Pericardite

La péricardite est un processus inflammatoire pathologique dans le sac péricardique avec un endommagement prédominant de la feuille pericardique viscérale, manifestée par la fibrose( remplacement des tissus à l'état conjonctif) ou par accumulation de liquide dans le péricarde. Ces changements réduisent considérablement la fonction physiologique du muscle cardiaque.

Le péricarde est responsable de la position correcte du cœur par rapport aux autres organes du médiastin. Il se compose de deux couches: fibre externe et séreuse interne. La partie séreuse est à son tour divisée en sac séreux et épicardium. Ce dernier couvre étroitement le myocarde. Entre l'épicardium et le muscle cardiaque, il existe une petite quantité de LCR nécessaire pour réduire le frottement pendant les contractions du muscle.

Chez les personnes physiquement en bonne santé, le volume et la composition du CSF péricardique sont toujours les mêmes, mais avec le développement de la péricardite, la quantité de liquide commence à croître et le contenu quantitatif des protéines augmente considérablement. Ces processus conduisent à la compression du muscle cardiaque et empêchent les volumes normaux de contractions, et des pointes plus tard commencent à se former.

La péricardite peut commencer en raison de maladies respiratoires infectieuses, d'ischémie cardiaque chronique, de maladies auto-immunes, de collagénoses, de croissance de formations tumorales et d'allergies.

Pericardite provoque

La péricardite cardiaque peut être d'origine infectieuse et aseptique. Dans la plupart des cas signalés, la péricardite se développe contre la tuberculose pulmonaire et le rhumatisme.

La péricardite chez les rhumatismes a ses propres particularités: non seulement le péricarde, mais aussi l'endocarde et le muscle cardiaque sont impliqués dans le processus pathologique. La péricardite et la nature rhumatismale et tuberculeuse - est le résultat d'un processus infectieux-allergique dans le corps. Les dommages tuberculeux au péricarde se produisent lorsque l'agent infectieux entre dans le sac péricarde à travers les vaisseaux lymphatiques du tissu pulmonaire affecté et des ganglions lymphatiques.

Le risque de péricardite augmente de manière significative avec des maladies telles que la grippe, la scarlatine, l'amygdalite et la rougeole. Contribuer au développement de cette condition peut et sepsis, ainsi que des infestations fongiques et parasitaires.

Dans certains cas, la péricardite peut provoquer une pneumonie, des processus inflammatoires dans la plèvre et l'endocardite. Dans ces cas, l'agent infectieux est transféré au cœur par le sang ou les vaisseaux lymphatiques de la poitrine.

L'allergie à tout médicament ou sérum peut également conduire à une inflammation du sac du coeur. Les personnes atteintes de lupus érythémateux systémique et de polyarthrite rhumatoïde présentent un risque élevé de péricardite.

Parfois, la péricardite peut résulter d'une crise cardiaque, d'une surnombre ou d'une myocardite. La péricardite non infectieuse peut se développer au cours de la période postopératoire, avec des traumatismes du cœur( blessures par ponction, ecchymoses graves).L'inflammation du péricarde et l'accumulation de fluide pathologique peuvent entraîner un cancer, une goutte et des toxines du corps, par exemple avec l'urémie. La péricardite peut également se développer dans le péricarde avec des défauts congénitaux( divers kystes et protubérances du mur), ainsi que chez les personnes ayant une altération de la circulation sanguine et un œdème de différentes genres.

Il existe une inflammation du pericardium dans l'inflammation primaire( résultant d'une maladie indépendante) et secondaire( suite à des maladies déjà existantes).

La péricardite peut être locale, partielle et diffuse. Avec le flux, les formes aiguës et chroniques de ce processus pathologique se distinguent. Les processus avec une péricardite aiguë se développent rapidement, la durée totale de la maladie ne dépasse pas 5-6 semaines.

Allouer la péricardite exsudative et sèche. Lorsqu'on sèche dans une membrane séreuse, une grande quantité de sang pénètre dans les vaisseaux, de sorte que la fibrine s'infiltre dans la cavité péricardique. Avec un effusion de liquide péricardique en grandes quantités recueillies entre les feuilles externe et interne du péricarde. L'exsudat avec cette forme de péricardite peut être de différents types: sanglant, séreux, séreux-fibrinique et putrétif.

