Jarisch-Herxheimerova reakcija: što je to, uzroci, liječenje, prognoza

Što je Jarisch-Herxheimerova reakcija?

Jarisch-Herxheimerova reakcija(RYAG) prvi je put opisao u literaturi Adolf Jarisch (austrijski dermatolog) krajem 1800 -ih, kada je primijetio pogoršanje kožnih lezija u bolesnika sa sifilisom nakon početka liječenja živom veza. Početkom 1900 -ih, sličan fenomen izvijestio je Karl Herxheimer (njemački dermatolog).

Jarisch-Herxheimerova reakcija privremena je klinička pojava koja se javlja u pacijenata zaraženih spirohetama koji se liječe antibioticima. Točnije, reakcija se javlja unutar 24 sata nakon antibiotske terapije za spirohetalne infekcije, uključujući sifilis, leptospiroza, Lajmska bolest i povratnu groznicu. Obično se stanje manifestira groznicom, zimicom, mučninom i povraćanjem, glavoboljom, tahikardija, hipotenzija, hiperventilacija, mijalgija i pogoršanje kožnih lezija. RNH je akutno, samoograničavajuće stanje koje je važno identificirati kod pacijenata i razlikovati od njega 

alergijske reakcije i sepsa.

Znaci i simptomi

U početku postoji oštar početak visoke temperature s popratnim zimicama, mialgijama, glavoboljom, tahikardijom, limfadenopatijom, a ponekad i hipotenzijom. Rijeđe manifestacije uključuju meningitis, oslabljena funkcija bubrega ili jetre, promjene u mentalnom statusu i epilepsija. Kod primarnog sifilisa može se vidjeti povećanje ulceracije primarnog šankra. Kod sekundarnog sifilisa osip se pogoršava i može postati vezikularni ili urtikarijski (vidi Fotografija). Kod neurosifilisa, kada se pojavi, RNH uzrokuje ozbiljno pogoršanje temeljnih neuroloških ili psihijatrijskih simptoma i znakova.

RNH može uzrokovati suženje maternice, prijevremeni porođaj i promjene u fetalnoj aktivnosti i otkucajima srca u trudnica, što zahtijeva pomno praćenje fetusa. Bebe s kongenitalnim sifilisom koje se liječe penicilinom također mogu razviti Jarisch-Herxheimerovu reakciju. To se obično odnosi na dojenčad mlađu od 6 mjeseci.

Uzroci i čimbenici rizika

Sifilis je vodeća spirohetalna infekcija povezana s RNH. Nakon prvog opisa u vezi sa sifilisom, zabilježena je reakcija na druge infekcije bakterijskog, gljivičnog i protozoalnog podrijetla. Neke od drugih dobro poznatih infekcija povezanih s Jarisch-Herxheimerovom reakcijom su lajmska bolest, povratna groznica koju prenose uši, leptospiroza i recidivirajuća groznica koju prenose krpelji. Antibiotici koji su najviše povezani s razvojem RNH su penicilini, tetraciklini i eritromicin. Noviji antimikrobni lijekovi poput cefalosporina, levofloksacina, ciprofloksacina, klaritromicina, meropenema i azitromicina također mogu uzrokovati RNH.

Epidemiologija

Točne učestalosti Jarisch-Herxheimerove reakcije ovisno o dobi, spolu i drugim varijablama nisu dobro razumljive. Međutim, učestalost bolesti u općoj populaciji je detaljno raspravljena. Prevalencija RNH u sifilisu je sljedeća: seronegativni primarni sifilis (55%), seropozitivni primarni sifilis (95%) i sekundarni sifilis (95%). Kod latentnog sifilisa stanje se obično ne promatra. RNH je također vrlo rijedak u kasnom sifilisu, s izuzetkom pacijenata s generaliziranim mentalna pareza, koja se naziva i paralitička demencija, gdje se može pojaviti u 75% pacijenata. Kod lajmske bolesti frekvencijski raspon RNH je 7 do 30%, što je mnogo niže nego kod sifilisa. U bolesnika s leptospirozom liječenih antibioticima, učestalost RNH je oko 9%. U bolesnika s dobnim tifusom, učestalost RNH-a je 39% u usporedbi s ponavljajućom groznicom koju prenose krpelji, u kojima je incidencija u rasponu od 37 do 100% ovisno o različitim antibiotike.

