Hyperthermie maligne: qu'est-ce que c'est, causes, symptômes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que l'hyperthermie maligne?

Hyperthermie maligne (MH) est une maladie héréditaire des muscles squelettiques qui prédispose les individus sensibles à des effets indésirables potentiellement mortels (fulminant crise MH) en cas d'exposition à de puissants anesthésiques volatils (halothane, isoflurane, sévoflurane, desflurane, etc.) et à un relaxant des muscles squelettiques succinylcholine.

Les médicaments anesthésiques déclenchent une libération incontrôlée de calcium (Ca2 +) du sarcoplasme réticulum (SR) via le récepteur de la ryanodine (RYR1), provoquant une augmentation rapide et soutenue du niveau de Ca2+ myoplasmique. Un taux élevé de Ca2+ intracellulaire active les pompes à Ca2+ dans le SR et le sarcolemme pour recapturer le calcium dans le SR ou le transporter vers l'espace extracellulaire, respectivement. La dépense énergétique pour restaurer le contrôle cellulaire du Ca2+ provoque le besoin d'ATP, qui à son tour produit de la chaleur. L'intégrité de la membrane musculaire est altérée, ce qui entraîne une hyperkaliémie et une rhabdomyolyse. Sans traitement immédiat, arrêt de l'anesthésie et administration de dantrolène, la mortalité peut dépasser 70 %. Chez certaines personnes, une crise d'hyperthermie maligne en l'absence d'anesthésique peut être déclenchée par le stress, l'exercice et des températures ambiantes élevées.

Signes et symptômes

L'hyperthermie maligne est caractérisée par un hypermétabolisme, qui provoque une accumulation de chaleur excessive (hyperthermie), une augmentation de l'absorption d'oxygène et de la production de dioxyde de carbone, et hyperkaliémie et acidose avec hyperlactémie. La raideur des muscles squelettiques (raideur) peut être localisée dans le muscle masséter ou généralisée. Les lésions musculaires se traduisent par une augmentation des taux sériques de créatine kinase, de potassium, de calcium et de phosphate. La rhabdomyolyse avec myoglobinurie et myoglobinémie sont fréquentes. Le délai d'apparition après l'induction de l'anesthésie générale peut varier de quelques minutes à quelques heures, et les patients peuvent avoir déjà été exposés à des anesthésiques sans complications.

Causes

La crise d'hyperthermie maligne (MH) est héritée comme un trait autosomique dominant avec une pénétrance incomplète et une expression variable. Les troubles génétiques dominants surviennent lorsqu'une seule copie d'un gène anormal est nécessaire pour provoquer un trouble spécifique. Le gène anormal peut être hérité de l'un ou l'autre des parents, ou il peut être le résultat d'une nouvelle mutation (changement de gène) chez la personne affectée. Le risque de transmettre le gène anormal du parent affecté à la progéniture est de 50 % à chaque grossesse. Le risque est le même pour les hommes et les femmes.

Des études de génétique moléculaire chez l'homme ont identifié le gène du canal de libération du récepteur de la ryanodine de type 1 (RYR1) sur le chromosome 19 (19q13.1) comme le locus principal de la MH. Un certain nombre d'études menées dans différentes populations ont rapporté que les mutations du gène RYR1 représentaient environ 50 % des cas de MH, tandis que 1 % des cas de MH étaient associés au gène CACNA1Ssitué sur le chromosome 1 (1q32) (codant la sous-unité a1 du récepteur de la dihydropyridine régulé en tension (DHPR)). Actuellement dans le gène RYR1 plus de 400 variantes différentes de mutations ont été identifiées (base de données ouverte sur les variations de Leiden). Seules 31 mutations ont été caractérisées fonctionnellement et remplissent toutes les conditions d'inclusion dans le groupe d'étude européen sur la MH (eng. European MH Group (EMHG)) provoquant une hyperthermie maligne.

Populations affectées

L'incidence de l'HM au cours de l'anesthésie générale est estimée de 1/4200 (MH suspectée) à 1/250000 (crise fulminante d'MH). Les rapports publiés sous-estiment probablement l'incidence réelle en raison de la difficulté à identifier les cas modérés de SM. Au cours de la dernière décennie, deux études indépendantes ont estimé l'incidence des variantes RYR1 dans la population générale de 1 personne sur 2000 à 1 personne sur 3000. Des études exomales plus récentes suggèrent que la fréquence des variantes RYR1 peut être plus élevée.

Les données démographiques sur la répartition par âge et par sexe des patients référés pour l'enquête indiquent que 68% d'entre eux sont des hommes et 32% sont des femmes. La SM aiguë est courante dans le monde et affecte tous les groupes ethniques, avec un âge moyen de 21-23 ans.