L'inflammation chronique du péricarde dure plus de six mois, progresse lentement. Il peut s'agir de la pericardite chronique exsudative, adhésive et exsudative. La pericardite chronique par exsudat se développe de la même manière que la péricardite aiguë, seul le processus prend plus de temps. Adhésif, ou adhésif, la péricardite est un phénomène résiduel après d'autres inflammations du sac péricardique, caractérisé par un processus adhésif évident. Le dernier type d'inflammation chronique du péricarde recueille les symptômes des deux précédents.

péricardite péricardite symptômes

manifestations sont directement dépendante du type de procédé, la durée et le type d'exsudat. La pathologie dans la plupart des cas survient dans le contexte d'une maladie déjà existante, de sorte qu'il ne peut y avoir une clinique spécifique.

Souvent, les patients avec marque péricardite à la sensibilité des seins de faire varier la force, la difficulté à respirer, surtout après le stress, fréquentes palpitations, pouls rapide arythmique, toux sèche, fièvre, détérioration générale, le bruit, créé pendant le mouvement du péricarde.

La personne qui présente de telles plaintes est soumise à un examen approfondi. Il comprend un examen complet, l'écho et l'électrocardiographie, les rayons X des organes médiastinaux, les analyses cliniques. Lors de l'examen sera bien visualiser les veines du cou gonflées, teinte bleutée de la peau, en particulier sur le bout des doigts, des lèvres et autour du nez, gonflement des pieds. Lors de l'étude avec un phonendoscope, le bruit de friction sera entendu. Sur le ECG, le médecin verra un déplacement du segment ST, et l'échocardiographie indiquera la présence de fluide entre les feuilles. Le sang accélérera l'ESR, des niveaux élevés de protéine C-réactive, leucocytose, augmentation de la lactate déshydrogénase. Un test sanguin aidera à détecter les marqueurs caractéristiques de la pathologie myocardique: le niveau de troponine et de créatine phosphokinase. La radiographie est informative s'il existe des irrégularités graves dans la configuration du cœur.

Pericardite exsudative

La péricardite présentant des signes d'exacerbation survient souvent après un certain nombre de maladies inflammatoires ou de réactions allergiques. C'est une complication de maladies aussi graves que la tuberculose et les rhumatismes, les infections strepto-staphylococciques.

Le signe principal de la péricardite exsudative est l'accumulation de fluide( exsudat ou transjugé) entre les feuilles péricardiques. Peu à peu, la feuille pariétal commence à se dilater et à se déformer. Au début, l'hémodynamique ne souffre pas en raison de la pression accrue dans les veines, car cela contribue au remplissage normal du cœur avec du sang. Au fur et à mesure que le fluide se dilate, la pression sur le muscle cardiaque augmente, elle commence à se contracter, ce qui entraîne une perturbation de la contraction cardiaque physiologiquement normale.manifestations

de exsudative péricardite dépend de la nature du fluide collecté, écoulement par gravité, la quantité d'exsudat et le rythme de son séjour. En raison du fait que le muscle cardiaque est difficile de développer la diastole, la personne malade se plaint au sujet de pouls faible, exprimé la peau cyanose, faiblesse générale, ce qui peut conduire à une perte à court terme de la conscience.

Pour faire le bon diagnostic, vous devez effectuer une palpation et une percussion du coffre. Sur une image radiographique, une augmentation du cœur ne sera observée que si la cavité contient plus de deux cents millilitres de fluide. Dans ce cas, les contours du cœur seront lissés et les limites augmenteront à la fois à droite et à gauche. L'échocardiographie présente un avantage sur les rayons X, car elle permet de détecter le liquide en petits volumes( à partir de 50 millilitres).L'échocardiographie montrera également une hyperkinésie du contour cardiaque et du septum situé entre les deux ventricules, ainsi que des défauts de valvule.

les signes avant-coureurs de sacs à coeur liquide de tension, comprennent: le lissage des espaces entre les nervures dans la zone de blessure dû à l'hypotonie musculaire, œdème du tissu cardiaque, le retard dans la respiration de la partie affectée de la poitrine et le bombement épigastrique en raison du déplacement du muscle du diaphragme de haut en bas.