Patofiziologija

Unatoč nedavnom napretku medicine, točan mehanizam Jarisch-Herxheimerove reakcije još uvijek je nejasan i smatra se multifaktorijalnim. Razgradnja spirohete nakon uzimanja antibiotika izaziva oslobađanje toksina i citokina. Smatra se da je RNH potaknut akutnom upalnom reakcijom kada citokini i lipoproteini uđu u krvotok pacijenta. RNH uzrokuje povećanje upalnih citokina tijekom pogoršanja, uključujući interleukin-6, interleukin-8 i faktor nekroze alfa tumor, koji dovodi do razvoja tjelesne boli, groznice, osipa, mučnine i povraćanja te valunga dok je s drugima simptomi. Simptomi obično počinju 2 sata nakon uzimanja antibiotika i nestaju unutar 24 sata.

Histopatologija

RNH je prolazni klinički odgovor i stoga nema specifične histopatološke nalaze. Histopatološki nalazi u kožnim lezijama tijekom RNH pokazuju akutne upalne promjene (proširenje malih krvnih žila i kapilara, edem kože, perivaskularne i intersticijske polimorfonuklearne okrugle stanice i infiltracija leukocita) zajedno sa postojećim sifilitičkim patologija.

Dijagnostika

- Povijest i fizika.

Reakcija Jarischa Herxheimera često prolazi nezapaženo i nedijagnosticirano. Simptomi groznice, zimice, bolova u tijelu i osipa na koži često su prisutni prije liječenja antibioticima. stoga se pogoršanje simptoma nakon liječenja ne može promatrati samo kao znakovi temeljne bolesti infekcije. Drugi čest razlog nedovoljne dijagnoze je miješanje RNH -a s alergijom na antibiotike. Pružatelji zdravstvene zaštite trebali bi predvidjeti RNH pri liječenju spiroheta i biti spremni za odgovarajuće praćenje vitalnih znakova i potpornu skrb. Tipično, klinički scenarij je pacijent koji ima groznicu, povećanu drhtavicu i osip u roku od nekoliko sati od početka primjene antibiotika za spirohetalnu bolest.

RYAG karakterizira trijada prolaznih događaja:

• Fluktuacije tjelesne temperature.
• Simptomatska epidemija.
• Fiziološke promjene.

Na fluktuacije tjelesne temperature obično ukazuju ciklusi groznice (38–41 Celzijev stupanj) popraćeni simptomima sličnim gripi, uključujući slabost, glavobolju i zimicu, te faringitis praćeno znojenjem i nestankom groznice.

U fazi pogoršanja dolazi do pogoršanja simptoma. Može se razlikovati u različitim fazama sifilisa. Kod primarnog sifilisa mogu postojati edem i ulceracija. Kod sekundarnog sifilisa osip je izraženiji. S kasnim sifilisom može doći do pogoršanja značajki povezanih s različitim zahvaćenim organskim sustavima. RNH se u bolesnika s općom parezom mentalno oboljelih može manifestirati na različite načine. Može doći do pogoršanja postojećih psihoza, napadaja ili žarišnih neuroloških poremećaja. Pacijenti s tabes dorsalis mogu se žaliti na pojačane simptome, uključujući bol u munjama, zatvor i zadržavanje mokraće. Kasne sifilitičke lezije i zahvaćenost organa povezani su s potencijalno smrtonosnim komplikacijama tijekom RNH -a.

Psihološke promjene u RNH uključuju vazokonstrikciju, povišeni krvni tlak i hiperventilaciju koje se javljaju na početku reakcije. Kasnije se javlja hipotenzija zbog vazodilatacije i smanjenja perifernog otpora.

Jarisch Herxheimerova reakcija događa se unutar nekoliko sati nakon prve doze antibiotika i obično nestaje u roku od 24 sata bez ikakve intervencije. Ozbiljnost RNH ovisi o opterećenju tijela. Definicija RNH -a može se proširiti groznicom, zimicom i povećanim kožnim osipom, uključujući plućnu insuficijenciju, meningitis, disfunkcija bubrega i jetre, oštećenje srca, preuranjene kontrakcije maternice u trudnica i, u nekim slučajevima, pogoršanje funkcije mozga.

