Cholangitis: mi ez, tünetek, kezelés, prognózis, szövődmények

Mi a cholangitis?

Cholangitis az epeutak életveszélyes gyulladása, amelyet növekvő bakteriális fertőzés okoz. A choledocholithiasis (kövek jelenléte az epeutakban) a leggyakoribb ok, amikor okozzák a fertőző kövek a közös epevezetékben az epevezeték részleges vagy teljes elzáródásához vezetnek rendszereket. A diagnózis klinikai megjelenés, kóros laboratóriumi eredmények és fertőzésre és epeutakra utaló képalkotó vizsgálatok alapján történik.

A kezdeti gyógyszeres terápia korai infúzión és megfelelő antibiotikumokon alapul. A késői kezelés szeptikus sokkhoz vezethet. A lefolyástól és a súlyosságtól függően az epeelvezetési eljárás endoszkópos és sebészeti eszközökkel végezhető. Az akut cholangitis megfelelő kezeléssel kezelhető. A halálozás azonban meglehetősen magas lehet, ha a kezelést jelentősen késik. Sokféle cholangitis létezik, beleértve elsődleges epeúti cholangitis

, IgG4-hez társuló szklerotizáló cholangitis, és primer szklerotizáló cholangitis. Ezek közül a leggyakoribb az akut bakteriális cholangitis, és ez lesz a cikk középpontjában.

Okok és kockázati tényezők

Az akut cholangitis leggyakrabban az epeutak bakteriális fertőzéséből ered. Az akut cholangitis kialakulásához az epeutak elzáródása szükséges. A teljes elzáródás megnövekedett epenyomáshoz vezethet, ami gyakran okozhat bakterémia. A leggyakoribb ok az epeutak elzáródása - choledocholithiasis. Más okok jóindulatú vagy rosszindulatú epevezeték -szűkületeket tartalmaznak, hasnyálmirigyrák, ampullarák vagy adenoma, daganatok a máj kapujában, paraziták (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) a közös epevezetéket érintő és epehólyag, kerekféreg (Ascaris lumbricoides), galandférgek (Taenia saginata), az epehólyag lerakódása az epeutak elzáródása miatt, az epehólyag elzáródása az epehólyag vagy az epehólyag nyakában a közös epe vagy a közös májvezeték összenyomódását okozó csatorna, Mirizzi -szindróma néven, periampuláris diverticulum patkóbélami epeúti elzáródáshoz vezet Lemmel -szindróma néven és szerzett immunhiányos szindróma (AIDS).

Az akut cholangitis kórokozóiként azonosított kórokozók gram-negatív és anaerob mikroorganizmusok, amelyek közül a leggyakoribbak Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas és Citrobacter. A baktériumok játrogén beadása rendszerint endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) után következik be epeúti elzáródásban szenvedő egyéneknél. Az akut cholangitis legfontosabb kockázati tényezői közé tartozik a magas triglicerid bevitel, az ülő életmód, a 30 év feletti testtömeg -index (BMI) és a gyors fogyás.

Tünetek és jelek

A cholangitisben szenvedők panaszkodnak hasi fájdalomra (különösen a hasüreg jobb felső negyedében), lázra, hidegrázásra és kellemetlen érzésre (rossz közérzet). Néhányan jelenthetnek sárgaság (a bőr és a szemfehérje sárgulása).

A fizikális vizsgálat eredményei általában sárgaságot és érzékenységet tartalmaznak a jobb hipochondriumban. A Charcot -hármas a cholangitis három gyakori jelének halmaza: hasi fájdalom, sárgaság és láz. Korábban azt feltételezték, hogy az esetek 50–70% -ában van jelen, bár a közelmúltban a gyakoriság 15–20% -a volt. Reynolds pentadja magában foglalja a Charcot triádot jelenlétével szeptikus sokk és zavartság. Ez a tünetegyüttes romlást és fejlődést jelez vérmérgezés, és még ritkább.

Időseknél a tünetek atipikusak lehetnek; közvetlenül összeomolhatnak a szepszis miatt, anélkül, hogy előzetes jellegzetes jellemzőket mutatnának. Az epevezetékben állandó stenttel rendelkező betegeknél nem alakulhat ki sárgaság.