pointe du cœur avec épanchement péricardique monte sur un ou deux espaces intercostaux, et se déplace vers la gauche. Les veines du cou ne pulsent pas, ne gonflent pas et ne prennent pas le sang. Les limites de la matité cardiaque, percussion déterminé, sensiblement élargies, le cœur est agrandie dans le plan horizontal, la partie supérieure de la paroi abdominale dans l'acte de respiration ne participe pas.

gigue voix dans péricardite exsudative renforcé, la respiration bronchique devient l'angle de la lame vers le bas. Dans la pose du genou-coude, la respiration est restaurée, la crepitation et la respiration sifflante, de petites bulles dans la nature, sont entendues. Lorsque vous écoutez le cœur, les sons sont étouffés, un bruit est entendu sur la systole.

post-traumatique péricardite

post-traumatique péricardite - inflammation est le processus pathologique du péricarde, résultant d'une variété de blessures de la poitrine.

La cause de la péricardite traumatique peut être une plaie pénétrante des organes médiastinaux avec un objet pointu, une blessure par balle ou fragmentation. Souvent, la péricardite traumatique se développe en raison d'un ulcère perforé de l'estomac ou de l'œsophage.

Une blessure sourde peut également provoquer le développement de cette maladie. Un tel dommage qu'une personne peut subir dans un accident de voiture, dans l'effondrement des bâtiments et un séjour prolongé sous le poids des débris, avec un massage indirect indûment exercé du cœur, ainsi que dans un combat.

Le péricarde peut être endommagé dans les infestations chirurgicales( installation du conducteur rythmique, angioplastie coronaire, placement du cathéter dans la cavité cardiaque à des fins de diagnostic).

La péricardite traumatique peut être causée par un corps étranger - l'instrumentation ou le matériel d'exploitation oublié dans la cavité péricardique. L'inflammation du sac péricardique survient dans certains cas et après une pericardotomie.

La péricardite traumatique est souvent exsudative et se développe fortement, mais dans certains cas, en l'absence d'examen et le traitement nécessaire peut être entrain de péricardite chronique.

Pericardite aiguë

Le premier symptôme de la péricardite aiguë est la douleur au cœur d'une variété de gravité et de caractère. Dans la plupart des cas, l'épicentre de la douleur est dans le domaine du processus de xiphoïde ou au sommet du cœur. La douleur peut se propager à l'omoplate gauche et au bras, au cou, à l'épigastre. Il peut être pointu, intense et pointu, parfois douloureux et dessinant. De telles sensations sont un signe certain que la péricardite est sèche.

La présence d'ex ou de transudat se caractérise par l'apparition de l'essoufflement, une sensation de manque d'oxygène. Ces symptômes augmentent selon la quantité de liquide et le taux d'augmentation de volume. Dans une position assise, la respiration devient beaucoup plus facile pour le patient, car le fluide s'écoule dans les parties inférieures et le flux sanguin vers le myocarde augmente. Une personne essaie de soulager la condition en inclinant le coffre vers l'avant.

Du fait que le fluide pathologique exerce une pression sur les bronches et la trachée et qui irritent les nerfs, le patient commence une toux sèche et débilitante. Des vomissements peuvent se produire en raison de l'irritation des branches du nerf vague. Si l'accumulation de liquide se produit en grandes quantités, la respiration bronchique commence à être entendue à l'angle de l'omoplate.

La péricardite fibrinale s'écoule sans altérer les limites du cœur.

La pericardite exsudative se caractérise par une diminution de la force de l'impulsion apicale jusqu'à sa disparition complète. De grosses veines du cou augmentent, mais la pulsation à l'œil nu n'est pas visible. Une grande importance pour les diagnosticiens est l'élargissement des limites de la négligence cardiaque( absolue et relative).

Avec la péricardite sèche pendant l'écoute, les tonalités ne changent pas ou ne sont pas légèrement étouffées, et avec des effusions aiguës elles sont fortement étouffées, une tachycardie se produit. Pour la péricardite sèche, ainsi que l'exsudat avec une petite quantité de fluide pathologique, une caractéristique est le son du frottement du péricarde. En cas de suspicion de péricardite sèche aiguë, et le bruit n'est pas audible en position verticale ou horizontale de la personne, il faut lui demander de rester debout dans la position du genou-coude ou, s'il est difficile à faire, plier autant que possible. Dans cette position, le bruit de friction du pericardium sera clairement audible. Il est facile de distinguer d'autres sons, puisqu'il n'a qu'un caractère scratch. Ce bruit est mieux compris en inhalant de l'air. Avec l'accumulation d'effusion, les caractéristiques des impulsions subissent également des changements: l'amplitude de l'impulsion diminue, surtout lorsqu'elle est inhalée. Grâce à ce phénomène, le symptôme s'appelait un "impulsion paradoxale".En plus de tout ce qui précède, le patient a une hypotension persistante.

