Uveitis: što je to, uzroci, simptomi i liječenje, prognoza

opće informacije

Uveitis Je stanje koje uključuje upalu uvealnog trakta (šarenica, cilijarno tijelo, žilnice) ili susjednih struktura oka (retina, optički živac, staklasto tijelo, bjeloočnica). U većini slučajeva etiologija (uzrok) bolesti ostaje nejasna, često autoimune prirode. Kad je etiologija poznata, uzročnici infekcije ili traume najvažniji su uzroci.

• Bolesnik sa prednji uveitis ima očne bolove, eritem, fotofobija, pretjerano suzenje i zamagljen vid. Bol se obično razvija nakon nekoliko sati ili dana, osim u slučajevima ozljede. Prednji kronični uveitis manifestira se kao zamagljen vid, minimalna kemoza, umjerena bol ili fotofobija, osim u akutnoj epizodi.
• Stražnji uveitis uzrokuje zamagljen vid. Bol, kemoza i fotofobija, simptomi prednjeg uveitisa su odsutni. Simptomi stražnjeg uveitisa i boli ukazuju na ozljedu prednje komore, bakterijski endoftalmitis ili stražnji skleritis.
• Kada srednji uveitis Simptomi su slični onima kod stražnjeg uveitisa: nema boli i zamagljen vid.

Uz dovoljnu povijest, detaljan fizički pregled, korištenje dijagnostičkih postupaka i laboratorijske pretrage, oftalmolog može dijagnosticirati bolest u 80% slučajeva. Cilj liječenja uveitisa je spriječiti gubitak vida, nelagodu i očne bolesti. Početna terapija je nespecifična i sastoji se od midrijatskih sredstava - cikloplegičnih, kortikosteroidnih, imunomodulatornih i nesteroidni protuupalni lijekovi. Deksametazonski (Ozurdex) intravitrealni implantat odobren je i indiciran za liječenje neinfektivnog uveitisa koji zahvaća stražnji segment oka.

Kasnije se, ovisno o rezultatima laboratorijskih ispitivanja i posebnih testova, može propisati specifično liječenje. Međutim, u većini slučajeva potreban je samo nespecifičan tretman.

Prognoza, općenito dobro za pacijente koji se liječe brzo. Teške komplikacije - katarakta, glaukom, keratopatija, makularni edem i trajni gubitak vida mogu se pojaviti ako se stanje ne liječi. Vrsta uveitisa, kao i težina, trajanje i odgovor na liječenje ili druge popratne bolesti, ostaju prediktivni čimbenici.

Klasifikacija uveitisa

Najčešće korištena klasifikacija uveitisa je prema anatomskom mjestu upale. Ova klasifikacija uključuje:

• prednji uveitis (iritis, iridociklitis, prednji cikitis);
• srednji uveitis (kod planita, stražnjeg ciklitisa, hijalitisa);
• stražnji uveitis (žarišni, multifokalni ili difuzni koroiditis, koriortinitis, retinitis i neuroretinitis).

Druga klinička klasifikacija uveitisa uzima u obzir etiološki kriteriji. Ima tri glavne kategorije:

• zarazni uveitis (bakterijski, gljivični, virusni, parazitski);
• neinfektivni uveitis (poznata sistemska udruženja, nema poznatih sistemskih udruženja);
• maskenbalni sindrom (neoplastičan, ne-tumorski).

Nakon anatomska klasifikacija uveitis se opisuje na sljedeći način:

• početak (iznenadan ili spor);
• trajanje (ograničeno - do 3 mjeseca ili dugoročno - više od 3 mjeseca);
• razvoj (akutni, ponavljajući ili kronični);
• lateralnost (jednostrana, obostrana).

Lokalizacija upalnog procesa

Anatomska lokalizacija upalnog procesa jedna je od najvažnijih indikacija za patogenezu i liječenje.

Ispred.

Prednji uveitis uključuje upalu prednjeg segmenta oka. Ovo je najčešći oblik intraokularne upale. Većina pacijenata nema sustavnu bolest. U 50% pacijenata s upalom prevladava i bolest prednjeg oka uzrokovana traumom ili, najčešće, idiopatskim post-virusnim sindromom.

