L'absence: qu'est-ce que c'est, causes, signes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que l'absence absence ?

Absence (du fr. absence, littéralement "absence") aussi appelée crise d'épilepsie mineure - Il s'agit de crises d'épilepsie brèves (convulsions) caractérisées par un comportement d'arrêt corrélé à des décharges pointes-ondes généralisées à 3 Hz sur l'électroencéphalogramme (EEG). De petites crises surviennent avec de multiples généralisations génétiques épilepsiey compris l'épilepsie des absences infantiles (DAE), l'épilepsie des absences juvéniles (JAE) et l'épilepsie myoclonique juvénile (EMJ). Des absences atypiques ont été observées chez près de 60 % des patients atteints de Syndrome de Lennox-Gastaut.

Historiquement, l'épilepsie par absence était connue sous le nom de pycnolepsie. Ce terme vient du grec pycnosqui signifie "très souvent" et Iepsie "attaque". Le terme « crise mineure » était autrefois utilisé pour décrire les absences dans le passé, mais ne s'appelle plus ainsi.

La Classification internationale des antiépileptiques de 2017 définit les crises d'absence comme des « crises généralisées non convulsives (non motrices) ». Cependant, ce terme n'est pas tout à fait exact, car, comme discuté ci-dessous, des manifestations motrices de l'épilepsie-absence sont souvent observées.

Causes et facteurs de risque

Une composante génétique existe dans toutes les épilepsies généralisées et, en particulier, dans les absences épileptiques. En 1951, il a été constaté que 66% des jumeaux monozygotes montraient une conformité avec le schéma EEG sous forme d'impulsions et d'ondes d'une fréquence de 3 Hz. Plus tard, 252 patients atteints d'épilepsie d'absence avec un modèle de pointe-onde de 3 Hz ont été décrits. Il a été émis l'hypothèse que l'hérédité multifactorielle existe. Le gène du canal calcique voltage-dépendant de type T, les sous-unités des récepteurs GABRG2 et GABRG3 et le gène CACNA1A seraient impliqués dans l'étiologie de ce syndrome épileptique. Cependant, le mode de transmission et la plupart des gènes impliqués dans l'épilepsie-absence chez l'enfant sont encore inconnus.

Les déclencheurs qui provoquent des crises (pour tout type d'épilepsie) comprennent :

• non-respect du schéma thérapeutique ;
• manque de sommeil;
• consommation d'alcool;
• l'utilisation de médicaments qui abaissent le seuil épileptique, tels que l'isoniazide, les antipsychotiques ;
• refus des benzodiazépines, de l'alcool et d'autres médicaments pour le système nerveux central.

Épidémiologie

Le taux d'absence varie de 0,7 à 4,6 pour 100 000 dans la population générale et de 6 à 8 pour 100 000 chez les enfants de moins de 15 ans.

L'épilepsie-absence de l'enfant (EAD) est un syndrome fréquent de l'épilepsie infantile. Parmi tous les cas d'épilepsie chez les écoliers, de 10 à 17 % sont associés à un DAE. L'âge d'apparition du DAE est généralement de 4 à 10 ans, avec un pic entre 5 et 7 ans. Le DAE est plus fréquent chez les filles que chez les garçons.

Physiopathologie

Bien que plusieurs voies impliquées dans le développement des absences aient été décrites, leurs mécanismes physiopathologiques restent à comprendre. Le contour cortico-thalamo-cortical jouerait un rôle important dans la physiopathologie des crises d'absence.

Certains des neurones impliqués dans le système cortico-thalamo-cortical comprennent :

• Les neurones glutamatergiques corticaux proviennent de la couche corticale VI et se projettent dans le noyau réticulaire du thalamus.
• Les neurones relais thalamiques, qui ont des projections excitatrices sur les neurones pyramidaux corticaux.
• Neurones du noyau réticulaire du thalamus contenant des projections GABAergiques inhibitrices qui se connectent avec d'autres neurones du même noyau et avec des neurones réticulaires du thalamus. Ces neurones ne sont pas directement connectés au cortex.

Les neurones du noyau réticulaire du thalamus peuvent activer un schéma oscillatoire (par exemple, des salves rythmiques, impliqués dans la génération des fuseaux carotidiens) ou en continu avec des impulsions uniques (activation tonique pendant vigilance). Les décalages entre ces deux schémas d'excitation dans le noyau réticulaire du thalamus sont modulés par les épines présentes dans les réseaux thalamocorticaux et les neurones dans le noyau réticulaire du thalamus. Ils sont médiés par des canaux calciques transitionnels à bas seuil appelés canaux de type T. Après dépolarisation, les canaux de type T permettent au calcium d'entrer pendant une courte période avant de s'inactiver. La réactivation nécessite une hyperpolarisation relativement prolongée, facilitée par les récepteurs GABA-B. Par conséquent, des rythmes oscillatoires anormaux peuvent survenir en raison d'anomalies des canaux T ou en raison d'une activité GABA-B accrue.

