Absance: apa itu, penyebab, tanda, pengobatan, prognosis

Apa itu absensi absensi?

absen (dari fr. ketidakhadiran, secara harfiah "ketidakhadiran") juga disebut kejang epilepsi ringan - Ini adalah serangan epilepsi singkat (kejang) yang ditandai dengan perilaku berhenti yang berkorelasi dengan pelepasan gelombang lonjakan 3 Hz umum pada elektroensefalogram (EEG). Kejang kecil terjadi dengan beberapa generalisasi genetik epilepsitermasuk epilepsi absen masa kanak-kanak (DAE), epilepsi absen remaja (JAE) dan epilepsi mioklonik remaja (JME). Kejang absen atipikal diamati pada hampir 60% pasien dengan Sindrom Lennox-Gastaut.

Secara historis, epilepsi absen dikenal sebagai piknolepsi. Istilah ini berasal dari kata Yunani piknosyang berarti "sangat sering" dan Iepsis "menyerang". Istilah "kejang ringan" pernah digunakan untuk menggambarkan ketidakhadiran di masa lalu, tetapi tidak lagi disebut demikian.

Klasifikasi Antiepilepsi Internasional 2017 mendefinisikan kejang absen sebagai "kejang umum non-kejang (non-motorik)". Namun, istilah ini tidak sepenuhnya akurat, karena, seperti yang dibahas di bawah, manifestasi motorik dari epilepsi absans sering diamati.

Penyebab dan faktor risiko

Sebuah komponen genetik ada di semua epilepsi umum dan, khususnya, dalam epilepsi tidak ada. Pada tahun 1951, ditemukan bahwa 66% kembar monozigot menunjukkan kesesuaian dengan pola EEG berupa impuls dan gelombang dengan frekuensi 3 Hz. Kemudian, 252 pasien dengan epilepsi absen dengan pola gelombang lonjakan 3 Hz dijelaskan. Telah dihipotesiskan bahwa pewarisan multifaktorial ada. Gen saluran kalsium voltage-gated tipe T, subunit reseptor GABRG2 dan GABRG3, dan gen CACNA1A dianggap terlibat dalam etiologi sindrom epilepsi ini. Namun, cara pewarisan dan sebagian besar gen yang terlibat dalam epilepsi absen masa kanak-kanak masih belum diketahui.

Pemicu yang menyebabkan kejang (untuk semua jenis epilepsi) meliputi:

• ketidakpatuhan dengan rejimen pengobatan;
• kurang tidur;
• konsumsi alkohol;
• penggunaan obat-obatan yang menurunkan ambang kejang, seperti isoniazid, antipsikotik;
• penolakan dari benzodiazepin, alkohol dan obat lain untuk sistem saraf pusat.

Epidemiologi

Tingkat ketidakhadiran berkisar dari 0,7 hingga 4,6 per 100.000 pada populasi umum dan 6 hingga 8 per 100.000 pada anak di bawah usia 15 tahun.

Epilepsi absen anak (DAE) adalah sindrom umum epilepsi masa kanak-kanak. Di antara semua kasus epilepsi pada anak sekolah, 10% sampai 17% berhubungan dengan DAE. Usia saat onset DAE biasanya 4 sampai 10 tahun, dengan puncak antara 5 dan 7 tahun. DAE lebih sering terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki.

Patofisiologi

Meskipun beberapa jalur yang terlibat dalam perkembangan absensi telah dijelaskan, mekanisme patofisiologinya masih harus dipahami sepenuhnya. Kontur kortiko-talamo-kortikal diperkirakan memainkan peran penting dalam patofisiologi kejang absen.

Beberapa neuron yang terlibat dalam sistem kortiko-talamo-kortikal meliputi:

• Neuron glutamatergik kortikal berasal dari lapisan kortikal VI dan berproyeksi ke dalam nukleus retikuler thalamus.
• Neuron relai talamus, yang memiliki proyeksi rangsang ke neuron piramidal kortikal.
• Neuron dari nukleus retikuler talamus yang mengandung proyeksi penghambatan GABAergik yang terhubung dengan neuron lain dari nukleus yang sama dan dengan neuron retikuler di talamus. Neuron ini tidak terhubung langsung ke korteks.