Uveitisni sindromi povezani s pretežno zahvaćenim prednjim segmentima uključuju HLA-B27 sindrome, infekciju virusom herpes simplex i šindre, Fuchsov heterokromni iridociklitis i višestruki artritični sindromi. Sekundarna jatrogena bolest opaža se u postoperativnom razdoblju, osobito s kirurškim komplikacijama, ozljedama, setonski ili sklerotični implantati, transplantacija rožnice, puknuće kapsule ili implantacija fiksnog intraokularnog leće.

Srednji.

Izraz srednji uveitis koristi se kada je glavno mjesto upale u srednjem dijelu očne jabučice i uključuje stražnji cikitis, hijalit, horoiditis i horioretinitis. Izraz međuprodukt koristi se ako postoji istovremena infekcija (lajmska bolest) ili sistemska bolest (sarkoidoza). Ponekad se može pojaviti upala prednjih staklastih stanica, što ukazuje na raniji primarni izvor bolesti. Srednji uveitis ili cikitis obično su povezani s temeljnim granulomatoznim bolestima (tuberkuloza, sarkoidoza, lajmska bolest, sifilis).

Straga.

Stražnji uveitis je upala žilnice, retine i optičkog živca i uključuje retinokoroiditis, retinitis i neuroretinitis. Retinitis se očituje toksoplazmatskom ili herpes infekcijom. Horoiditis se može pojaviti s bilo kojim granulomatoznim uveitisom (tuberkuloza, sarkoidoza, sifilis), histoplazmozom ili češćim sindromima poput serpigioznog horioretinitisa. Na toksoplazmoza, virusni retinitis, limfom ili sarkoidoza, može se pojaviti optički papilitis.

Panuveit.

Izraz se koristi za situacije u kojima nema preferencijalne lokalizacije upale, ali se upala uočava u prednjoj komori, staklastom tijelu i retini / žilnici. Difuzni uveitis, panuveitis ili endoftalmitis obično se javljaju s generaliziranim infekcijama poput djetinjstva toksokarijaza, postoperativni bakterijski endoftalmitis ili teška toksoplazmoza.

Patofiziološki mehanizam

Etiologija uveitisa često je idiopatska (spontana). Međutim, poznato je da genetski, traumatski ili zarazni mehanizmi doprinose nastanku bolesti. Bolesti koje predisponiraju pacijenta za uveitis uključuju:

• upalne bolesti crijeva;
• reumatoidni artritis;
• sistemski eritematozni lupus;
• sarkoidoza;
• tuberkuloza;
• sifilis;
• SIDA.

Traumatski mehanizam smatra se kombinacijom mikrobne kontaminacije i nakupljanja nekrotičnih produkata na mjestu ozljede, stimulirajući proupalne procese.

Za zarazne etiologije kod uveitisa se pretpostavlja da imunološki odgovor usmjeren protiv stranih molekula ili antigena može oštetiti žile i stanice uvealnog trakta.

Kad se utvrdi uveitis zajedno s autoimunih stanja, mehanizam može biti reakcija preosjetljivosti koja uključuje nakupljanje imunoloških kompleksa u uvealnom traktu.

Faktori rizika

Iako je uveitis obično povezan s sustavna bolest, približno 50% pacijenata ima idiopatski uveitis, koji nije povezan s bilo kojim drugim kliničkim sindromom. Akutni ne-rangulomatozni uveitis povezan je s bolestima povezanim s ljudskim antigenom leukocita B27, uključujući:

• ankilozantni spondilitis;
• upalne bolesti crijeva;
• reaktivni artritis;
• psorijatični artritis;
• Behcetova bolest.

Herpes simplex, herpes zoster, lajmska bolest i trauma također su povezani s akutnim negranulomatoznim uveitisom.

Kronični nonrangulomatozni uveitis povezan s reumatoidnim artritisom, kroničnim bubrežnim iridociklitisom i heterokromnim Fuchsovim iridociklitisom. Kronični granulomatozni uveitis javlja se kod sarkoidoze, sifilisa i tuberkuloze.

