Alodinija: što je to, uzroci, liječenje, prognoza, komplikacije

Što je alodinija?

Službena definicija alodinija u vrijeme pisanja ovog članka, "bol zbog podražaja koji je obično ne uzrokuju". Primjer bi bio lagani dodir pera koji uzrokuje bol kada bi trebao izazvati samo osjećaj. Alodinija se razlikuje od hiperalgezije, koja je pretjerani odgovor na obično bolni podražaj, iako oboje mogu i često postoje. Obje države su tipovi neuropatska bol.

Primjer razlike između alodinije i hiperalgezije pri fizičkom pregledu je lagano trljanje pamučnog štapića o kožu pacijenta. Lagani dodir tampona po koži izazvat će blagu iritaciju, ali neće uzrokovati bol. Pacijent koji boluje od iritanta koji bi trebao izazvati samo osjećaj može imati alodiniju. Ako liječnik značajno poveća pritisak, neki bol bit će dio normalnog odgovora. Pacijent koji osjeća jaku bol imat će hiperalgeziju. Tako se na fizičkom pregledu alodinija očituje kao smanjenje praga boli, a hiperalgezija kao povećanje reakcije. Iako to često znači da izgleda da alodinija i hiperalgezija koegzistiraju s istim kontinuum podražaja pri fizičkom pregledu, još uvijek postoji jasna razlika u modaliteti. U alodiniji se odgovor na podražaj razlikuje od onih s normalnim osjetima, dok je kod hiperalgezija, odgovor na podražaj isti je kao i kod onih koji imaju normalne senzacije, ali to pretjerano.

Alodinija može biti posljedica temeljnog zdravstvenog stanja, poput neuropatske taktilne alodinije uzrokovane dijabetes, ili može biti primarni proces same bolesti, na primjer, u postherpetičkoj neuralgiji. Često se dalje klasificira prema vrsti podražaja koji izaziva nocicepciju, poput taktilnih, toplinska, dinamička ili statička alodinija ili na glavnom mjestu nocicepcije, poput kožne alodinija.

Uzroci

Točna etiologija alodinije nije poznata. Alodinija je fenomen bezbolnog podražaja koji izaziva oštru bolnu reakciju, što znači grešku u provođenju neurona. Mehanizam ove greške nije jasan. Najuvjerljiviji dostupni dokazi upućuju na to da osjetilna neuronska vlakna mogu stimulirati putove boli, vjerojatno zbog pogreške u dugotrajnom potenciranju. Međutim, postoje studije koje sugeriraju da površinske osjetne komponente također mogu imati sudjelovanje, kao i dokazi da različita mentalna stanja mogu utjecati na percepciju alodinije. Ako upotrijebimo analogiju ukrštenih vlakana, stvarni raspored križanih vlakana je mogu varirati i mogu se nalaziti gotovo bilo gdje na periferiji središnjeg živčanog sustava sustava. Alodinija može utjecati i na periferni živčani sustav i na središnji živčani sustav putem senzibilizacija, a mehanizam koji leži u osnovi neprikladnog osjeta boli može s vremenom razviti.

Bezbolan podražaj, poput laganog dodira kože, trebao bi aktivirati samo niskopražna A-beta vlakna. U kožnoj alodiniji, ta A-beta vlakna tada se također vežu i aktiviraju putove boli kroz druge vrste natrijevih kanala nego Nav1.7 natrijevih kanala koji su obično povezani s boli, kao i putem modifikacije leđnih ganglije. Međutim, alodinijska bol je višefaktorska, a kao i ljudi koji pate od talamične boli nakon moždani udar, do presjecanja neurona može doći jednako visoko kao u malom mozgu.

Dakle, mnoge vrste perifernih živčanih vlakana komuniciraju i putuju različitim putevima u središnjem živčanom sustavu. Živčana vlakna tipa A su mijelinizirana. Dalje su podijeljeni na alfa vlakna, koja su uglavnom odgovorna za propriocepciju, beta vlakna koja prenose lagani dodir i delta vlakna koja nose i bol i temperaturni osjećaji. Postoje i nemijelinizirana živčana vlakna tipa C koja nose osjećaje bolne boli, kao i groznice i svrbeža.

