka muodostavat luun mineralisaation. Tähän monimutkaiseen prosessiin vaikuttavat suoraan ja välillisesti hormonaaliset signaalit, nimittäin lisäkilpirauhashormoni (PTH) ja kalsitoniini, jotka molemmat toimivat vasteena seerumin kalsiumpitoisuuksiin.

Prosesseissa, jotka vähentävät D-vitamiinin tai sen biotuotteiden määrää, normaalit seerumin kalsiumpitoisuudet säilyvät mobilisoimalla kalsiumia luista. Erityisesti lisäkilpirauhaset erittävät PTH: ta vastauksena tähän hypokalsemiaan, koska D -vitamiinin puutos ja yrittää palauttaa kehon normaalille seerumin kalsiumpitoisuudelle verta. Luut ovat tärkein kohde kalsiumin saannille, ja osteomalasiaa esiintyy kalsiumin erottamisen vuoksi luista. Näin ollen aikuisilla D -vitamiinin aineenvaihduntaa ja sen tuotantoa häiritsevät prosessit altistavat heidät ajan myötä osteomalasian ja sen kliinisten oireiden kehittymiselle.

Merkit ja oireet

Osteomalasian oireet ovat epäspesifisiä, mutta voivat sisältää:

• proksimaalinen lihasheikkous ja -häviö;
• myalgia ja nivelkipu;
• lihaskouristukset;
• muuttunut tai "heiluva" kävely;
• selkärangan, raajojen tai lantion epämuodostumat (pitkittynyt osteomalasia);
• kipeä luukipu (alaselkä, lantion tai alaraajojen)
  • paheneminen aktiivisuuden ja painon vuoksi;
• lisääntynyt putoaminen;
• hypokalsemiset kohtaukset tai tetania.

Syyt ja riskitekijät

Osteomalasia on metabolinen luusairaus, jolle on ominaista heikentynyt luumatriisin mineralisaatio. Luu syntyy saostamalla hydroksiapatiittikiteitä osteoidimatriisiin. Tämän tilan yleiset ja huomiotta jääneet syyt on kuvattu alla.

Vähentynyt D -vitamiinin tuotanto:

• Kylmä ilmasto vähentää ihon altistumista auringonvalolle ja ihon synteesiä.
• Tumma iho ja suhteellisen kohonnut melaniinipitoisuus kilpailevat 7-dehydrokolesterolin kanssa, joka absorboi ultravioletti B (UVB) -valoa.
• Lihavuus voi johtaa lisääntyneeseen rasvakudoksen sitomiseen, mikä johtaa aktivoitavaksi käytettävissä olevan kalsidiolisubstraatin määrän vähenemiseen.
• Vanhuksilla D -vitamiinin tuotanto vähenee ja vitamiinivarastot pienenevät iän myötä.

D -vitamiinin imeytymisen heikkeneminen:

• Aliravitsemus voi aiheuttaa D -vitamiinin puutos vaikka altistuisi riittävästi auringonvalolle.
• Malabsorptio -oireyhtymät, kuten Crohnin tauti, kystinen fibroosi, keliakia, kolestaasi ja ruoansulatuskanavan leikkaus (esim. mahalaukun ohitus) liittyvät rasvaliukoisten vitamiinien (A, D, E ja K) riittämättömään imeytymiseen.

Muutettu D -vitamiinin aineenvaihdunta:

• Krooninen munuaissairaus johtaa rakenteellisiin vaurioihin ja 1-alfa-hydroksylaasin menetykseen sekä hyperfosfatemian aiheuttamaan entsymaattisen aktiivisuuden tukahduttamiseen.
• Nefroottinen oireyhtymä johtaa epänormaaliin D -vitamiinia sitovan proteiinin erittymiseen, joka sitoutuu seerumin kalsidioliin.
• Maksasairaus (esimerkiksi, kirroosi, alkoholiton rasvamaksa, alkoholiton steatohepatiitti) johtavat riittämättömään kalsidiolin tuotantoon.
• Raskaus liittyy kalsidiolitasojen laskuun, ja American College of Obstetricians and Gynecologists on tällä hetkellä aika suosittelee 1 000-2 000 kansainvälistä yksikköä (IU) päivässä, jos D -vitamiinin puutos todetaan vakavaksi raskaana olevat naiset.

Hypofosfatemia tai hypokalsemia:

• Munuaisten putkimainen asidoosiesimerkiksi Fanconin oireyhtymä muuttaa ionien imeytymistä ja erittymistä.
• Kasvaimen osteomalasia, joka tunnetaan myös nimellä onkogeeninen osteomalasia, on harvinainen hankittu paraneoplastinen sairaus, jolle on tunnusomaista hypofosfatemia ja munuaisten vajaatoiminta.
  • Se johtuu yleensä ihon, lihasten tai raajojen tai poskiontelon luiden hyvänlaatuisista kasvaimista.