Stražnji uveitis se nalazi zajedno s toksoplazmozom, okularnom histoplazmozom, sifilisom, sarkoidozom i kod osoba s infekcijom herpesom imunodeficijencije, kandidijazom ili citomegalovirusom. Embolični retinitis također može uzrokovati stražnji uveitis.

znaci i simptomi

Simptomi i znakovi mogu biti suptilni i mogu se razlikovati ovisno o mjestu i težini upale.

• Prednji uveitis obično najsimptomatičniji, obično s boli, crvenilom, fotofobijom i smanjenom oštrinom vida. Znakovi uključuju ispiranje konjunktive uz rožnicu.
• Srednji uveitis u pravilu bezbolno i popraćeno miodeziozom i smanjenom oštrinom vida. Oštrina vida može se smanjiti zbog miodezopse ili cistoidnog makularnog edema, koji nastaje kao posljedica ekstravazacije krvi iz krvnih žila u makulu.
• Stražnji uveitis može uzrokovati različite simptome, ali najčešće uzrokuje miodezopziju i smanjenu oštrinu vida, kao u slučaju srednjeg uveitisa. Prisutni znakovi uključuju stanice u staklastom tijelu, bijele ili žućkaste lezije u mrežnici (retinitis) i / ili u žilnici (horoiditis), eksudativni odljevi retine, retinalni vaskulitis i vizualni edem papila.
• Difuzni uveitis mogu uzrokovati jedan ili sve gore navedene simptome i znakove.

Posljedice uveitisa uključuju dubok i nepovratan gubitak vida, osobito ako se ne prepozna i / ili nepravilno rukuje. Najčešće komplikacije uključuju

• katarakta;
• glaukom;
• odvajanje retine;
• neovaskularizacija retine, optičkog živca ili šarenice;
• cistični makularni edem, koji je najčešći uzrok smanjene vidne oštrine kod uveitisa.

Dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje

Možda će biti potrebni sljedeći laboratorijski testovi:

• serologija specifična za treponemu, kao što je fluorescentni test apsorpcije treponemalnih antitijela (FTA-ABS), za dijagnozu sifilisa
• brzina sedimentacije eritrocita, serumski lizozim i enzim koji pretvara angiotenzin mogu pomoći u procjeni pacijenata sa sarkoidozom; međutim, oni nisu specifični niti osjetljivi;
• Genetsko tipiziranje HLA-B27;
• analiza antitijela na nuklearne antigene (ANA) i reumatoidni faktor (RF) može se imenovati ako se sumnja juvenilni idiopatski artritis;
• Lajmsku serologiju treba provesti ako se sumnja na lajmsku bolest;
• kreatinin u serumu, Analiza urinauključujući razinu beta-2 mikroglobulina;
• ELISA test na toksoplazmozu sa stražnjim uveitisom.

Studije vizualizacije

• RTG snimka prsnog koša može pomoći u isključivanju sarkoidoze i tuberkuloze. Međutim, nije previše specifičan niti osjetljiv.
• CT visoke rezolucije osjetljiviji je od konvencionalnih rendgenskih zraka na otkrivanje sarkoidoze i njezine treba učiniti ako je rendgen negativan i sumnja se na sarkoidozu kao etiologiju upala očiju.
• Rendgenski snimci sakroilijakalne, lumbalne i torakolumbalne kralježnice mogu biti potrebni ako se sumnja na ankilozirajući spondilitis.
• MRI mozga može pomoći u slučajevima sumnje na intraokularni limfom ili Multipla skleroza, a ta su dva stanja povezana s srednjim i staklastim uveitisom ili subretinalnim lezijama.

Dodatni postupci

• Biopsija bilo kojeg subkonjunktivalnog čvora ili suzne žlijezde može pomoći u dijagnosticiranju sarkoidoze.
• Biopsija staklastog tijela može biti indicirana ako postoji dijagnostička dilema ili ako se sumnja na infekciju ili maskenbalni sindrom.
• Možda će biti potrebna lumbalna punkcija kako bi se isključio intraokularni limfom.

Liječenje uveitisa

Farmakološka terapija

Cikloplegični agensi.

Cikloplegično sredstvo dugog djelovanja, poput skopolamina, homatropina, ciklopentolata ili čak atropina, treba koristiti za sprječavanje stvaranja stražnje sinehije kod simptomatskog akutnog prednjeg uveitisa. Ne preporučuje se dugotrajna uporaba jakih cikloplegičnih kapi.