Epidemiologija

Neuropatska bol pogađa 0,9% do 17,9% opće populacije, ovisno o studiji i točnim kriterijima za uključivanje neuropatske boli, s najboljom procjenom od 6,9% do 10% populacije. Alodinija pogađa 15% do 50% ljudi s neuropatskom boli. Točnu prevalenciju i epidemiologiju alodinije teško je odrediti jer je to simptom povezan s mnogim bolestima. Slijedi epidemiologija najčešćih bolesti povezanih s alodinijom:

- Fibromijalgija.

Fibromijalgija pogađa 0,5% do 5% ljudi općenito, s različitim rasponima u različitim zemljama. Poznati čimbenici rizika za fibromialgiju uključuju dob, eritematozni lupus i reumatoidni artritis. Istraživanja pokazuju da je za žene 2-9 puta veća vjerojatnost da će dobiti dijagnozu fibromijalgije od muškaraca; međutim, to može imati više veze s kliničkom pristranošću nego jednostavno zadovoljavanje kriterija za fibromijalgiju. Nedavna studija pacijenata s reumatoidom artritis, koji je za dijagnosticiranje fibromijalgije koristio rigorozan sustav bodovanja temeljen na kriterijima, otkrio je da su 58% pacijenata žene. Neka istraživanja također podržavaju taj stres, pretilosti i obiteljska anamneza su čimbenici rizika.

- neuralgija trigeminalnog živca.

Trigeminalna neuralgija pogađa 0,01% do 0,02% opće populacije. Kod žena se trigeminalna neuralgija dijagnosticira 1,5-3 puta češće nego kod muškaraca. Dob je važan čimbenik, a većina trigeminalne neuralgije javlja se nakon 40. godine.

- Dijabetička neuropatska bol.

Dijabetes pogađa oko 10% ljudi, a ta se brojka godišnje povećava za oko 5%. Najmanje 10% (a neki izvori procjenjuju i 100%) osoba s dijabetesom razvit će neuropatsku bol. Neuropatska bol može uključivati ​​alodiniju, hiperalgeziju ili druge vrste boli poput električnog udara ili peckanja. Ozbiljnost neuropatske boli često nije u korelaciji sa stupnjem senzornog deficita, što je čini primarnom bolešću, a ne sekundarnim simptomom zbog oštećenja neurona. Nema spolnih razlika u razvoju dijabetičke neuropatske boli.

- Alodinija povezana s migrenom.

Prevalencija kožne alodinije među oboljelima migrena iznosi oko 65%, iako je prema nekim procjenama veći. Teška kožna alodinija može se pojaviti u oko 20% oboljelih od migrene.

Dijagnostika

Alodinija je simptom, a ne bolest. To može biti glavna zamjerka pacijenta, no daljnja su istraživanja važna kako bi se utvrdio bolan proces koji uzrokuje alodiniju.

Prvo, treba se zapitati kada je i kako je počela alodinija. Često postoji izazivajući događaj poput kemoterapije, herpesa ili ozljede. Izvori ukazuju na to da se alodinija može razvijati naglo, kao kod trigeminalne neuralgije, ili se može razvijati suptilnije, kao kod alodinije povezane s dijabetesom. Potrebna je i pažljiva medicinska, kirurška i obiteljska anamneza, osobito u pogledu raka, dijabetes, hipertenzija, moždani udar, migrene, reumatološka anamneza, traume, ekstremni stres i opioidi anamneza.

- Fizički ispitivanje.

Na fizičkom pregledu alodiniju često prati manji podražaj od hiperalgezije. Važno je napraviti kompletan neurološki pregled; uključuje lagane dodire, temperaturne i proprioceptivne senzorne testove te testove motora i snage. Za usporedbu, vrlo je važno provjeriti "neoštećenu" stranu, čak i ako je navodna alodinija prisutna samo na jednoj strani. Također je važno provjeriti sva četiri ekstremiteta, osobito ako se čini da alodinija napreduje iz distalnih u proksimalna područja.

- Analize.