Járványtan

A cholangitis viszonylag ritka. Átlagosan kevesebb mint 200 000 akut cholangitis esetet jelentenek évente. A betegek átlagéletkora 50 és 60 év között van. A férfiak és a nők ugyanúgy szenvednek. A kórházi betegek 6-9% -a epekő betegség akut cholangitist diagnosztizálnak. A cholelithiasis előfordulása a különböző etnikai csoportokban eltérő. A betegség gyakoribb az őslakos amerikaiak és a spanyolok körében, ritkábban a fehérek körében, és sokkal kevésbé gyakori az ázsiaiak és az afroamerikaiak körében. Ezen túlmenően, az emberek Ázsiában és országokban bélparaziták, valamint a fekete emberek sarlósejtes vérszegénység.

Patofiziológia

Az akut cholangitis olyan állapot, amelyet az epevezeték akut gyulladása és fertőzése, valamint elzáródás okoz. az epeutak kiáramlása, ami a baktériumok és az endotoxinok számának növekedéséhez vezet az ér- és nyirokelvezetésben rendszereket. Általában, amikor az epe átáramlik az epevezeték rendszeren, az epevezeték hámja szekretálódik immunglobulin A (IgA), amely adhéziós faktor a baktériumok ellen csatornák. Ha azonban az intrabiliaris nyomás meghaladja az epehám bakteriosztatikus kapacitását, akkor fokozott gyulladás és fertőzés, ami potenciálisan halálos szövődményekhez vezethet, mint például epeúti szepszis és tályogok máj.

Ami az epeutak elzáródását illeti, amely leggyakrabban egy mögöttes mechanikus epepangás, például choledocholithiasis, koleszterinkövek miatt következik be az epeutakat a bakteriális kórokozó biofilmje kolonizálja, és ha megszaporodnak, úgy gondolják, hogy gyulladásos citokineket termelnek, amelyek nyálkahártya -elzáródást okoznak héj. Úgy gondolják, hogy az elsődleges epevezeték -köveket maga az epefertőzés okozza, mindkettő emelkedő fertőzéshez vezet az egész eperendszerben.

Diagnosztika

A cholangitis diagnózisát a klinikai megjelenés, a kóros laboratóriumi eredmények és a fertőzésre és epeutakra utaló képalkotó vizsgálatok jellemzik. Az akut cholangitis laboratóriumi vizsgálatai közé tartozik a CBC, a teljes anyagcsere -profil, a májfunkciós vizsgálatok, reaktív fehérjék, véralvadási profil, vérkultúra, vizeletvizsgálat, vércsoport, szűrés és keresztezés, valamint szint lipáz. A neutrofilek túlsúlyával járó leukocitózis gyakori megállapítás, és a leukopeniát általában szepszisben vagy immunhiányos emberekben találják meg. A májfunkció eredményei összhangban vannak a kolesztiázissal, hiperbilirubinémiát, emelkedett alkalikus foszfatáz (ALP) és transzverzális gamma-glutamil (PGG) szintet mutatnak ki.

Az első választott módszer a hasi ultrahang. Nagyon érzékeny és specifikus az epehólyag vizsgálatakor és az epeutak tágulásának vizsgálatakor. A felszálló cholangitis klasszikus jele az epeutak falának megvastagodása, tágulása epeutak, beleértve a közös epevezetéket, valamint a cholelithiasis és a gennyes megbetegedések bizonyítéka anyag. Ez segíthet megkülönböztetni az intrahepatikus és az extrahepatikus elzáródást. A normál hasi szonogram azonban nem feltétlenül zárja ki a felszálló cholangitist. A hasi számítógépes tomográfia (CT) elvégezhető a társbetegségek, például daganatok vizsgálatának kiegészítéseként máj/hasnyálmirigy, áttétek vagy májtályog. A tágult intrahepatikus és extrahepatikus csatornák, valamint az epeutak gyulladása értékelhető. További előnye, hogy a számítógépes tomográfia segíthet a differenciáldiagnosztikában, beleértve divertikulitisz és pyelonephritis. Az egyik fő hátrány az, hogy a CT alacsony érzékenységű a choledocholithiasis diagnosztizálásához.

A leggyakoribb módszer az epeutak köveinek kimutatására a mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP). Az MRCP egy nem invazív képalkotó teszt, amely képes meghatározni az epeutak elzáródásának okát és mértékét, beleértve a choledocholithiast, a szűkületeket és az epe tágulását. Az ERCP mind a diagnózis, mind a kezelés szempontjából fontos, mert azonosítja az elzáródás helyét és segít az epeutak kiürítésében, valamint biopsziás és tenyésztési minták beszerzésében az epevezetékből rendszereket. Az ERCP -t magas klinikai gyanújú betegeknél és azoknál kell alkalmazni, akik terápiás beavatkozásból részesülnek.