En cas de suspicion de péricardite aiguë, il est nécessaire d'exclure l'infarctus du myocarde, la cardialgie de diverses générations et l'inflammation de la plèvre. Il est important de se rappeler que la péricardite peut devenir une complication d'une crise cardiaque. Dans ce cas, il faut faire du patient un ECG, vérifier le niveau d'alanylaminotransférases, d'asparagine aminotransférases, de créatine phosphokinase et de lactate déshydrogénase. Une photographie à rayons X de haute qualité permettra de déterminer la présence ou l'absence de dommages à la plèvre et au poumon. Les sensations subjectives du patient avec la défaite de ces organes et tissus sont similaires à la clinique de la péricardite.

Si péricardite aiguë est auto nosologie sèche, elle se termine favorablement à un traitement médical adéquat et ne comportait aucune conséquence. La péricardite exemplaire, beaucoup plus souvent, se transforme en courant prolongé.Le danger réside dans le fait depuis longtemps peut se développer, ne se prouve pas, mais cette fois un grand nombre d'adhérences formées dans le cœur.

Une attention particulière devrait être accordée à la péricardite bénigne non spécifique, survenant principalement chez les jeunes adultes après les maladies respiratoires aiguës ou d'hypothermie grave. Nosologie dans ce cas, a une affection aiguë pour, le développement très rapide, pour 1-3 jours, caractérisée par une douleur thoracique, projection cardiaque, élévation de la température à subfébrile et fébriles. Dans le sang, il y a un grand nombre de leucocytes neutrophiles augmenté de manière significative la vitesse de sédimentation globulaire, une grande quantité de protéine C BPA.Lorsque vous écoutez un phonendoscope, le bruit de friction est noté jusqu'à 4-5 semaines. Chaque quatrième cas de cette nosologie est susceptible de récurrence. Souvent, la durée de la maladie ne dépasse pas un mois et demi et n'entraîne aucune complication et aucun effet résiduel.

Récemment, une pérocardite de plus en plus fréquente associée à une pneumonie. Ils sont d'une nature infectieuse, dans le contexte de la pneumonie, il est effacé et très difficile à diagnostiquer. La douleur dans ce cas est faible ou inexistante, le frottement péricardique est entendu dans des cas extrêmement rares. La quantité de liquide dans cette maladie est mince, donc le diagnostic par rayons X n'est pas informatif. Cette péricardite

menace transition patient à l'adhésif, dans lequel un grand nombre de développer des adhérences sur la surface du cœur. Avec l'ensemencement du péricarde avec des cocci pyogènes, une transition vers une péricardite purulente est possible. Il coule extrêmement difficile. Caractérisé par la haute température, les phénomènes associés à l'empoisonnement du corps par des endotoxines augmentent la probabilité de tamponner. Dans le cas d'une telle péricardite, le diagnostic en temps opportun est extrêmement important, car seule une opération chirurgicale peut aider un patient.

constrictive péricardite compresses de

( constrictive) péricardite - une conséquence assez rare mais dangereuse de péricardite chronique. Cela entraîne une compression du muscle cardiaque et une réduction du remplissage de son sang. Cette maladie est caractérisée par un épaississement à la fois la couche extérieure et intérieure de la calcification de péricarde et l'oblitération du péricarde. Tout cela entraîne une détérioration du remplissage sanguin de la diastole.

provoquer des maladies constrictive de péricardite telles que la tuberculose et la péricardite purulente, la péricardite traumatique et post-opératoire, l'inflammation de la poche de coeur dans les maladies rhumatismales après organes médiastinaux d'exposition aux radiations, la péricardite virale aiguë et urémiques. Il peut également se développer comme une complication de l'hémodialyse.