Neuron di nukleus retikuler talamus dapat mengaktifkan pola osilasi (misalnya, ledakan berirama, terlibat dalam pembentukan gelendong karotis) atau terus menerus dengan impuls tunggal (aktivasi tonik selama terjaga). Pergeseran antara dua pola eksitasi ini di nukleus retikuler talamus dimodulasi oleh duri yang ada di jaringan talamokortikal dan neuron di nukleus retikuler talamus. Mereka dimediasi melalui saluran kalsium transisi ambang batas rendah yang dikenal sebagai saluran tipe-T. Setelah depolarisasi, saluran tipe-T memungkinkan kalsium masuk untuk waktu yang singkat sebelum menjadi tidak aktif. Reaktivasi membutuhkan hiperpolarisasi yang relatif lama, difasilitasi oleh reseptor GABA-B. Akibatnya, ritme osilasi abnormal dapat terjadi karena kelainan saluran T atau karena peningkatan aktivitas GABA-B.

Sebagaimana dijelaskan oleh genetika epilepsi absen, gen yang mengkode saluran kalsium tipe-T dan reseptor GABA telah dikaitkan dengan etiopatogenesis epilepsi jenis ini. Obat-obatan yang menekan saluran kalsium tipe-T, seperti ethosuximide dan valproate, adalah obat anti-absen yang efektif. Sebaliknya, obat yang meningkatkan aktivitas GABA-B (seperti vigabatrin) meningkatkan frekuensi absen. Sebaliknya, agonis GABA-A (misalnya, benzodiazepin), yang secara khusus meningkatkan aktivitas GABAergik pada neuron di nukleus retikuler talamus, dapat menekan kejang absen.

Sejarah dan tanda-tanda fisik

Usia onset epilepsi masa kanak-kanak (DAE) biasanya 4 sampai 10 tahun, dengan puncak antara 5 dan 7 tahun. Onset absen sebelum usia 4 tahun harus meningkatkan kekhawatiran tentang defisiensi transporter glukosa tipe 1 (GLUT1).

Berkenaan dengan presentasi klinisnya, anggota keluarga dan guru biasanya menggambarkan periode singkat ketika pasien menjadi tidak sadar, tidak responsif, dan memiliki keterlambatan dalam perilaku. Mereka menggambarkan pasien selama periode ini seolah-olah dia memiliki "tatapan kosong". Episode sering terjadi, 10 sampai 30 kali di siang hari. Sebagian besar anak-anak benar-benar berhenti dari aktivitas mereka, tetapi beberapa mungkin melanjutkan dengan cara yang lebih lambat atau tidak biasa. Beberapa anak mengalami kepakan kelopak mata secara teratur pada frekuensi 3 Hz. Automatisme oral juga dapat terjadi, terutama dengan kejang yang berkepanjangan atau selama hiperventilasi. Anak-anak sering mengalami gerakan klonik atau tonik ringan dalam beberapa detik pertama serangan. Pucat sering dilaporkan. Inkontinensia urin jarang terjadi. Kejang biasanya berlangsung 4 sampai 30 detik. Hiperventilasi, gairah, kurang tidur, dan obat-obatan dapat mempengaruhi durasi kejang. Kejang ini tidak mendahului aura dan tidak memiliki keadaan postiktal.

Untuk epilepsi tidak adanya remaja (JAE), usia onset klasik 10 sampai 19 tahun, dengan puncaknya pada 15 tahun. Kejang kurang umum dibandingkan dengan DAE tetapi cenderung bertahan lebih lama.