- Analize.

Jarisch-Herxheimerova reakcija je prolazna i reverzibilna bolest koja se može klinički dijagnosticirati pravilnom anamnezom i fizičkim pregledom. Međutim, postoje izvještaji o limfopeniji, polimorfonuklearnoj leukocitozi i povećanom ESR -u u laboratorijskim pretragama. Testiranje obično nije potrebno, ali ako pacijent s čimbenicima rizika razvije neočekivanu reakciju na antibiotik, potreban je serološki test na sifilis.

- Diferencijalna dijagnoza.

Kada pacijent sa anamnezom spirohetalne infekcije i nedavnom upotrebom antibiotika razvije groznicu i osip, mučninu / povraćanje, zimicu, glavobolju, tahikardiju i često se hipotenzija, alergijska reakcija na antibiotike, pogoršanje infekcije / sepse i virusni sindrom trebaju smatrati važnim razlikama zbog sličnih manifestacije. Prethodne reakcije na lijekove, osobito penicilin, treba pažljivo procijeniti. S alergijom na penicilin postoji generalizirana osip/ mjehurići i eozinofilija, ili su u serumu pacijenata prisutna specifična antitijela na penicilin. Povremeno se temeljni sifilis može otkriti kada pacijent razvije prolazne simptome RNH -a dok se liječi antibioticima za drugu infekciju, poput gonoreja.

Liječenje

Blage Jarisch-Herxheimerove reakcije nestaju same od sebe i često se spontano riješe u roku od 24 sata. Pacijenta treba liječiti zbog simptoma i pratiti. Najbolji do sada dostupni dokazi iz randomiziranih i kontroliranih ispitivanja za prevenciju RNH svjedoče u korist antitijela na TNF-alfu, au nekim slučajevima i steroidi. U jednoj studiji uočeno je značajno manje povišenje temperature, krvnog tlaka i otkucaja srca s premedikacijom anti-TNF-alfa antitijelima. Osim toga, koncentracije interleukin-6 i 8 u plazmi značajno su se smanjile. Dok druge premedikacije, poput acetaminofena, mogu ublažiti simptome ili trajanje ESR -a, sama reakcija nije spriječena. Liječnik bi trebao upozoriti pacijenta na mogućnost reakcije.

Bolesnike treba pomno pratiti zbog abnormalnosti u vitalnim funkcijama koje mogu ukazivati ​​na intravenozne tekućine i drugu podršku. Izviješteno je o liječenju teškog RNH -a povezanog s leptospirozom, infuzijom kristaloida, kortikosteroidi, vazopresori, inotropna podrška i privremena dijaliza.

U trudnica liječenih od sifilisa, stopa reakcije se približava 40%. Praćenje fetusa je imperativ za ove pacijente jer često postoje varijable usporavanja. Međutim, postoje različita razmatranja za smanjenje rizika od reakcije i poboljšanje ishoda pacijenata, poput odabira antibiotika (na primjer, upotreba azitromicina kao lijeka u HIV pozitivnih pacijenata s ranom sifilis).

Prognoza

Oporavak obično nastupa brzo i liječenje se može nastaviti. U nekim slučajevima Jarisch-Herxheimerova reakcija može biti opasna po život ako dođe do značajnog pada krvnog tlaka, što rezultira akutnim oštećenjem i zatajenjem ciljnih organa.

Komplikacije

U ranom sifilisu reakcija je samo manji teret. U kasnom sifilisu može biti ozbiljniji i zahtijevati potpornu skrb u bolnici. Uz neurosifilis, stanje može dovesti do razvoja epilepsija ili žarišni neurološki deficiti. Općenito, opća paraliza mentalno oboljelih može dovesti do privremene psihoze. S kardiovaskularnim sifilisom, razvoj zastoj srca a pucanje aneurizme aorte može dovesti do iznenadne smrti. Bilo je izvješća o akutnom plućna hipertenzija nakon RYAG -a. Kod ždrijela grkljana lokalni edem može zahtijevati traheotomiju. U kasnoj trudnoći preporučuje se praćenje fetusa.