Dans la plupart des cas, péricardite constrictive - une complication de l'un des exsudative péricardite. Normalement, la péricardite par exsudat résulte en une résolution complète du fluide pathologique. Mais il arrive parfois que la résorption pour une raison quelconque ne se produise pas. Cela conduit à la formation de joints fibrinés et, en l'absence du traitement nécessaire, l'oblitération complète des cavités se produit. Le résultat - la formation de cicatrices rugueuses sur la surface du cœur, ce qui empêche le rythme cardiaque normal et le sang remplissant les chambres. Violation de diastole physiologique conduit à une diminution du volume d'éjection systolique et de la pression, des corps de remplissage de sang affaiblies qui se trouvent sur la périphérie.

plaintes typiques avec péricardite constrictive consistent à former la triade de Beck: la pression sanguine anormalement élevée dans les veines, une ascite, une diminution de coeur avec des tons sourds. Une clinique élargie peut se manifester comme un mois dès le début, et dans quelques années. Tout d'abord, il y a des signes qui sont caractéristiques pour réduire le débit cardiaque du sang: la léthargie, la faiblesse, la léthargie, l'accélération du rythme cardiaque. Au début, ces symptômes ne se produisent que lorsque le corps est stressé et apparaissent plus tard en état de repos.

En peu de temps, l'essoufflement est ajouté aux symptômes ci-dessus. Tout d'abord, il se manifeste sous le stress physique, puis, au repos. La raison de l'essoufflement n'est pas une stagnation, mais une diminution de la quantité de sang dans l'artère pulmonaire, entraînant une perturbation de l'équilibre des gaz. Une différence caractéristique par rapport à l'insuffisance cardiaque est que, dans la position propice, la dyspnée n'augmente pas et l'orthopnée est absente. L'œdème pulmonaire et l'asthme cardiaque ne se développent pas non plus. Dans un grand cercle de circulation sanguine, les phénomènes de stagnation commencent. Cela s'accompagne d'une augmentation de l'estomac et du foie. En raison des interruptions dans le foie, les patients perdent rapidement du poids, développent une aversion pour la nourriture, un gonflement des jambes.

Lorsqu'on le regarde, on attire l'attention sur un cou très élargi, l'enflure s'étend également à la tête et aux épaules. Ce phénomène s'appelle en médecine le collier de Stokes, qui parle d'une violation de l'hémodynamique de la veine cave inférieure et est un signe non seulement de la péricardite compressive, mais aussi du cancer du médiastin.

Les patients essaient d'être en position inclinée, sans oreillers et appuie-tête. Avec la palpation du foie, il y a une augmentation significative de sa moitié gauche, pression douloureuse, l'organe est dense. Malgré le fait que les troubles hémodynamiques sont très prononcés, la stagnation dans les poumons n'est pas détectée.

Lors de l'examen des navires, on peut noter le gonflement des veines sur le cou, qui ne peut être éliminé même par des médicaments diurétiques forts. La protrusion des veines est particulièrement visible lorsque le patient respire. L'impulsion apicale et les ondes pulsantes dans la région épigastrique ne peuvent pas être détectées. Une respiration profonde peut s'accompagner d'une rétraction des espaces intercostaux. Ce signe indique le développement d'adhérences entre le péricarde et la paroi thoracique.

Une caractéristique diagnostique importante est que lorsqu'une personne se tourne vers le côté droit de la bordure cardiaque, elle n'est pas complètement déplacée, car le cœur est solidement fondu sur la paroi avant au moyen de la cicatrice.À l'auscultation, on peut entendre le rythme du galop, en raison de l'émergence d'un troisième ton supplémentaire. La troisième tonalité - son pericardique, diffère dans son intensité.

Le pronostic de la péricardite constrictive dépend principalement de la nature du cours de la maladie principale. Le terme de vie sans traitement par chirurgie ne dépasse pas dix ans, mais avec un traitement adéquat, le pronostic et la qualité de vie s'améliorent.

Traitement de la péricardite

Le régime de traitement dépend directement du type de péricardite et de la gravité du traitement de nosologie. Dans une forme aiguë, l'hospitalisation à l'hôpital est nécessaire, la péricardite avec des manifestations légères peut être traitée sur une base ambulatoire.