Kezelés

Az akut cholangitis kezelésének célja az epeúti fertőzés és az elzáródás megszüntetése. A kezelés alappillére az antibiotikum terápia, amelynek célja a bél kórokozói és az epe elvezetése. A vészhelyzeti kezelés magában foglalja a légutak, a légzés, a keringés, a szívmonitorozás és a pulzus -oximetria értékelését, intravénás hozzáférés megszerzése, agresszív folyadék- és elektrolit -pótlás biztosítása, ha szükséges, és támogató terápia. Korai intravénás antibiotikumok indítását igényli, amelyekről ismert, hogy magasak koncentráció az epeutakban, például fluorokinolonok, kiterjesztett spektrumú penicillinek, karbapenemek és aminoglikozidok. Súlyosabb esetekben megfelelő hemodinamikai támogatásra lehet szükség, beleértve a vazopresszorokat is. Az akut, enyhe és közepes súlyosságú cholangitis esetén kórházi kezelésre van szükség - a kezelést általános orvosi ellátásban végzik osztályokon, és a betegség súlyos formájával, valamint a szepszis és a hemodinamikai instabilitás jeleivel - intenzív terápia.

Enyhe esetekben a legtöbb beteg reagál a gyógyszeres kezelésre. Azok, akik nem reagálnak a gyógyszeres kezelésre, azonnali dekompressziót igényelnek. Súlyos szepszisben szenvedő betegeknél a kezelés az epeutak azonnali vagy sürgős elvezetése. Azok a betegek, akik a gyógyszeres kezelés után klinikai javulást mutatnak, dekompressziót szenvedhetnek a kórházból való kikerülés előtt. Az epeutak dekompressziója vagy elvezetése ERCP, perkután transzhepatikus módszerrel érhető el kolangiográfia (CCCG), vízelvezetés endoszkópos ultrahang (EUS) vagy sebészeti beavatkozás alatt vízelvezetés. Az ERCP az arany standard és választott módszer az epe-dekompresszióra, mivel 94-98% -os hatékonyságú. Ha epevezeték -szűkület van jelen, transzpapilláris epeutak helyezhetők el az epeutak elvezetésére. A műtét utáni szövődmények gyakoribb előfordulása miatt a műtétet olyan betegeknek szánják, akiknek dekompenzált az optimális kezelés és az endoszkópos / perkután epeelvezetés ellenére módokon. Akkor is hasznos, ha a kórházi erőforrások korlátozottak a képalkotó technikák és a speciális szolgáltatások tekintetében.

Előrejelzés

Az akut cholangitis enyhe formáiban szenvedő betegeknél a betegek 80-90% -a reagál a gyógyszeres kezelésre, és jó prognózissal rendelkeznek. Olyan emberek, akiknél több szervi elégtelenség korai jelei vannak, például a mentális állapot megváltozása, veseelégtelenség, hemodinamikai instabilitás, valamint azok, akik nem reagálnak a konzervatív kezelésre és az antibiotikum -kezelésre, sürgősen el kell végezni az epeutak elvezetését. Az epeutak korai elvezetése gyorsabb klinikai javulást és csökkent halálozást eredményez. Az epeutak vízelvezetése után a teljes halálozási arány kevesebb, mint 10%. A diagnózis azonban a súlyos esetek 25% -ában elmaradhat szepszisben szenvedő betegeknél.

Időben történő kezelés nélkül az ilyen betegek halálozási aránya 50%. A veseelégtelenségben, májtályogban vagy rosszindulatú daganatban szenvedő időseknél nagy a halálozási kockázat. Ezeknek az embereknek a halálának fő oka a többszörös szervi elégtelenség és a szeptikus sokk. Az akut cholangitis kezdeti stádiumát túlélő emberek halálának okai közé tartozik a többszörös szervi elégtelenség, tüdőgyulladás és szív elégtelenség.

Szövődmények

A szövődmények a következők:

• máj tályog;
• fűszeres epehólyag -gyulladás;
• portális véna trombózis;
• akut biliaris pancreatitis;
• májelégtelenség;
• akut veseelégtelenség;
• bakterémia/vérmérgezés;
• többszörös szervi elégtelenség.