Lääkkeet:

• Epilepsialääkkeet, mukaan lukien fenobarbitaali, fenytoiini ja karbamatsepiini, lisäävät kalsidiolin kataboliaa indusoimalla P-450-aktiivisuutta.
  • Samoin isoniatsidi, rifampisiini ja teofylliini aiheuttavat myös D -vitamiinin puutetta.
• Sienilääkkeet, kuten ketokonatsoli, lisäävät D-vitamiinin tarvetta estämällä 1-alfa-hydroksylaasia (CYP27B1).
• Pitkäaikainen steroidien käyttö vaikuttaa myös puutteeseen, mahdollisesti lisäämällä 24-hydroksylaasin aktiivisuutta.

Epidemiologia

On näyttöä siitä, että osteomalasian histologinen esiintyvyys ruumiinavauksessa saavuttaa 25% eurooppalaisista aikuisista. Osteomalasian todellinen ilmaantuvuus maailmanlaajuisesti on kuitenkin suurelta osin aliarvioitu. Riskiryhmään kuuluvat ihmiset, joilla on tumma iho, lihavuus, rajallinen altistuminen auringolle, ihmiset, joilla on huono sosioekonominen asema ja huono ravitsemus. Nämä riskit vaihtelevat ympäri maailmaa ja riippuvat maantieteellisestä sijainnista, kulttuurisista mieltymyksistä ja etnisestä taustasta. Terveydenhuollon tarjoajien tulisi ottaa nämä tekijät sekä muut asiaankuuluvat tekijät huomioon kliinistä näyttöä päätettäessä suorittaa lisätutkimuksia tai suositella lisäravinteita D-vitamiini.

Patofysiologia

Ymmärtääksemme patologisia prosesseja, jotka johtavat D -vitamiinin puutteeseen ja sen myöhempiin ilmenemismuotoihin, on ensin selvitettävä tämän vitamiinin aineenvaihdunta.

Aktiivisen D-vitamiinin (kalsitriolin) synteesi alkaa orgaanisesti iholla, missä kolekalsiferoli (D3-vitamiini) muodostuu UV-B-säteilyn vaikutuksesta. 7-dehydrokolesteroli (D3-provitamiini) epidermaalisissa keratinosyyteissä ja ihon fibroblasteissa D-vitamiiniksi, joka isomeeristyy spontaanisti muodostaen kolekalsiferoli.

Kolekalsiferoli kuljetetaan myöhemmin maksaan, jossa se muutetaan 25-hydroksylaasin (CYP2R1) kautta kalsidioliksi, 25-hydroksi-D-vitamiiniksi [25 (OH) D]. Siksi on järkevää, että kroonista maksasairautta sairastavilla potilailla on riski saada D -vitamiinin puutos. Tämä erityinen D-vitamiinin muoto on osittain vesiliukoinen ja sillä on lyhyt puoliintumisaika. On syytä huomata, että 25 (OH) D on myös paras indikaattori D -vitamiinin yleisestä tilasta, koska se on tarkin mittaus. kuvastaa ruoasta saatua D -vitamiinin kokonaismäärää, luonnollista altistumista auringonvalolle ja muunnettuja rasvavarastoja maksa. Arvioiden mukaan noin 40-50% kiertävästä 25 (OH) D: stä tulee ihon muutoksesta.

Entsymaattinen konversio kalsitrioliksi, 1,25-dihydroksivitamiini D [1,25 (OH) D], tapahtuu munuaisissa 1-alfa-hydroksylaasin avulla. Samoin krooninen munuaissairaus, muiden munuaissairauksien lisäksi, voi aiheuttaa D -vitamiinin puutteen, siksi krooninen munuaisten kanssa voi kehittyä toissijainen ja viime kädessä tertiäärinen hyperparatyreoosi epäonnistuminen. On tärkeää ymmärtää, että 1-alfa-hydroksylaasin aktiivisuus on hyvin säänneltyä.

Kuten kaikissa synteettisissä biologisissa prosesseissa, on olemassa palautesilmukoita, jotka säätelevät kalsitriolin tuotantoa, nimittäin:

• Positiivista palautetta lisäkilpirauhashormonista (PTH)
• Positiivista palautetta seerumin fosfaattitasojen alentamisesta
• Negatiivinen palaute fibroblastien kasvutekijästä 23 (FGF-23), jota osteosyytit erittävät luumatriisissa, mikä myös estää munuaisten fosfaatin imeytymistä
• Negatiivinen palaute johtuu 1-alfa-hydroksylaasin estämisestä kalsitriolilla, mikä puolestaan ​​vähentää kalsitriolin synteesiä ja stimuloi myös 24-hydroksylaasin (CYP24R1) aktiivisuutta.
  • 24-hydroksylaasi poistaa tehokkaasti kiertävän kalsitriolin ja muuntaa sen biologisesti inaktiiviseksi 24,25-dihydroksivitamiini D: ksi [24,25 (OH) D].

Diagnostiikka

On olemassa erilaisia ​​testejä, joilla voidaan määrittää, onko jollakin osteomalasiaa.