Krvni testovi:

CBC i osnovna metabolička ploča često pomažu pri suplementaciji ESR i CRP ako se sumnja na popratnu reumatološku bolest. Glikirani hemoglobin može biti od pomoći u dijagnostici dijabetesa. B12, tiamin i TSH također mogu pomoći u dijagnosticiranju drugih uzroka neuropatije.

Vizualizacija:

Snimanje obično nije potrebno za ovu dijagnozu. CT glave može biti od pomoći starijim pacijentima kod kojih postoji velika sumnja na moždani udar. Slično, MRI mozga može pomoći u dijagnostici Multipla sklerozaako klinička slika izaziva ozbiljne sumnje.

- Ispitivanja funkcije neurona.

Formalni testovi neuronske funkcije nisu potrebni za dijagnosticiranje alodinije ili poremećaja povezanih s poremećajem. Najkorisniji su za kvantificiranje učinkovitosti tretmana i provođenje istraživanja. Postoji nekoliko metoda za ispitivanje provođenja osjetnih neurona. Ovi testovi obično zahtijevaju upućivanje u specijalizirane klinike, ali su sažeti u nastavku:

Kvantitativno senzorno ispitivanje:

Kvantitativno senzorno ispitivanje ili QST obično se koristi za ispitivanje delta i vlakana tipa C. Metoda u fazama izlaže kožu termičkim iritantima. Plastični monofilamenti, igle i vibrometri mogu se koristiti za ispitivanje laganog dodira, boli i vibracija, ali ti metode su često sekundarne u odnosu na njegovu sposobnost izolacije reakcije vlakana tipa C na toplinsku iritanse.

Ovaj test stvara grafikon s individualnom percepcijom i pragom boli. Također ima za cilj testiranje malih, nemijeliniziranih C vlakana koja se teže izoliraju tijekom rutinskog fizičkog pregleda. Međutim, i dalje se oslanja na sudjelovanje pacijenata u procjeni boli i osjeta.

Studije neuronske vodljivosti:

Studije neuronske provodljivosti - vrsta neurofiziološke metode koja mjeri vrijeme i kvalitetu električni impuls kada pređe s mjesta stimulacije neurona na mjesto registracije istog neurona. Često se izvode na motornim neuronima zajedno s elektromiografijom (EMG) za procjenu funkcije motornih neurona. Isto vrijedi i za osjetne neurone. Imajte na umu da standardne studije neuronske provodljivosti obično izravno stimuliraju živac. Osim toga, standardne studije neuronske provodljivosti testiraju samo beta vlakna jer imaju niže pragove od delta vlakana; izravno testira vlakno, ali samo na kratkom dijelu neurona.

Somatosenzorni evocirani potencijali:

Somatosenzorno evocirani potencijali (ERP) mjere električnu aktivnost mozga nakon somatosenzornog podražaja iz beta vlakana. SSEP procjenjuje stanje neurona u cjelini i često je koristan ako sumnjate na moguće probleme s provođenjem središnjeg živčanog sustava, na primjer, u bolesnika s multiplom sklerozom ili ozljedom leđne moždine, te u neurokirurškoj operacijskoj sali za spriječiti ozljede.

Laserski toplinski impulsi i kontaktni toplinski potencijali:

Ovi potencijali djeluju slično somatosenzorno evociranim potencijalima. Umjesto senzornog podražaja, laserski generirani toplinski impulsi i kontaktni toplinski inducirani potencijali upotrijebite lasere i instrumente za grijanje kako biste testirali percepciju toplinske boli, čime mjerite delta vlakna.

Biopsija kože:

Perforirana biopsija kože omogućuje kvantitativno mjerenje malih neurona. Nakon biopsije uzorci se boje kako bi se odredila gustoća intraepidermalnih živčanih vlakana usporedbom izmjerene gustoće sa standardom.

Elektromiografija:

Elektromiografija uključuje postavljanje elektroda na kožu ili u mišićna vlakna radi mjerenja aktivacije mišića. EMG je koristan za razlikovanje slabosti mišića i neurona na eferentnim motornim neuronima, ali ne i za mjerenje deficita osjetnih neurona. EMG je opcija ako postoji zabrinutost zbog degeneracije motornih neurona. Iako EMG ne izravno procjenjuje nociceptivne putove, često pomaže razlikovati mjesta neuropatije i procijeniti ima li neuropatija komponentu motornog neurona.