Pada pemeriksaan fisik, hiperventilasi dapat menyebabkan absen. Untuk mengujinya, pemeriksa meminta anak untuk meniup terus menerus selama lebih dari 2 menit. Menggunakan kincir atau kertas dapat membantu karena mendorong anak untuk lebih bekerja sama selama pemeriksaan. Jika hiperventilasi berhasil, pasien akan mengalami kejang yang dapat dilihat secara klinis dan/atau pada EEG. Ada beberapa bukti bahwa ketidakhadiran lebih mudah diprovokasi ketika seseorang dalam posisi duduk.

Keadaan tidak adanya terdiri dari kejang non-kejang umum yang ditandai dengan gangguan kesadaran, dan secara berkala memiliki manifestasi lain, seperti otomatisme atau mioklonik halus, tonik, atonik atau fenomena vegetatif. Pasien biasanya memiliki diagnosis epilepsi umum sebelumnya. Status absen memanifestasikan dirinya sebagai kejang non-kejang yang berlangsung dari setengah jam sampai beberapa hari. Biasanya berakhir secara spontan dan tiba-tiba, tetapi ketika didiagnosis, harus diobati dengan antikonvulsan.

Diagnostik

EEG adalah alat diagnostik utama untuk menilai epilepsi absen. Dalam kasus absen di masa kanak-kanak, EEG mengungkapkan pelepasan gelombang lonjakan bilateral sinkron dan simetris 3 Hz, yang dimulai dan diakhiri dengan tiba-tiba. Pelepasan ini kadang-kadang dapat memiliki amplitudo frontal maksimum atau dimulai dengan semburan fokus satu sisi. Pada 50% serangan di DAE, pelepasan awal yang diamati memiliki morfologi seperti gelombang yang khas. Sisanya 50% mungkin menunjukkan spike tunggal, polyspike, atau spike-and-wave atipikal, tidak teratur, dan umum. Latar belakangnya biasa saja.

Kejang absen atipikal memiliki onset dan deviasi yang lebih berbahaya, paroxysms gelombang lonjakan yang lebih lambat (kurang dari 3 Hz), dan latar belakang interiktal yang abnormal.

Penelitian neuropsikologis telah menunjukkan bahwa pasien dengan DAE memiliki defisit kognitif, terutama yang berkaitan dengan perhatian, fungsi eksekutif, memori verbal dan visual-spasial. Kesulitan dengan bahasa dan membaca juga sering dilaporkan. Depresi, kecemasan dan gangguan pemusatan perhatian hiperaktif juga lebih sering terjadi pada pasien dengan DAE.

Karena DAE adalah epilepsi umum, studi pencitraan biasanya tidak dilakukan.

Dengan JAE pada EEG, paroxysms dari pelepasan gelombang spike atau gelombang polyspike umum dari 3-4 Hz diamati.

Dengan tidak adanya status, EEG menunjukkan pelepasan gelombang spike atau gelombang polispike umum yang terus menerus atau hampir terus menerus dengan frekuensi 2-4 Hz.

Perlakuan

Ethosuximide adalah pengobatan lini pertama untuk epilepsi absen. Sebuah uji coba terkontrol secara acak 2010 pada 446 anak-anak dengan DAE menunjukkan bahwa etosuksimida dan asam valproat lebih unggul daripada lamotrigin. Namun, dalam penelitian ini, tingkat bebas kejang rendah: 53% pasien memakai ethosuximide, 58% menerima asam valproat, dan 29% pasien memakai lamotrigin. Kelompok asam valproat memiliki skor perhatian yang jauh lebih rendah daripada kelompok etosuksimida dan lamotrigin. Untuk alasan ini, ethosuximide adalah pengobatan pilihan untuk epilepsi absensi. Studi ini menemukan bahwa hanya seperempat dari anak-anak dengan epilepsi absen mengalami kejang dari levetiracetam. Meskipun efektif, leveteriacetam dapat mengendalikan epilepsi absans pada dosis yang relatif rendah (biasanya kurang dari 40 mg/kg/hari).

Efek samping yang paling umum dari ethosuximide adalah sakit perut dan mual. Untuk alasan ini, ethosuximide harus diambil dengan makanan. Obat lain yang dapat digunakan untuk mengobati DAE termasuk valproat, lamotrigin, dan topiramate. Obat lini kedua yang dapat digunakan sebagai terapi tambahan antara lain asam valproat, zonisamida, dan levetiracetam.