• Tärkein indikaattori on alhainen D -vitamiinipitoisuus, mutta alhaiset kalsiumpitoisuudet tai merkittävä fosfaattipitoisuuden lasku voivat myös viitata osteomalasiaan.
• Röntgensäteillä voidaan tarkistaa osteomalasian oireita.
• Luun mineraalitiheysskannaus voi olla hyödyllinen arvioitaessa potilaan luusegmentissä olevan kalsiumin ja muiden mineraalien määrää. Näitä skannauksia ei tarvita osteomalasian diagnosoimiseksi. Ne voivat kuitenkin antaa tärkeitä tietoja potilaan luuston terveydestä.

Harvinaisissa tapauksissa lääkäri voi tehdä luubiopsian, jossa luunäyte otetaan ja tutkitaan.

Hoito

Kun osteomalasian diagnoosi on vahvistettu, lääkärin on erittäin tärkeää tietää etiologia.

Hoidon tulisi keskittyä taustalla olevan häiriön kääntämiseen ja sitten D -vitamiinin ja elektrolyyttien puutteiden korjaamiseen.

Kun lääkäri toteaa, että D -vitamiinin puute on perimmäinen syy, hoito voi johtaa luuston voimakkaan lisääntymisen ja arkuuden lisääntymiseen useiden viikkojen aikana. Seerumin ja virtsan kalsiumpitoisuuksia on seurattava ensin 1 ja 3 kuukauden kuluttua ja sitten 6–12 kuukauden välein, kunnes 24 tunnin kalsiumin erittyminen virtsaan on normaalia. Seerumi 25 (OH) D voidaan mitata 3-4 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen. Jos läsnä hyperkalsemia tai hyperkalsuria, annosta voidaan säätää ylimääräisen A -vitamiinin estämiseksi. Vakavasti vajavaisille potilaille seuraava annostus on mahdollinen:

• 50000 IU ergokalsiferolia (D2-vitamiini) tai kolekalsiferolia (D3-vitamiini) suun kautta kerran viikossa 6-8 viikon ajan, sitten
• 800 IU D3 -vitamiinia päivässä.

Ergokalsiferolia on läsnä kasvilähteissä ja lisäravinteissa. Kolekalsiferolia esiintyy yleisesti kalassa, lihassa ja munissa. D -vitamiinilisän avulla kertynyt näyttö tukee kolekalsiferolin ja ergokalsiferolin käyttöä, koska sen sivusuunnassa ketjussa on suurempi affiniteetti D-vitamiinia sitovaan proteiiniin, mikä antaa sille pidemmän puoliintumisajan ja paremman kyvyn nostaa tasoja D-vitamiini.

Koska riittämätön kalsiumin saanti voi edistää osteomalasian kehittymistä, potilaiden tulee myös ottaa vähintään 1000 mg päivässä hoidon aikana. Tätä annosta voidaan suurentaa potilailla, joilla on imeytymishäiriö, ja jotka saattavat myös vaatia suurempaa D -vitamiiniannosta verrattuna edellä mainittuihin. Potilaat, joilla on maksa- ja munuaissairaus, eivät voi käyttää D2- tai D3 -vitamiinia tehokkaasti, joten kalsidiolia tai kalsitriolia harkitaan.

Seerumin kalsium- ja fosfaattitasot voivat palautua normaaliksi muutaman viikon hoidon jälkeen, mutta luun alkalisen fosfataasin normalisointi jää jälkeen ja voi pysyä kohonnut useiden kohdalla kuukaudet.

Ennuste

Osteomalasia on estettävissä oleva häiriö luun aineenvaihdunnassa. Koska useimmat tapaukset liittyvät D -vitamiinin puutteeseen, sitä voidaan yleensä hoitaa asianmukaisesti. Jos muut kliiniset tekijät ovat vaikuttaneet osteomalasian kehittymiseen, hoitoa on mukautettava ja tarvittaessa mukautettava.

Kun sopiva hoitosuunnitelma on tunnistettu ja kehitetty, laboratorioarvot voivat alkaa normalisoitua muutaman viikon kuluessa hoidon aloittamisesta. Oireiden paraneminen on havaittavissa myös saman ajanjakson aikana. Potilaat tarvitsevat väliaikaista laboratorioseurantaa hoidon aloittamisen jälkeen. Yleensä osteomalasiahoito voi kestää useista kuukausista vuoteen syystä riippuen.

Komplikaatiot

Osteoidien huonon mineralisaation vuoksi voi esiintyä useita komplikaatioita, jos osteomalasiaa ei hoideta. Stressin (väsymyksen) murtumat voivat ilmetä luukivuna. Yleensä ne ovat kahdenvälisiä, kohtisuorassa aivokuoreen nähden ja vaikuttavat yleensä reisiluun kaulaan, häpy- ja iskiasoksiin. On myös raportoitu lisää murtumia kylkiluissa, lapaluissa ja solisluissa. Selkärangan puristusmurtumat ovat harvinaisempia ja liittyvät yleensä osteoporoosi. Myös tutkijat raportoivat kyfoskolioosi pitkittynyt osteomalasia.