Comme expliqué par la génétique de l'épilepsie absence, des gènes codant pour les canaux calciques de type T et les récepteurs GABA ont été associés à l'étiopathogénie de ce type d'épilepsie. Les médicaments qui suppriment les canaux calciques de type T, tels que l'éthosuximide et le valproate, sont des médicaments anti-absence efficaces. A l'inverse, les médicaments qui augmentent l'activité du GABA-B (comme la vigabatrine) augmentent la fréquence des absences. En revanche, les agonistes GABA-A (par exemple, les benzodiazépines), qui augmentent préférentiellement l'activité GABAergique dans les neurones du noyau réticulaire du thalamus, peuvent supprimer les crises d'absence.

Histoire et signes physiques

L'âge d'apparition de l'épilepsie-absence chez l'enfant (EAD) est généralement de 4 à 10 ans, avec un pic entre 5 et 7 ans. L'apparition de l'absence avant l'âge de 4 ans devrait soulever des inquiétudes concernant le déficit en transporteur de glucose de type 1 (GLUT1).

En ce qui concerne sa présentation clinique, les membres de la famille et les enseignants décrivent généralement de courtes périodes pendant lesquelles le patient devient inconscient, insensible et a un retard de comportement. Ils décrivent le patient pendant ces périodes comme s'il avait un « regard vide ». Les épisodes se produisent fréquemment, 10 à 30 fois au cours de la journée. La plupart des enfants abandonnent complètement leurs activités, mais certains peuvent continuer de manière plus lente ou inhabituelle. Certains enfants ressentent un battement régulier des paupières à une fréquence de 3 Hz. Des automatismes oraux peuvent également survenir, notamment lors de crises prolongées ou lors d'hyperventilation. Les enfants ont souvent des mouvements cloniques ou toniques légers dans les premières secondes d'une attaque. La pâleur est souvent signalée. L'incontinence urinaire est rare. Les crises durent généralement de 4 à 30 secondes. L'hyperventilation, l'éveil, la privation de sommeil et les médicaments peuvent affecter la durée d'une crise. Ces crises ne précèdent pas l'aura et n'ont pas d'état post-critique.

Pour les absences épileptiques juvéniles (EAP), l'âge d'apparition est classiquement de 10 à 19 ans, avec un pic à 15 ans. Les crises sont moins fréquentes qu'avec le DAE mais ont tendance à durer plus longtemps.

À l'examen physique, l'hyperventilation peut entraîner des absences. Pour tester cela, l'examinateur demande à l'enfant de souffler en continu pendant plus de 2 minutes. L'utilisation d'un moulinet ou d'un papier peut être utile car cela encourage l'enfant à coopérer davantage pendant l'examen. Si l'hyperventilation est réussie, le patient développera des crises qui peuvent être vues cliniquement et/ou sur l'EEG. Il existe des preuves que les absences sont plus faciles à provoquer lorsqu'une personne est en position assise.

L'état d'absence consiste en des crises généralisées non convulsives caractérisées par une altération de la conscience, et a périodiquement d'autres manifestations, telles que l'automatisme ou subtil myoclonique, tonique, atonique ou phénomènes végétatifs. Les patients ont généralement un diagnostic antérieur d'épilepsie généralisée. Le statut d'absence se manifeste par une crise non convulsive d'une durée d'une demi-heure à plusieurs jours. Elle se termine généralement spontanément et brutalement, mais une fois diagnostiquée, elle doit être traitée avec des anticonvulsivants.

Diagnostique

L'EEG est le principal outil de diagnostic pour évaluer l'épilepsie-absence. En cas d'absences dans l'enfance, l'EEG révèle des décharges pointes-ondes bilatérales synchrones et symétriques de 3 Hz, qui commencent et se terminent brusquement. Ces décharges peuvent parfois avoir une amplitude frontale maximale ou commencer par des salves focales unilatérales. Dans 50% des attaques en DAE, les décharges initiales observées ont une morphologie ondulatoire typique. Les 50 % restants peuvent présenter un seul pic, un polyspike ou un pic et une vague atypique, irrégulier et généralisé. Le fond est normal.

Les crises d'absence atypiques ont un début et une déviation plus insidieux, des paroxysmes pointes-ondes plus lents (moins de 3 Hz) et un fond intercritique anormal.

La recherche neuropsychologique a montré que les patients atteints d'EAD présentent des déficits cognitifs, en particulier ceux liés à l'attention, aux fonctions exécutives, à la mémoire verbale et visuo-spatiale. Des difficultés de langage et de lecture sont également fréquemment rapportées. Dépression, l'anxiété et trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité étaient également plus fréquents chez les patients atteints d'EAD.

Étant donné que l'EAD est une épilepsie généralisée, les études d'imagerie ne sont généralement pas effectuées.

Avec JAE sur l'EEG, des paroxysmes de décharges généralisées de pointe-onde ou de polyspike-onde de 3-4 Hz sont observés.

En l'absence de l'état, l'EEG montre des décharges de pointes-ondes généralisées continues ou presque continues ou polyspike-wave avec une fréquence de 2-4 Hz.