Liječenje

- Terapija lijekovima.

Oralni lijekovi:

Blokatori natrijevih kanala, antagonisti kalcijevih kanala i antikonvulzivi povećavaju prag uzbuđenja i obično su učinkoviti u liječenju alodinije i neuropatske boli. Antidepresivi, poput inhibitora ponovne pohrane serotonin-norepinefrina (SNRI) i tricikličkih antidepresiva (TCA) čini se da pomaže i kod nekih vrsta neuropatske boli, iako su dokazi jači za hiperalgeziju nego za alodinija. Međutim, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) dali su mješovite i razočaravajuće rezultate, pa se ne preporučuju za liječenje alodinije. Nedavni Cochraneov pregled nije pronašao uvjerljive dokaze za upotrebu nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) na neuropatska bol.

Opioidi su prilično učinkoviti u općenitom liječenju boli; međutim, nisu toliko učinkoviti u liječenju neuropatske boli, a postoje samo vrlo niski kvalitetni dokazi da je oksikodon koristan u liječenju neuropatija. Osim toga, sami opioidi imaju mnoge potencijalne nuspojave i mogu čak uzrokovati dugotrajnu neuropatsku bol. Postoji nekoliko snažnih zagovornika lijekova od kanabisa. Nedavni Cochraneov pregled pronašao je minimalne dokaze o koristima i zaključio da na temelju trenutnih istraživanja, potencijalne nuspojave kanabisa mogu ga nadmašiti Prednosti. Međutim, također je priznao da nema mnogo dostupnih istraživanja.

Lokalna primjena lijekova:

Čini se da lokalni lijekovi pomažu kod nekih vrsta alodinije, poput postherpetične neuralgije. Tipični lokalni lijekovi bez recepta uključuju lidokain, mentol i kapsaicin. Lidokain je lokalni anestetik. Lokalni pripravci su visoko koncentrirani jer ne prolaze kroz kožu. Lokalni mentol djeluje tako da najprije aktivira, a zatim desenzibilizira nociceptore i može uzrokovati hladnu alodiniju. Nedavni Cochraneovi istraživački radovi nisu pronašli kvalitetna randomizirana kontrolirana ispitivanja koja bi podržala korištenje topikalnog lidokaina i topikalnog mentola za neuropatsku bol, iako mnoge male studije izvještavaju o njihovoj učinkovitosti fondovi. Najjača krema od kapsaicina dostupna na policama je 0,1%. Dostupan je i flaster na recept s 8% kapsaicina, ali njegova uporaba zahtijeva pažljivo praćenje u bolničkim uvjetima zbog mogućnosti nuspojava. U nedavnom članku o Cochraneu otkriveno je da visoka koncentracija (8%) kapsaicina uzrokuje veće ublažavanje boli u usporedbi s kontrolnom ili niskom dozom kapsaicina.

Drugi lokalni lijekovi uključuju salicilate, fentanilne flastere, amitriptilin, gabapentin i ketamin. Botulinum toksin A (injekcije botoksa) također se koristi za perifernu bol. Salicilati mogu pomoći kod temeljne upale, ali se obično ne koriste za neuropatsku bol. Fentanilni flasteri nemaju dovoljno podataka o njihovoj učinkovitosti u neuropatskoj boli, a njihova ograničena lokalna bioraspoloživost zahtijeva visoke koncentracije; ovo predstavlja opasnost po zdravlje jer je poznato da pacijenti često gutaju svoje zakrpe umjesto da ih koriste samo lokalno. Lokalni amitriptilin i gabapentin predstavljaju novu metodu isporuke sistemskih lijekova za koje je poznato da su lokalno korisni. Opet, postoje ograničeni podaci koji podržavaju njihovu lokalnu uporabu, ali mogu biti od pomoći ako pacijenti imaju negativne sistemske nuspojave oralnih lijekova. Korištenje topikalnog ketamina relativno je nedavno. Koža dobro apsorbira ketamin i čini se da ova metoda unosa ublažava većinu učinaka na središnji živčani sustav uzrokovanih intravenoznom primjenom. Ima nisku oralnu bioraspoloživost, što također smanjuje vjerojatnost predoziranja. Botulinum toksin A djeluje tako što inhibira kontrakciju mišića, za koju se vjeruje da smanjuje biofidbek i bol u mišićima.