Penting untuk dicatat bahwa beberapa penghambat saluran natrium, seperti fenitoin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin, dan vigabatrin, dapat memperburuk ketidakhadiran.

Wanita usia subur yang tidak menggunakan kontrasepsi tidak boleh diberikan asam valproat; agen yang disukai adalah ethosuximide.

Beberapa ahli menyarankan bahwa diet trigliserida rantai ketogenik atau menengah mungkin bermanfaat, tetapi tidak ada bukti kuat untuk mendukung penggunaannya.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding untuk kejang perhatian (menatap satu titik) meliputi: epilepsi tidak ada, kejang fokal dengan kesadaran yang berubah dan paroksismal nonepilepsi fenomena.

Epilepsi fokal dengan kesadaran yang berubah (sebelumnya disebut epilepsi parsial kompleks) juga dapat bermanifestasi sebagai penghentian perilaku dan otomatisme. Namun, kejang ini biasanya lebih jarang daripada kejang absen. Pasien mungkin mengalami kejang umum dengan epilepsi fokal. Semiologi otomatisme dapat bervariasi tergantung pada area korteks serebral tempat kejang terjadi.

Sebuah studi yang mengevaluasi kejang tatapan non-epilepsi menggunakan pemantauan video EEG menunjukkan bahwa: episode ini sering ditandai dengan penghentian semua aktivitas, ekspresi wajah tidak jelas, dan fiksasi penglihatan pada satu titik tanpa berkedip. Ketika durasi peristiwa diukur, episode pengamatan berlangsung dari 3 hingga 74 detik. Bagi kebanyakan anak, sulit untuk menentukan awal dan akhir acara. Kebanyakan orang tua tidak bisa mendapatkan perhatian anak kembali jika mereka melambaikan tangan di depannya. Tindakan lain yang lebih energik, seperti bertepuk tangan atau suara keras lainnya, telah berhasil menghentikan kejadian pada semua anak. Persentase yang signifikan dari anak-anak (41%) tidak aktif pada awal menatap, dan 18% anak-anak menonton TV ketika kejang dimulai.

Sebuah tinjauan retrospektif peta yang dilakukan di pusat epilepsi tersier menunjukkan bahwa di antara 276 pasien di departemen epilepsi, yang perlu melacak kejang penampilan mereka dalam peran utama, hanya 11% yang memiliki kejang. Akibatnya, sebagian besar serangan perhatian tidak bersifat epilepsi. Ketika pasien menangani kejang tatapan, praktisi harus berhati-hati dan tidak memberi tahu orang tua atau penyedia layanan kesehatan lainnya bahwa episode ini "tidak hadir" sampai penilaian selesai EEG. Studi tersebut mengembangkan alat untuk menentukan probabilitas pretest kejang pada anak-anak dengan kejang tatapan. Alat ini memperhitungkan variabel pasien seperti hasil EEG sebelumnya, sebelumnya penggunaan antikonvulsan atau perawatan kesehatan mental, dan durasinya kejang.

Ramalan cuaca

Epilepsi absen masa kanak-kanak yang khas terjadi selama masa kanak-kanak dan sembuh pada masa remaja. Tidak adanya kejang diamati pada 57-74% pasien. Pasien dengan kejang tonik-klonik umum biasanya tidak menanggapi monoterapi ethosuximide awal dan tidak mencapai remisi jangka panjang.

Risiko cedera yang tidak disengaja selama ketidakhadiran dibandingkan dengan kontrol sudah diketahui. Seperti disebutkan sebelumnya, pasien ini memiliki masalah dengan perhatian, fungsi eksekutif, memori verbal dan visual-spasial. Kesulitan dengan bahasa dan membaca juga sering dilaporkan. Depresi, kecemasan, dan ADHD juga lebih umum pada pasien dengan DAE.