Traitement

L'étosuximide est un traitement de première intention des absences épileptiques. Un essai contrôlé randomisé de 2010 portant sur 446 enfants atteints d'EAD a montré que l'éthosuximide et l'acide valproïque étaient supérieurs à la lamotrigine. Cependant, dans cette étude, les taux sans crise épileptique étaient faibles: 53 % des patients prenaient de l'éthosuximide, 58 % recevaient de l'acide valproïque et 29 % des patients prenaient de la lamotrigine. Le groupe acide valproïque avait des scores d'attention significativement inférieurs à ceux des groupes éthosuximide et lamotrigine. Pour cette raison, l'éthosuximide est le traitement de choix pour l'épilepsie-absence. L'étude a révélé que seulement un quart des enfants atteints d'épilepsie d'absence avaient des crises de lévétiracétam. Bien qu'efficace, le lévétériacétam permet de contrôler les absences épileptiques à des doses relativement faibles (généralement inférieures à 40 mg/kg/jour).

Les effets secondaires les plus courants de l'éthosuximide sont les maux d'estomac et les nausées. Pour cette raison, l'éthosuximide doit être pris avec les repas. D'autres médicaments qui peuvent être utilisés pour traiter l'EAD comprennent le valproate, la lamotrigine et le topiramate. Les médicaments de deuxième intention qui peuvent être utilisés comme traitement d'appoint comprennent l'acide valproïque, le zonisamide et le lévétiracétam.

Il est important de noter que certains inhibiteurs des canaux sodiques, tels que la phénytoïne, la carbamazépine, la gabapentine, la prégabaline et la vigabatrine, peuvent aggraver les absences.

Les femmes en âge de procréer qui n'utilisent pas de contraception ne doivent pas recevoir d'acide valproïque; l'agent préféré est l'éthosuximide.

Certains experts suggèrent qu'un régime cétogène ou à base de triglycérides à chaîne moyenne peut être bénéfique, mais il n'y a aucune preuve solide pour soutenir leur utilisation.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des crises d'attention (regard en un seul point) comprend absence d'épilepsie, crises focales avec altération de la conscience et paroxysme non épileptique phénomènes.

L'épilepsie focale avec altération de la conscience (anciennement appelée épilepsie partielle complexe) peut également se manifester par un arrêt comportemental et un automatisme. Cependant, ces crises sont généralement moins fréquentes que les absences. Les patients peuvent avoir des crises généralisées avec épilepsie focale. La sémiologie des automatismes peut varier en fonction de la zone du cortex cérébral où surviennent les crises.

Une étude évaluant les crises du regard non épileptiques à l'aide d'une surveillance vidéo EEG a montré que ces épisodes étaient souvent caractérisés par une cessation de toute activité, une expression faciale indistincte et une fixation de la vision à un moment donné sans clignotant. Lorsque la durée des événements était quantifiée, les épisodes d'observation duraient de 3 à 74 secondes. Pour la plupart des enfants, il était difficile de déterminer le début et la fin de l'événement. La plupart des parents ne pouvaient pas récupérer l'attention de l'enfant s'ils agitaient la main devant lui. D'autres mesures plus énergiques, telles que taper des mains ou d'autres bruits forts, ont réussi à arrêter les événements chez tous les enfants. Un pourcentage important d'enfants (41 %) étaient inactifs au début du regard fixe, et 18 % des enfants regardaient la télévision au début de la crise.

Une revue rétrospective des cartes réalisées dans un centre d'épilepsie tertiaire a montré que parmi 276 patients en le service d'épilepsie, qui avait besoin de suivre les crises de leur apparition dans le rôle principal, seulement 11% avaient convulsions. Par conséquent, la plupart des crises d'attention ne sont pas de nature épileptique. Lorsque les patients traitent des crises du regard, les praticiens doivent faire preuve de prudence et ne pas informer les parents ou les autres fournisseurs de soins de santé que ces épisodes sont des « absences » jusqu'à ce que l'évaluation soit terminée EEG. L'étude susmentionnée a développé un outil pour déterminer la probabilité pré-test de crises chez les enfants ayant des crises du regard. Cet outil prend en compte les variables du patient telles que les résultats EEG précédents, les l'utilisation d'anticonvulsivants ou de traitements de santé mentale, et la durée convulsions.

Prévision

L'épilepsie d'absence typique de l'enfance survient pendant l'enfance et disparaît à l'adolescence. L'absence de convulsions est observée chez 57 à 74 % des patients. Les patients présentant des crises tonico-cloniques généralisées ne répondent généralement pas à la monothérapie initiale par l'éthosuximide et n'obtiennent pas de rémission à long terme.

Le risque de blessure accidentelle lors des absences par rapport aux témoins est bien connu. Comme mentionné précédemment, ces patients ont des problèmes d'attention, de fonction exécutive, de mémoire verbale et visuo-spatiale. Des difficultés de langage et de lecture sont également fréquemment rapportées. La dépression, l'anxiété et le TDAH étaient également plus fréquents chez les patients atteints d'EAD.