Kortikosteroidi.

Ovu skupinu lijekova treba aktivno koristiti u početnoj fazi terapije. U većini slučajeva akutnog prednjeg uveitisa (povezanog s HLA-B27), lokalni kortikosteroidi, poput prednizolon acetata 1%, primjenjuju se najprije svakih sat vremena. Difluprednat se može koristiti u rjeđim dozama i može biti koristan kada se želi jači učinak. Subkonjunktivalna injekcija steroida s kasnim djelovanjem može biti od pomoći ako pacijent ne prima lokalnu terapiju ili iritacija ne reagira samo na topikalne kortikosteroide. Subtenon injekcija kortikosteroida dugog djelovanja, poput triamcinolon acetata namijenjene ozbiljnijim epizodama, osobito ako su povezane s cistoidnim žutim edemom mrlje.

U teškim slučajevima prednjeg uveitisa, lokalnom režimu može biti potrebno dodati oralni kortikosteroid. Terapija visokim očnim tlakom provodi se prema uputama. Za prednji virusni uveitis može biti od pomoći antivirusna terapija, uključujući valganciklovir za suzbijanje citomegalovirusa. U kroničnim slučajevima, poput prednjeg uveitisa povezanog s juvenilnim reumatoidnim artritisom, mogu biti potrebni sustavni imunomodulatori.

Sustavni imunomodulatori.

Imunomodulacijski i imunosupresivni lijekovi mogu biti od pomoći kod pacijenata koji ne reagiraju kortikosteroidi koji imaju kronični uveitis ili koji razviju teške nuspojave nakon uporabe kortikosteroidi. Korišteni su različiti agensi uključujući metotreksat, azatioprin, ciklosporin A, mofetil mikofenolat, ciklofosfamid i klorambucil. Mijelosupresija i sekundarne infekcije najčešće su nuspojave ovih uzročnika.

Inhibitori faktora tumorske nekroze alfa (TNF-alfa) mogu biti korisni u bolesnika sa seronegativnom spondiloartropatijom, uključujući ankilozirajući spondilitis. Ta sredstva uključuju infliksimab, etanercept i adalimumab. Infliximab je učinkovit u smanjenju broja prethodnih epizoda uveitisa u bolesnika s ankilozirajućim spondilitisom. I adalimumab može biti učinkovit.

Kirurška terapija

Kirurška intervencija uključuje liječenje komplikacija (katarakta, odvajanje mrežnice, glaukom) ili ciljano liječenje u slučaju teške intraokularna upala implantacijom na razini staklastog tijela određenih uređaja koji oslobađaju lokalno snažne protuupalni lijekovi.

U većini slučajeva, nakon pravilnog liječenja, uveitis se izliječi bez komplikacija, ali za to je potrebna potpuna suradnja pacijenta liječnik koji mora obavijestiti liječnika o svim promjenama simptoma, slijediti preporuke oftalmologa i učiniti sve potrebno.

Tijek i prognoza

Pacijenti trebaju liječnički nadzorbudući da se steroidna terapija postupno smanjuje sve dok se upala potpuno ne ukloni. Pacijent će se ponovno pregledati 2-3 tjedna nakon prestanka uzimanja svih lijekova kako bi se potvrdilo da nema znakova upale.

Na kronična granulomatozna iritacija terapiju kortikosteroidima treba nastaviti dulje, 2-3 godine. Neke bolesti su kronične i zahtijevaju dugotrajno liječenje. Nakon prestanka djelovanja imunomodulatora, bolest se može ponoviti u roku od nekoliko mjeseci.

Ponovljene epizode iritacije i sekundarna terapija mogu dovesti do stvaranja katarakte i glaukoma. Rijetka je produljena hipotenzija zbog disfunkcije cilijarnog tijela (atrofija i odvajanje).

U slučajevima granulomatozni uveitis većina pacijenata imat će ponavljajuću upalu. Opća vizualna prognoza za bolesnike s ponavljajućom iritacijom je dobra u odsutnosti katarakte, glaukoma ili stražnjeg uveitisa.