- Liječenje bez lijekova.

Psihološka terapija:

Određena razina savjetovanja trebala bi pratiti liječenje alodinije. Savjetovanje bi u najmanju ruku trebalo uključivati ​​ciljeve i očekivanja od medicinske terapije. Pacijenti se često nadaju, ali pogrešno vjeruju da im terapija lijekovima može u potpunosti ublažiti simptome. Praktičarima treba jasno dati do znanja da cilj terapije lijekovima nije potpuno ublažiti alodiniju, već smanjiti bol na prihvatljivu razinu. Tjedne ili mjesečne sesije s obučenim terapeutom često mogu biti korisne; terapeuti mogu pomoći pacijentima u istraživanju alternativnih strategija upravljanja boli općenito i raditi na njima kognitivno -bihevioralna terapija za rješavanje komorbidnih psiholoških problema koji često prate bol.

Fizioterapija:

Fizioterapija koristi nekoliko psiholoških metoda za pomoć pacijentima s neurološkom boli. Većina ovih metoda najbolje djeluje protiv boli bez značajne medicinske komponente. poput sindroma složene regionalne boli (CRPS), post-amputacijske boli i neuralgije trigeminusa živac. Jedna od metoda je desenzibilizacija, pri kojoj se intenzitet laganog, bezopasnog podražaja koji ne aktivira odgovor na bol postupno povećava kako pacijent podnosi. Druga fizioterapeutska metoda ublažavanja boli koja se često koristi za CRPS i sindrom boli nakon amputacije je ogledalo terapija u kojoj pacijent vidi i komunicira sa zrcalnom slikom svoje "zdrave" strane umjesto osjetljive strane strane. Biofeedback i izložena terapija dodatni su načini na koje fizioterapeuti mogu pomoći kod alodinije.

Komplementarna alternativna medicina:

Postoji vrlo malo dokaza o učinkovitosti komplementarne alternativne medicine za neuropatsku bol. Kupovanje i akupunktura imaju najviše istraživačkih podataka i mogu biti korisni u liječenju različitih vrsta neuropatske boli, ali potrebno je još istraživanja.

Intervencijski tretman:

Neuropatsku bol, uključujući alodiniju, teško je liječiti. Intervencijsko liječenje može se razmotriti ako pacijent nije dobio konzervativnije liječenje. Jedna je mogućnost korištenje živčanih blokova. Najčešća mjesta blokade živaca kod kronične boli su interkostalni živci i trigeminalni živac. Mogu biti prilično učinkoviti, ali često imaju relativno ograničeno trajanje, u rasponu od nekoliko sati do mjeseci. Stimulatori leđne moždine / stimulatori perifernih živaca pokušavaju dovoljno stimulirati osjetne i bezopasne neurone stupnja kako bi spriječio snažan signal da dođe do talamusa, a može predstavljati trajno, dugoročno rješenje bol; međutim, zahtijevaju manje operacije i implantaciju električnih uređaja. Konačno, kirurško podvezivanje živaca još je jedna mogućnost koja može biti trajno rješenje za fokalnu alodiniju, poput alodinije nakon vazektomije.

Prognoza

Alodiniju mogu uzrokovati različita medicinska stanja. Može nastati iz prošlih ili sadašnjih smetnji, biti pogoršano ili potaknuto emocionalnim stanjima ili biti idiopatsko. Prognoza razvoja alodinije dramatično će se razlikovati ovisno o temeljnoj bolesti.

Komplikacije

Tijek i komplikacije alodinije ovise o uzroku alodinije. Općenito, stanje se s vremenom često pogoršava jer ukrštene neuronske sinapse stvaraju jače veze. Alodinija može imati značajan negativan utjecaj na mentalno i emocionalno zdravlje zbog stresa stalne boli. Liječenje alodinijom također ima nuspojave, osobito ako liječenje uključuje opioide.