Troubles symptomatiques

L'hyperthermie maligne est associée à d'autres myopathies telles que la maladie du noyau central (BCS), myopathie à bâtonnets multiples et myopathie à némaline, ainsi que rhabdomyolyse sévère et chaleur désordre.

• MYOPATHIES ASSOCIÉES À DES MUTATIONS DANS LE GÈNE RYR1: Un nombre croissant de myopathies congénitales sont associées à des mutations dominantes et récessives hautement pénétrantes dans le gène RYR1. Les myopathies congénitales sont un groupe cliniquement et génétiquement hétérogène de troubles musculaires héréditaires caractérisés par un début d'enfance. faiblesse musculaire et caractéristiques histopathologiques, notamment: bâtonnets centraux, corps némalines et noyaux centraux. Des études récentes montrent que des mutations RYR1 ont été observées chez > 50 % des patients atteints de myopathies congénitales. Ces myopathies comprennent la myopathie à némaline, le déséquilibre congénital de type fibre et la myopathie cardiaque, qui comprennent la maladie des bâtonnets centraux et la myopathie à bâtonnets multiples. Bien que les myopathies congénitales soient des troubles récessifs, la plupart des patients atteints d'une maladie des bâtonnets centraux sont porteurs de mutations dominantes dans le gène RYR1.
• TROUBLES THERMIQUES, RABDOMYOLYSE ET MH: Un sous-ensemble de personnes sensibles à l'hyperthermie maligne peut développer des symptômes associés à l'HM en combinaison avec l'exercice et/ou l'exposition à la chaleur ambiante. Il existe de nombreux rapports de patients connus sensibles à la MH qui ont développé crise hypermétabolique fatale ou quasi fatale due à l'exercice et/ou exposition à la chaleur. On sait depuis longtemps que les porcs sensibles au MZ développeront des crises hypermétaboliques lorsqu'ils sont exposés à des anesthésiques volatils, à l'exercice ou à la chaleur. De plus, les patients sensibles à l'HM ne sont actuellement pas identifiés par exposition à des substances volatiles. anesthésiques, et par une intolérance à la chaleur inexpliquée ou induite par l'exercice rhabdomyolyse. Une étude européenne de 12 sujets atteints de rhabdomyolyse intense inexpliquée a révélé que 10 patients étaient sensibles à l'HM à la suite d'un test de contracture musculaire. Des mutations génétiques ont été trouvées chez trois des 10 sujets sensibles à la MH RYR1. Alors qu'il y avait autrefois des doutes, il est maintenant facilement admis que certaines personnes ont des crises éveillées de type MH surviennent et que la rhabdomyolyse induite par l'exercice peut être un symptôme fréquent.

Diagnostique

Par ailleurs, de nombreuses personnes atteintes d'hyperthermie maligne n'ont aucun problème. Ainsi, il est difficile d'identifier ces individus avant qu'ils ne reçoivent une anesthésie générale. Les antécédents familiaux de la maladie sont importants, tout comme les antécédents de réactions métaboliques indésirables à l'anesthésie. Un diagnostic définitif de susceptibilité MH est fait avec le test de contracture halothane-caféine (HCCT) effectué sur une biopsie musculaire de la jambe. Ces tests sont basés sur la réponse contractile différentielle des muscles normaux et MH à l'halothane et à la caféine. Le test est invasif, nécessite une biopsie musculaire et ne peut être effectué que dans des centres de diagnostic spécialisés en MH.

Traitements standards

Le traitement réussi d'un épisode d'hyperthermie maligne comprend le retrait rapide de l'anesthésique, le refroidissement et l'administration intraveineuse du relaxant musculaire dantrolène. Le dantrolène inhibe le canal de libération du calcium dans le muscle squelettique sans affecter la transmission neuromusculaire et est efficace à la fois pour la prévention et le traitement des crises fulminantes de MH. La dose initiale recommandée est de 2,4 mg/kg IV, avec des augmentations supplémentaires si nécessaire pour un épisode aigu.

En Russie, le dantrolène n'est pas utilisé, car le médicament n'est pas enregistré par les services de santé de la Fédération de Russie.

Prévision

Si la crise de SM est traitée tôt dans le processus, on peut s'attendre à un rétablissement complet. Cependant, des défaillances d'organes multiples et des décès peuvent survenir, et plusieurs décès sont enregistrés aux États-Unis par an, en Russie, il y en a beaucoup plus. Avant l'approbation de la FDA pour le dantrolène États-Unis à la fin des années 1970 pour une utilisation dans le traitement de l'HM, la mortalité due aux réactions aiguës à l'HM aux États-Unis était plus élevée 70%. Actuellement, la mortalité par SM aiguë est inférieure à 5 %. En Russie, le relaxant musculaire dantrolène n'est pas utilisé, car il n'est pas enregistré par les services de santé de la Fédération de Russie.