Pour la thérapie de la péricardite, on utilise des anti-inflammatoires non stéroïdiens. L'ibuprofène s'est avéré bien. Il a un nombre minimum d'effets secondaires et une bonne tolérance. La dose de ce médicament dépend de la forme et de la gravité du cours de péricarde et varie entre 400-800 milligrammes par séance. Prenez-le trois fois par jour après avoir mangé.Les enfants sont traités à raison de trente milligrammes par kilogramme de poids corporel. Si le foie est impliqué dans le processus pathologique ou que le patient a des reins malades, le médicament doit être prescrit avec une précaution particulière.

Si un patient souffre d'une maladie cardiaque ischémique, l'ibuprofène doit être remplacé par l'aspirine ou le diclofénac.

Une forme légère de péricardite est traitée par l'administration de Diclofenac sous la forme de comprimés. Ce médicament est pris de vingt-cinq à cinquante milligrammes toutes les huit à douze heures. Les formes aiguës de péricardite avec une clinique déployée sont traitées avec une forme injectable du médicament. Attribuer des injections de diclofénac à une dose de soixante-quinze milligrammes par injection. Les injections se font dans le muscle gluton deux ou trois fois par jour. Si le patient a un ulcère d'estomac pendant la période d'exacerbation, ce médicament ne peut être prescrit.

L'aspirine est prescrite cinq cent à mille milligrammes deux à quatre fois par jour. Il doit être administré avec une extrême prudence aux personnes souffrant d'estomac et de maladies intestinales, car ce médicament stimule le développement des ulcères.

Les AINS prescrivent sous la couverture de médicaments qui protègent l'estomac de leurs effets nocifs sur la muqueuse( De-Nol, Almagel).De-Nol boit un ou deux comprimés avant de manger deux fois par jour. Almagel prend deux cuillères à mesurer vingt minutes avant de manger. La durée de l'administration de ces fonds est égale à la durée de la thérapie avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Si l'utilisation du patient avec de l'ibuprofène, de l'aspirine et du diclofénac n'est pas possible, l'indométhacine est prescrite. Pour le traitement de la péricardite aiguë L'indométhacine est piégée dans le muscle. La dose pour une administration est de soixante milligrammes de médicament. Entrez le médicament une ou deux fois par jour, la durée de l'admission ne doit pas dépasser deux semaines. Ce médicament est interdit d'être utilisé chez les patients souffrant de processus ulcéreux, ainsi que de l'asthme bronchique, car des conditions qui menacent la vie peuvent se développer.

L'efficacité du traitement prescrit de la péricardite est évaluée après deux semaines. Si la thérapie donne de bons résultats, la dose du médicament est réduite de moitié et le traitement se poursuit pendant encore sept jours.

Les antibiotiques sont prescrits avec les AINS.La pénicilline est prescrite pour la péricardite non spécifique de genèse infectieuse. Souvent, les médicaments de choix sont Ampicillin et Amoxicillin. La dose d'Ampicilline pour une dose est de 500 milligrammes, le nombre de réceptions par jour est de trois à quatre. Ce médicament peut être pris indépendamment du régime alimentaire. Le médicament est interdit aux personnes ayant des réactions allergiques aux pénicillines. L'amoxicilline est prescrite dans une dose quotidienne d'un gramme et demi, divisée en trois doses. Avec une complication sévère de la péricardite, la dose du médicament peut être augmentée à trois grammes par jour.

En cas de péricardite due à une lésion tuberculeuse des poumons, la Streptomycine est utilisée. La dose journalière requise de Streptomycine est d'un gramme. Les patients atteints de tuberculose sont administrés par voie intramusculaire une fois. Si des effets indésirables se produisent, la dose journalière peut être administrée en deux étapes.

La péricardite causée par le lupus érythémateux systémique ou la polyarthrite rhumatoïde est traitée avec des glucocorticoïdes. Un analogue synthétique bien éprouvé appelé Prednisolone. Il est habituellement prescrit à petites doses( dix à quinze milligrammes par jour).Dans les cas graves, la dose peut être augmentée jusqu'à trente milligrammes( six comprimés).

Le traitement de la péricardite constrictive est une procédure chirurgicale pour éliminer les deux feuilles péricardiques, car la pharmacothérapie ici n'a aucun effet.

Tamponade du cœur est également souvent traitée par les chirurgiens, mais dans certains cas, les médicaments peuvent être médicamenteux avec des diurétiques. Dans ce cas, l'objectif principal est la guérison complète de la maladie primaire.